导管性静脉栓塞的处理流程.

1、 肿瘤内科规章制度 2013年2月5日修订导管性静脉栓塞的处理流程操作要求及质量标准操作步骤1. 根据病人的主诉评估置管手臂红肿、疼痛情况，观察皮肤有无紫绀、皮温是否升高等情况。2. 物品准备齐全。一 评估病人，备物评估手臂肿胀情况备物：尺子、华法令、速碧林、尿激酶等1. 静脉血栓形成的诊断标准：患者主观感觉置管侧肢体、腋窝、肩臂部酸胀疼痛。上臂局部出现红、肿、热、痛等症状。臂周径大超过2cm。彩色多普勒超声检查证实有静脉血栓发生2.好固定护理人员每天监测臂围，并做好记录。二测量每天测量置管上臂围观察病人手臂疼痛、肿胀情况，皮肤有无发绀，皮温是否升高。上臂围如果与原始记录比较大于2cm，并且还

2、要与对侧比较。1. 按医嘱华法林2.5mg口服，qd；低分子量肝素概（速碧林）4100IU(0.4ml)皮下注射Bid*3d；尿激酶30万U静脉滴注，qd2. 定期检测止、凝血功能。3. 为保证疗效及避免出现并发症，病人应按时、按量、规律服药。三处理按医嘱让病人做胸片检查管头的位置是否正确血管彩超，检查静脉血栓的程度。按医嘱给予华法林、克赛、尿激酶等药物。定期检查CB6、D-二聚体。每周复查血管彩超，观察溶栓的情况。四宣教保持平和心态，情绪稳定病人患肢制动，并且抬高20º30º患肢禁按摩注意观察有无牙龈等粘膜出血出现疼痛加剧、粘膜出血等情况及时向护士反应。详细指导，让病人了

3、解自我护理的重要性并积极的配合。 导管相关性血流感染处理流程操作要求及质量标准操作步骤1. 准确测量臂围，了解症状起始时间。2. 观察穿刺点上方有无发红、肿胀、疼痛或局部硬结。3. 可借助彩超判断机械或栓塞性静脉炎。一、 评估病人，备物1） 评估患者全身及穿刺点周围情况。2） 准备抽血用物、消毒用物。二、处理按照评估结果遵医嘱：拔除导管或保留导管 1. 如果拔除导管：1） 消毒穿刺点及周围皮肤。2） 按照无菌操作要求拔除导管。3） 截取导管尖端或远端送检，做定量或半定量培养。2. 保留导管1） 洗手，带口罩2） 查对3） 将用物放置在患者床旁并做好解释工作。4） 取下肝素帽或者无菌接头，用酒精

4、或者洗必泰消毒路厄氏接头。5） 从导管内抽取20ml的血，按无菌要求注入培养瓶，轻轻摇匀。6） 从外周血液采血20ml，按无菌要求注入培养瓶内，轻轻摇匀。7） 送检。8） 用20ml生理盐水脉冲式冲管。9） 正压封管。1. 注意手卫生、无菌操作自我防护。2. 半定量培养：检测导管外表面细菌，方法：截取导管尖端或远端，在琼脂平板滚动过夜培养，数菌落：结果判断15CFU。3. 定量培养：检测导管外表面腔内细菌方法：近端或远端导管段浸肉汤培基中震荡冲洗或超声作用，过夜培养数菌落：结果判断1000CFU。4. 成对血培养。1) 从中心静脉导管内采血。2) 从周围静脉取血。5. 采血数量：1套血培养共采

5、血20ml,需氧、厌氧各10ml。6. 采血时间：在寒战、发烧时采血效果最佳，建议每位做血培养的患者最好能在不同的部位采血23套。血标本的运送：必须马上送检：不得在室温中超过数小时；不得放入冰箱或者冷冻。1. 垃圾分类，物品摆放整齐。2. 完整记录处理情况。三、整理用物，记录。一、 评估病人，备物。1） 评估导管情况，确认为血凝性堵塞。2） 备物：20ml空注射器，装有尿激酶的1ml注射器，三通管。二、实施1）将20ml生理盐水加入一瓶10万U尿激酶中，使之溶解成为5000Uml2）三通管分别接导管，20ml注射器，装有尿激酶的1ml注射器。3）开通注射器与导管连接（尿激酶注射器端关闭）通路。

6、回抽后立即关闭该通路，使导管内形成负压。4）开通三通使尿激酶注射器与导管相通，尿激酶进入导管，保留30min后用20ml空注射器回抽，通畅后再用20ml生理盐水脉冲冲管。5）如果回抽不畅，再重复以上步骤数次直至再通 导管堵塞的处理流程（三通再通法） 操作步骤操作要求及质量标准1. 准确评估导管是否通畅情况，是完全还是不完全堵塞，是非血凝性还是血凝型堵塞。2. 物品准备齐全。1. 无菌操作2. 导管堵塞时严禁高压冲洗管道，避免导管破裂。3. 注射器和三通管要紧密连接。4. 先用空注射器回抽，再利用负压使尿激酶进入导管内。5. 不能将血栓往导管内推注，以免引起血管栓塞6. 通管过程中妥善固定导管。

7、三、观察与记录1）观察复通后导管的使用情况。2）如果不能溶栓再通多为非凝血型堵塞，可考虑拔管3）做好记录与交班。1.详细记录导管的复通情况。四、宣教1）交待患者置管侧的肢体不要超过5kg的重物。2）尽量避免胸腔压力增高，如咳嗽，屏气等。3）若外露导管有回血情况，要及时告诉医务人员。1. 语言通俗易懂。2. 详细指导，让病人了解自我观察护理的重要性，并积极配合。 接触性皮炎的处理流程操作要求及质量标准操作步骤1. 接触性皮炎的分类：（轻度仅有轻微的皮肤瘙痒及红斑（面积约为5cm×5cm以内）；中度为皮肤瘙痒感明显，透明敷料下传穿刺点周围皮肤出现散在红斑、丘疹、潮湿（面积约为5cm

8、15;5cm以上），；部分散在粟粒状皮疹；重度为瘙痒难忍，还出现水泡、糜烂、渗出（面积在10cm×10cm以上），抓痒后可使发红的面积增大，夜间不能入睡或睡眠差，影响其生活质量。2. 询问患者过往PICC管的维护情况，了解发生原因（患者自身原因、季节、消毒剂、敷料。一 评估病人1） 评估患者PICC管口周围皮肤情况。2） 确定接触性皮炎的分类。3） 了解接触性皮炎发生的分类。二、备物PICC换药包、手套、碘伏或者洗必泰消毒液、中方纱或痊愈妥敷料、生理盐水、注射器、无菌剪刀、低敏无菌胶布、3M低敏纸胶布等。1. 备物齐全。2. 中度或者重度接触性皮炎避免使用含酒精的皮肤消毒剂。3. 皮

9、肤出现糜烂可有生理盐水清洗。 三、轻度接触性皮炎1）洗手，戴口罩。2）查对3)铺无菌盘，内放痊愈妥或中方纱、剪刀、低敏无菌胶布。4）将用物放置患者床旁并做好解释。5）戴手套小心移除敷料。6） 快速手消毒。 7）铺无菌治疗巾，换新手套。8）碘伏或洗必泰消毒3次穿刺点为中心的皮肤，导管至接口处消毒三次，待干。9）“L”摆放外露导管，痊愈妥敷料覆盖或中方纱缠绕固定。1.移除旧敷料时应采用0 º或180 º手法2.尽可能扩大消毒范围。3.充分待干，避免消毒液带入血管内。4.痊愈妥敷料5 7天更换。5.如果使用纱布固定，应至少48h更换，防止脱管。四、中度接触性皮炎1）洗手，戴口罩。

10、2）查对3)铺无菌盘，内放痊愈妥或中方纱、剪刀、低敏无菌胶布。4）将用物放置者床旁并做好解释。5）戴手套小心移除敷料。6） 快速手消毒。 7）铺无菌治疗巾，换新手套。8）碘伏消毒三次穿刺点为中心的皮肤，导管至接口处消毒三次，待干。9）局部皮炎范围内的皮肤涂抹派瑞松或艾洛松软膏（避开穿刺点）。10）“L”摆放外露置管，导管上下方放置中方纱，用低敏无菌胶布做内固定，中方纱外层缠绕做外固定。1.移除旧敷料时应采用0 º或180 º手法2.动作轻柔，避免人为的皮肤物理损伤。3尽可能扩大消毒范围，避免使用含酒精的消毒液。4.充分待干，避免将消毒液带入血管内。5.无菌操作。6.使用外用

11、药膏时先用无菌棉签擦去前段部分，并在使用有效期内。7.纱布固定牢固，每天更换，防止脱管。8.向患者解释皮炎发生的原因及处理的必要性，交待每天换药的重要性，做好患者的心理辅导。五重度接触性皮炎. 1）洗手，戴口罩。2）查对3)铺无菌盘，内放痊愈妥或中方纱、剪刀、低敏无菌胶布。4）将用物放置者床旁并做好解释。5）戴手套小心移除敷料。6） 快速手消毒。 7）铺无菌治疗巾，换新手套。8）对大片水泡状皮疹，并伴有皮肤破溃、刺痒、疼痛的，先给予无菌生理盐水棉球清洗局部皮肤。9）可有注射器把水泡内液体抽掉。10）穿刺点则使用碘伏消毒三次穿刺点为中心的皮肤，导管至接口处消毒三次，待干。11）局部皮炎范围内的皮

12、肤涂抹派瑞松或艾洛松软膏（避开穿刺点）。12. “L”摆放外露置管，导管上下方放置中方纱，用低敏无菌胶布做内固定，中方纱外层缠绕做外固定。必要时用绷带包绕保护1.移除旧敷料时应采用0 º或180 º手法2.移除旧敷料时动作轻柔，避免人为物理损伤皮肤，遇水泡尤其注意撕除力度。3.避免使用含酒精的消毒液。4.充分待干，避免将消毒液带入血管内。5.生理盐水清洗破溃处皮肤时动作轻柔。6.无菌操作。7. .使用外用药膏时先用无菌棉签擦去前段部分，并在使用有效期内。8.纱布固定牢固，每天更换，防止脱管。9.向患者解释发生的原因及处理的必要性，交待每天换药的重要性，做好患者心理辅导。1.

13、 垃圾分类，物品摆放整齐。2. 完整记录接触性皮炎的转归情况。六、整理用物，记录局部感染处理流程操作要求及质量标准操作步骤一、 评估病人（1）穿刺点情况（2）备物换药用物、庆大霉素、地塞米松等1、 准确评估穿刺点是否有红肿、疼痛、渗液，脓性分泌物等情况2、 物品准备齐全二、处理1）洗手，戴口罩2）查对3）铺无菌盘，用5ml注射器吸取庆大霉素8万U加地塞米松5mg4）将用物放置在患者床旁并做好解释工作5）戴手套撕除旧敷料6）换新手套7）酒精消毒三次穿刺点外1cm周围皮肤，碘敷消毒3次穿刺点为中心的皮肤，待干8）拔出导管0.10.2cm9）取下针头10）用配置好的庆大霉素加地塞米松冲洗针口11）待

14、干12）“S” “L”摆放外露导管，无菌透明敷料覆盖，胶布固定1、 注意无菌操作与自我防护2、自下而上去除敷料，固定好导管避免将导管拉出体外3、 穿刺点尽量避免酒精消毒以免引起化学性静脉炎4、 消毒导管时要固定好导管，以免脱管5、 将体外导管放置呈“S”或 “L”状弯曲，以减轻导管的牵拉张力6、 充分待干后再贴膜四、宣教1） 如穿刺点继续有红肿、疼痛、渗血、渗液、手臂肿胀、寒战、发热等情况，要及时告诉医务人员2）按规定时间换药1、 语言通俗易懂2、详细指导，让病人了解换药的重要性并积极配合3、48h换药一次1、 垃圾分类，物品摆放整齐2、 完整记录处理情况五、整理用物、记录机械性静脉炎的处理流

15、程操作要求及质量标准操作步骤1、 准确测量臂围，询问症状出现起始时间2、 观察穿刺点上方有无发红、肿胀、疼痛或局部硬结3、 可借助彩超判断机械或血栓性静脉炎二、 评估病人（1）穿刺侧肢体情况（2）根据病人穿刺侧肢体、体征及辅助检查判断是否为机械性静脉炎二、采用INS静脉炎分级标准检测病人情况0级 无临床症状1级 红斑伴或不伴有疼痛，皮肤未形成红线，皮肤下未能触及条索状物2级 红斑伴或不伴有疼痛，水肿可有可无，皮肤形成红线，皮肤下未能触及条索状物3级 红斑伴或不伴有疼痛，水肿可有可无，皮肤形成红线，皮肤下触及条索状物1、 建议使用INS的静脉炎评估标准2、 根据不同的分级采取不同的措施三、 指导静脉炎相关的活动1) 抬高患肢2) 减少活动、避免肘关节活动3) 适当增加手指的精细、灵巧活动1、 抬高患肢，促进静脉回流，缓解症状2、 减少肢体肘关节活动，避免导管进进出出对血管的摩擦3、 鼓励病人松拳握拳活动可帮助建立侧肢循环，避免出现上肢肿胀1、 注意水的温度，避免烫伤病人2、湿热敷的位置在贴膜的上方，注意不要弄湿贴膜 3、注意治疗仪使用的