胆囊炎胆结石护理PPT课件

1、胆道系统的解剖 胆道系统分为肝内和肝外两大系统，包括肝内、肝外胆管、胆囊和胆总管末段以及Oddis括约肌，起于肝内毛细胆管，开口于十二指肠乳头。 1、肝内胆管 起自肝内毛细胆管，逐级汇合成小叶间胆管、肝叶胆管、肝段和肝内左右肝管。第1页/共46页胆道系统的解剖 2、肝外胆管 由肝外左、右肝管及肝总管、胆囊、胆总管等组成。 a、胆囊：位于右上腹部，肝右叶脏面胆囊窝内。呈梨形，囊性器官。由胆囊底、体、颈三部分组成，长约8-12cm，宽3-5cm，前后径3cm，容量30-60ml，胆囊将肝胆汁浓缩5-10倍。第2页/共46页胆道系统的解剖 b、胆囊管是胆囊颈部的延续部分，长约3cm，粗约0.3cm。

2、向左与肝总管汇合成胆总管。 C、胆管：肝细胞分泌的胆汁经毛细胆管，小叶间胆管汇入左、右肝管，左、右肝管在肝门处汇合为肝总管，长约3cm，与胆囊管汇合成胆总管。 d、胆总管全长约7-9cm，内径0.6-0.8cm，胆总管根据毗邻脏器关系分为四部分：第3页/共46页胆道系统的解剖第4页/共46页胆道系统的解剖第5页/共46页胆道系统的解剖 十二指肠上段：自胆总管上端至十二指肠上缘，长约3cm。在肝十二指肠韧带右缘向下走行，位于门静脉右前方，肝固有动脉右侧。 十二指肠后段：位于十二指肠的背后，下腔静脉的右方，门静脉右侧下行，长约1-2cm。 十二指肠下段：又称胆总管胰腺段，走行于胰腺实质内，长约3c

3、m。第6页/共46页胆道系统的解剖十二指肠内段：胆总管穿入十二指肠降部内后侧壁行走，开口于十二指肠内，长约1.5-2.0cm，开口之前形成局部扩大，称为乏特氏壶腹，而出口处则有一个括约肌围绕，称奥狄括约肌，这是调节胆胰管开放及其内压的总括约肌。(后三段上腹部B超很难探查到）第7页/共46页胆囊结石的分类 依据结石发生的部位不同，分为胆囊结石、肝内胆管结石、胆总管结石。 依据化学成分不同，结石分为胆固醇结石、胆色素结石、混合型结石，为二者的混合物，胆固醇结石80%发生在胆囊内，混合型结石60%发生在胆囊内，40%发生在胆管内。第8页/共46页胆囊结石的分类 胆囊结石的发病率与种族、生活习惯、饮食

4、方式有关。在我国，西北地区胆囊结石约占80%，并以胆固醇结石为主，而沿海地区原发性胆总管结石约占90%以上。绝大多数为胆色素结石。根据中华医学会胆道外科组1983-1985年间的统计，胆囊结石的相对发病率52.8%，胆囊与胆管结石的发病率10%-90%。肝外胆管结石为20.1%，肝内胆管结石为16.2%第9页/共46页胆囊结石的临床症状 胆囊结石的临床症状取决于它的大小、位置、有无阻塞与感染等条件。较大的结石仅偶感右上腹胀闷。而较小的结石因易滑动而阻塞胆囊管，引起急性胆囊炎，出现剧烈的绞痛，有时甚至可由于胆囊壁血供障碍而引起急性坏疽和穿孔。 胆囊结石在发病初期，很少有体温升高，因胆囊结石阻塞引

5、起的急性胆囊炎，可有体温升高，Murphy征阳性：若胆囊发生穿孔，即可有全腹肌紧张、压痛和反跳痛。一旦结石进入胆总管，以阻塞性黄疸为主。第10页/共46页胆总管结石的临床表现 胆总管结石的临床表现及病情的轻、重取决于结石阻塞程度和有无感染。发作时呈阵发性上腹部绞痛，寒战、发热和黄疸三者并存（夏柯三联症），并发急性梗阻性化脓性胆管炎时，病情发展迅速，在发病2-3天内病人即出现神志模糊、烦燥，昏迷以及皮肤湿冷、血压下降等感染性休克表现，如不及时作胆总管切开引流术，常在1-2日内甚至数小时内因循环衰竭而死亡。第11页/共46页结石在胆道的分布第12页/共46页辅助检查 B超：以图像清晰，分辨率高、安

6、全、快速简便、经济，成为诊断胆道疾病的首选方法。它对胆囊结石诊断准确率达96%-100%。 CT：虽然CT对胆囊结石的诊断不如B超，仅80%，但对胆管结石的诊断比B超更准确。 核磁共振胆管成像MRCP或螺旋CT胆管成像：主要适用于B超检查诊断不清又怀疑肿瘤的病人。我们医院常规使用。 ERCP第13页/共46页辅助检查 经皮穿刺胆道造影（PTC） 超声内镜（EUS） 放射性核素扫描：99mTc适用于黄疸的鉴别诊断。 常规化验：生化、肝功能。第14页/共46页一、非手术治疗 1、溶石疗法（口服胆酸等药物溶石） 2、接触溶石（经PTC注入辛酸甘油单酯等药物溶石） 3、体外冲击波震波碎石（ESWL）

7、4、体内接触碎石（经胆道镜置入液电碎石机、激光等能源接触碎石） 5、经内镜微创手术取石碎石（ERCP+EST 6、中药溶石碎石排石第15页/共46页手术治疗 1、传统开腹手术切除胆囊取石 2、腹腔镜微小切口切除胆囊（四孔、一孔） 3、腹腔镜下保胆取石术 4、开腹探查胆管取石 5、腹腔镜联合胆道镜探查胆管取石 a、腹腔镜下胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术。 b、腹腔镜下胆囊切除+胆总管切开取石I期缝合术。 6、LC联合EST ：胆囊结石并发胆总管结石，不用放置T管，手术创伤小，痛苦少、恢复快等优点。第16页/共46页二、手术治疗第17页/共46页胆总管结石手术第18页/共46页腹腔镜胆道探查

8、第19页/共46页术前护理 1检查重要器官的功能以排除严重的心肺功能不全。 2建立静脉通路，恢复体液平衡。 3合理用药，做好疗效和副作用的观察。 （1）解痉镇痛剂：胆道疾病主要通过解痉达到止痛的目的，必要时可用镇痛剂，但禁用吗啡，吗啡可使oddis括约肌痉挛，加重病情。第20页/共46页术前护理 （2）抗生素的使用。 （3）维生素K的使用，梗阻性黄疸病人，因胆汁不能顺利排入肠道影响了脂溶性维生素K的吸收，凝血酶原合成减少，从而影响病人的凝血功能。 3密切观察病情变化。 （1）生命体征的观察：T、P、R、BP。 （2）腹部症状、体征的观察：观察腹痛、腹部压痛，反跳痛、肌紧张的程度、范围，黄疸的变

9、化。第21页/共46页术前护理 （3）及时了解化验和辅助检查结果。 4、特殊检查的护理。 （1）B超检查：检查前禁食8小时以上。 （2）CT检查：检查前须做碘过敏试验，禁食12小时。 5皮肤护理：梗阻性黄疸时由于胆盐沉积刺激皮肤神经末梢，可引起全身皮肤瘙痒。 应劝阻病人避免搔抓皮肤，保持皮肤清洁。第22页/共46页术前护理 6、腹腔镜手术病人，简单介绍腹腔镜手术知识，减除病人的顾虑，并针对不同个体的心理反应，做好心理安慰。 7、做好术前常规准备：按正确的备皮范围准备手术区域的皮肤，腹腔镜病人特别注意脐部的清洁。做好术前用药皮试；必要时备血；禁食禁水；按医嘱使用麻醉前用药。第23页/共46页术后

10、护理 按外科术后常规护理 观察生命体征的变化。 观察切口疼痛、敷料，腹痛、腹胀、恶心呕吐等。 病人生命体征平稳，6小时后取半卧位。 保持各种管道通畅，妥善固定，做好标识。观察腹腔引流，胆汁的性质、量。警惕胆道岀血、肝功能障碍、膈下感染等并发症的发生。发现异常及时通知医生。第24页/共46页术后护理 术后23d肠蠕动恢复、肛门排气后遵医嘱进食低脂流质饮食、以后逐步向低脂半流质、普食过渡； 术后康复过程中，护士应尽可能调动病人的主观能动性，使其产生自理的需要，并逐步培养病人自理能力。第25页/共46页T管的护理 1、放置“T”管的目的： 引流胆汁，降低胆道压力，防止胆汁渗漏、感染；防止发生胆道狭窄

11、；术后可经“T”管行胆道造影，了解胆道是否有残余结石等情况；术后可通过局部窦道处理残余结石。 2、置管期间的护理 无菌：定时按无菌操作原则更换引流袋，平时注意引流袋的位置勿高于引流口，第26页/共46页T管的护理 以防胆汁逆流增加感染机会，保证无菌是“T”管引流护理中的重要内容。 密闭和妥善固定：引流的整个装置须衔接紧密，避免渗漏，“T”管出腹壁处用缝线固定在皮肤上，另外，在腹带和床单上再加固定，对病人进行各项操作时勿拉紧引流管，固定时为病人活动、翻身留有余地，以免将引流管拉脱，若术后早期引流管不慎滑出，会导致胆汁性腹膜炎，后果非常严重。第27页/共46页T管的护理 通畅：保持通畅是有效引流的

12、前提。护理工作中须随时调整引流管道的位置，以免发生折叠、扭曲等现象，若管道内部堵塞，应及时与医生联系，进行相应处理。观察、记录胆汁的色、质、量：正常胆汁色泽为深绿色或棕色，稠厚、色清、无渣。术后胆汁引流的量24小时一般500-800ml，有多有少，这与胆总管下端炎性水肿消退，胆汁能排入十二指肠有关，若胆汁突然减少，应寻找原因，是否为管道的扭曲、受压或管腔的堵塞。第28页/共46页 并做相应的处理；胆汁色淡、稀薄要考虑肝功能不全，胆汁混浊提示感染可能，须注意胆汁中的泥沙样结石和胆道岀血问题。保护引流口周围皮肤：腹壁引流管口分泌物及时擦净，以剪开一缺口的纱布围绕引流管，若有胆汁渗漏应及时更换敷料，

13、减少胆盐对皮肤的刺激。第29页/共46页 拔管后的护理 拔管指征： T管留置达2周左右，可使T管周围形成一坚实的纤维窦道，拔除T管后胆汁不会渗入腹腔引起胆汁性腹膜炎； 引流量逐渐减少、色清、体温下降、黄疸消退、全身情况改善、食欲增加、大便色泽加深；第30页/共46页T管的护理 胆汁培养阴性； 术后第10天左右，夹管12d病人无腹痛、发热、黄疸； 术后13天左右行T管造影，显示：肝管、胆总管、十二指肠通畅，无残余结石。拔除T管。 （2）拔管后观察：了解病人食欲、大便色泽、有无腹痛、发热、黄疸等情况。第31页/共46页T管的护理 我科术后14天，常规带T管出院，根据病人个体差异，出院后1月左右后来

14、院拔管，可明显减少胆漏的发生。第32页/共46页术前饮食指导 1、多摄取高纤维的食物，如蔬菜、水果、谷物等。 2、限制胆固醇的摄取量。绝对不吃内脏、蛋黄等富含胆固醇高的食物。 3、多补充维生素k，如：菠菜、花菜等都有丰富含量。 4、禁食易产生气体的食物，如：马铃薯、豆类、洋葱、萝卜、汽水饮料，以及酸性的果汁、咖啡、可可等。 5.、饮用脱脂奶。 第33页/共46页术前饮食指导6、多吃富含维生素A的黄绿色蔬菜。7、烹调食物少用煎、炸，多采用煮、炖、清蒸的方式。 8、禁食脂肪含量多的高汤。 9、口味尽量清淡，调味料应有所节制。10 、避免食用加工食品和高糖分的食物。第34页/共46页术后饮食指导 术

15、后低脂饮食2-3月，忌油腻、煎炸食物。如：猪油、肥肉、坚果类，植物油不必过分限制。忌食高胆固醇食物，如：动物内脏、家禽皮、蛋黄、鱼籽、虾籽等。 戒烟、戒酒。不饮浓茶、咖啡。避免辛辣、刺激性食物，如：辣椒、芥末。 术后一月，尽可能少吃易产气的碳酸食物。如：牛奶、可乐等饮品。可喝酸奶。出现腹泻的患者，应限制吃粗纤维食物。如：韭菜、芹菜等。第35页/共46页带T管出院的健康指导 1、妥善固定T管 注意引流口有无渗血渗液，保持引流管口敷料清洁干燥，若有胆汁渗出，立即换药，必要时涂氧化锌软膏保护引流管口周围皮肤以防皮炎发生，沐浴时可采用淋浴，用塑料薄膜覆盖引流管处，以防敷料渗湿增加感染的机会，若敷料渗湿

16、，应立即更换。第36页/共46页带T管出院的健康指导 2、运动与休息 避免剧烈运动，防止T管脱出，在保护好T管的情况下，可以进行散步、太极拳、气功等活动。要避免终日静坐少动，运动能降低胆固醇及疏通胆道。要劳逸结合，避免过度疲劳，要有充足的睡眠。季节变动要注意不要着凉。一般情况下，T管夹管出院4周后来院拔除T管，如出现下列情况时应及时就医：T管脱出、腹痛、发热、寒战、黄疸等。第37页/共46页带T管出院的健康指导 3、建立联系方法 病人出院后，我们一般会进行电话回访，病人及家属也可以可直接来电问询，如发现不适，可直接来院检查。到复诊时间应按时去复诊，同时出院时可给予书面的健康宣教。第38页/共46页经口逆行胰胆管内窥镜手术 经口逆行胰胆管内窥镜手术系统包括ERCP、Oddis括约肌切开术、胆总管套石取石术、胆总管支架植入术和鼻胆管引流术五大技术。第39页/共46页ERCP ERCP（经内镜逆行胰胆管造影）是在电子十二指肠镜下由口腔经十二指肠乳头插管注入照影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目前国际公认的胰胆管疾病诊断金标准，是确诊胆总管结石的最佳方法第40页/共46页第41页/共46页ERCP第42页/共46页ES