肾结石PPT学习课件PPT课件

1、定 义 肾结石 尿液中排出的难溶性物质，各种原因造 成沉淀、潴留于肾内、持续生长形成 肾石也是许多疾病并发症 甲旁亢60%，痛风25%、恶性肿瘤 发病率 差异大 南方北方 增高趋势 东莞1.1% 发达国家1-5% 第1页/共32页病 因 学 比较复杂一、内在因素1性别 男:女=2-3:12年龄 30 60 岁3遗传因素 只有几种与基因有关疾病有关，如胱氨酸尿、高草酸尿、痛风、肾小管性酸中毒 第2页/共32页病 因 学二、外在因素1气候 炎热尿少，阳光VitA+D2职业 高温、饮水少3食物 植物蛋白膀胱石 动物蛋白尿酸石 碳水化合物过多：小肠吸收Ca、草酸盐、 肾小管吸收CaCa结石。4水质 硬

2、水Ca+；软水碱第3页/共32页病 因 学三、局部因素1尿路梗阻 尿中晶体沉淀、结石形成；易合并感染； 细菌、脓块形成核心。2感染 细菌、脓块、坏死组织形成结石核心 细菌将尿素分解为氨与二氧化碳，使尿变成碱性 形成感染石 炎症破坏晶体与胶体平衡 尿素，保护性胶体作用3异物 尿路内异物可成为核心、导尿管、丝线等第4页/共32页病 因 学四、代谢紊乱1肾小管病变 （1）远端肾小管性酸中毒（RTA),表1：酸排出，高氯性酸中毒，尿钙和尿磷升高，碱性尿（尿PH5.5），尿铵和尿可滴定酸减少。结石多为草酸钙结石或羟磷灰石 （2）胱氨酸结石 占1%左右,胱氨酸尿与遗传性胱氨酸尿病有关（常染色体隐性遗传），

3、肾小管排出过多胱氨酸，0.51.0克/天，当尿酸性，浓缩、不易溶胱氨酸形成结石。部分儿童期出现症状，多数在2030岁起病，结石多见于上尿路,术后易复发。尿沉渣胱氨酸结晶，结石六角形扁平，硝酸盐氰化物试验阳性第5页/共32页病 因 学表1 RTA I型症状及其机理 钠氢交换 NaK交换 尿碳酸氢钠 尿排H 尿钾 碱性尿 ECF 血碳酸氢根 酸中毒 低血钾 醛固酮 骨盐溶解 回吸收梮橼酸 回吸收氯 高尿钙 尿枸橼酸 肾钙化 尿浓缩障碍 血氯 低血钙 多尿，尿崩 PTH 骨病 第6页/共32页病 因 学四、代谢紊乱2酶紊乱（1）原发性高草酸尿 罕见，常隐遗传，体内产生过多草酸尿排出 一型（乙醇酸尿）

4、：缺乏聚醛酶。尿：乙醇酸、草酸、多见 二型（甘油酸尿）：缺乏甘油酸脱氢酶。尿：L-甘油酸、草酸 病理：多发性肾钙化、肾外草酸钙沉积：表现进行性肾衰 治疗：大量VitB6，降低草酸 肠道疾病 为获得性 各种原因造成小肠吸收不良，结肠粘膜对草酸盐通透性增加，常形成结石伴小管间质性炎症 （2）黄嘌呤尿：遗传有关嘌呤代谢紊乱疾病，由于缺少黄嘌呤氧化酶，黄嘌呤不能转化为尿酸，发生黄嘌呤尿 临床表现：血黄嘌呤升高，尿黄嘌呤过多，血、尿尿酸下降第7页/共32页病 因 学四、代谢紊乱3高血钙1）原发性甲旁亢 见于甲状腺腺瘤，癌、增生。占结石15%，双侧，易复发。PTH：1.25(OH)2vitD3肠吸收Ca血

5、钙、尿钙。可作用于骨骼系统，增加骨细胞溶解，血钙。减低肾对磷酸盐再吸收,血磷降低。症状：高血钙， 低血磷伴PTH升高 治疗：手术切除2）特发性高尿钙症 常显遗传 临床表现为家族性高尿钙伴肾结石（30-40%），部分骨矿化密度降低3）肠道吸收性高尿钙症 血钙升高后反馈抑制PTH分泌，肾小管对钙的重吸收减少，尿钙增加而血钙正常，常见VitD中毒，结节病4）恶性肿瘤 骨转移，分泌类甲状旁腺素样物质。肿瘤治疗5）皮质醇增多 内源/外源，骨骼脱钙，出现高血钙和高尿钙。治疗：肾上腺肿瘤切除6）甲亢 少数病人骨骼脱钙第8页/共32页病 因 学四、代谢紊乱4尿酸结石 510%，能穿透X线，多有尿酸结晶，圆形、

6、长梭形、立方形、光滑或粘糙，黄或黄竭色、坚实多发石、有排石史1）特发性尿酸石 散发及家族性二种，前者常于中年发生结晶尿或结石，后者为常显，发病早，可引起泌尿系梗阻及肾功能不全2）痛风 发生率22%，原发性痛风多见于中年男性，与尿酸增多的程度直接相关。20-30%痛风低嘌呤饮食尿酸排泌仍多，内源性嘌呤产生过多。某些儿童由于嘌呤代谢途径中某些酶缺陷所致3）恶性肿瘤 成人慢粒白血病和骨髓增生疾病、儿童急粒4）抗癌药物应用第9页/共32页病 因 学四、代谢紊乱5胃肠疾病有关结石1）草酸钙结石 小肠切除手术出现胆酸代谢紊乱，高草酸尿，草酸钙结石。2）尿酸结石 大量肠液，NaHCO3丢失，尿浓缩及酸性尿。

7、6原发性钙结石 7080%结石。草酸钙最多，其次为磷酸钙。青壮年多见，易复发。复发率 5年为40-50%，10年50-60%，20-30年75%第10页/共32页病 因 学 四、代谢紊乱7 低枸橼酸尿 低枸橼酸尿是指男性250mg/d, 女性300mg/d女多于男，常与尿钙增多存在，发生结石 特发性 尿酸 小肠吸收不良 低血钾 代酸第11页/共32页发病机理1斑块学说：乳头粘膜溃烂钙斑块，结石核心。局部损伤学2尿晶体过饱和学说：尿石成份、尿；人造石生长箱。 晶体过多；尿液浓缩，导致饱和 活度积S，饱和状态下溶质的离子积，MX为溶质 SM+X-超饱和状态，晶核继续生长。 解释磷酸钙、草酸钙、尿酸

8、、胱氨酸结石（过饱和状态） 考虑 尿PH、电荷、抑制剂影响。磷酸铵镁未饱和、PH重要因素 第12页/共32页发病机理 基质 2.5%重3基质学说：结石 结晶 成份：高分子量复合粘蛋白、电镜细纤维平行同心圆+放射状条纹 来源：肾小管上皮细胞、血浆粘蛋白、IC、细菌 作用：形成晶体核、吸附尿中晶体，利于晶体核生长第13页/共32页发病机理4抑制物学说 尿液中有抑制钙晶体沉淀，增加尿中难溶性物质溶解物质 焦磷酸盐：碳酸钙、草酸钙沉着 镁离子：草酸钙溶解 枸橼酸：+Ca结合，钙外沉着 肾钙素（NC）：尿液糖蛋白、分子量1.4104道尔顿、抑制草 酸钙成核生长5共生： 两种、两种以上结石。某种晶体可在另

9、一种晶体核上共同生长，二种结晶体网面大小相似，原子排列类似 尿酸+草酸钙（浓缩尿，易饱和）、草酸钙+磷酸钙（感染）第14页/共32页病 理1梗阻：积水、扩张；2. 局部损伤：上皮C脱落、溃疡、炎症、增生、癌变3感染：结石生长、肾损害、肾盂肾炎、积脓、癌变、肾周脓肿、4肾组织脂肪代替：肾组织破坏5肾钙质沉着症：血钙高，髓质、皮质沉着，肾慢性间质炎、肾纤维化。第15页/共32页临床表现 症状复杂、多样。发生2050岁最多，男女1无症状：2疼痛：占50% 钝痛；绞痛：刀割样、伴虚脱、胃肠道症状3血尿：肉眼或镜下。4尿感：第16页/共32页临床表现 双侧结石5急性肾功能衰竭： 一侧（独肾、另侧肾无功能

10、） 梗阻少尿 疼痛、尿毒症、水、电解质紊乱。6慢性肾功能衰竭：独肾、双肾结石、阻塞、感染。 表现为尿感、胃肠道症状、贫血、少尿、多尿 体征：急性绞痛-面容、叩痛、触痛 慢性梗阻-包块 甲旁亢-颈部肿物、骨质稀疏、多发性骨折 痛风-关节炎、痛风石、肾功能不全第17页/共32页临床表现实验室检查1X线检查： 平片，95%显影 密度高 磷酸钙20 草酸钙10.8；密度中等 磷酸铵镁4.1 胱氨酸3.7；密度低 尿酸1.4；黄嘌呤1.4 ivp：了解肾结构、功能；局部病因，如肾盂输尿管狭窄，多囊肾、马蹄肾、肾积水。 逆行肾盂造影：上述诊断未明，如X线阴性、肾功能差结石梗阻2B超：第18页/共32页诊断

11、、鉴别诊断 诊断 病史：职业、环境、饮食、内分泌、泌尿感染 疾病、结石、绞痛、 症状、体征：肾绞痛，血尿，尿中排石为结石典形表现实验室检查：高危者：儿童，阳性家族，慢性肠道病，痛风，骨质疏松 鉴诊： 急性兰尾炎 胆道疾病、妇科疾病第19页/共32页治 疗 一般治疗大量饮水：是防止尿液过饱和的重要方法，尿量L/d2.排石疗法：加强运动以促进结石排出，解痉剂可促进输尿管蠕动，慎用含马兜铃酸成分的排石药第20页/共32页治 疗一、不含钙结石内科治疗1. 胱氨酸结石溶石效果好 大量饮水：尿3000ml/天，降低尿胱氨酸浓度 减少胱氨酸摄入限制蛋白饮食(1克/kg体重) 碱化尿液：PH7.5, Sod、

12、枸橼酸钾，增加尿胱氨酸溶解 青霉胺：250mg qd500mg qid可降低尿胱氨酸浓度 副作用：过敏、WBC、蛋白尿、肾综Vit B6大量 硫醇类药物巯基丙酰甘氨酸：0.52.0g/天，可降低尿胱氨酸巯甲丙脯酸：长期应用可预防胱氨酸结石形成。 维生素C使胱氨酸转为半胱氨酸。第21页/共32页治 疗2尿酸结石：透光石，疗效比较满意 补充水份：2500ml/天，降低尿中尿酸浓度 低嘌呤饮食、多食蔬菜、水果（碱化）、尿酸7.0 磷酸钙沉淀 别嘌呤醇100mg Bid-Tid 副作用：WBC，轻肠道反应，黄疸3黄嘌呤尿：缺乏黄嘌呤氧化酶、血尿酸。次黄嘌呤黄嘌呤尿酸。第22页/共32页治 疗4磷酸铵镁

13、占男性石15%，女性45% 生长迅速，数周鹿角形 与分解尿毒酶细菌感染有关，变形杆菌、肺炎克雷菌、环单孢菌 尿呈碱性：PH7.5 抗菌素效果差，对肾脏损害大 治疗 酸化尿液，氯化铵1.5-3g/d 尿素酶抑制剂：乙酰羟肟酸（菌石通） 0.25 qid(W75kg) tid 5070kg Bid 3.0mg/dl 积极治疗尿路感染第23页/共32页治 疗二、钙结石治疗1原发性肾结石：占结石5080%，男：女=5:1 特点：血钙正常，血磷偏低2050%尿钙。草酸钙、磷酸钙为主。 肠吸收性钙结石：小肠过度吸收钙尿钙；低钙饮食后，尿钙（正常），钙负荷、尿钙。 肾性高尿钙：肾重吸收钙尿钙；低钙饮食后、尿

14、钙，钙负荷、尿钙。 尿钙正常：尿中抑制物；结石共生，尿酸+草酸钙；尿液持续碱性，碱酸钙；第24页/共32页治 疗钙结石治疗低钙饮食钙2500ml/天 药物选择（表3，4）正磷酸盐最近研究：十二烷基硫酸钠SDS，抑制草酸钙形成半合成多糖Q872（海藻），抑制草酸钙生成，聚集Nifedepine:尿钙排泄枸缘酸： 使碎石结碎片排出，并能减少其生长和再聚集， 尤以感染石为著第25页/共32页治 疗表3 不同类型肾结石药物选择 药物名称 对尿液影响 成人剂量 禁忌症 副作用 正磷酸盐 增加钙溶解度 1.52gd分4次 泌尿系感染,肾功能 腹泻（10） 不全（GFR30ml min ）氧化镁 增加尿镁减

15、少尿钙 150mg d分4次 泌尿系感染,肾功能不全 腹泻双氢克尿噻 同上 50mg d分2次 低血钙 低钾血症磷酸纤维素 同上 15g d分3次 低血镁腹泻美蓝 抑制钙核化 6.5mg d 肾功能衰竭 胃肠不适,蓝色尿别嘌呤醇 抑制共生 300mg d 对药物过敏肝损害米糠 减少尿钙 20g d分3次 腹泻1.25枸橼 减少尿钙 30mg d分3次 胃肠不适酸钾 第26页/共32页治 疗 原发性结石 高尿钙 正常尿钙 治疗 治疗 1.双氢克尿噻 或三氯噻嗪 正磷酸盐 2.磷酸纤素 3.米糠 80成功 失败 失败 90成功 改变治疗方案 第27页/共32页治 疗外科型：1体外震波碎石术：治疗肾

16、石97%，输尿管口段；中上段肾石 NH3型碎石机：水下电极高压放电、震波、聚焦。 EDAP碎石机：电陶磁晶体、震波、聚集。 Siemens碎石机：金属膜、震波、聚集。 并发症：腰痛、心绞痛、心梗、血尿、感染、石街形成、梗阻、肾功能减退 禁忌症：过度肥胖、出血性疾病、结石下方梗阻、结石并感染、安装起搏器、妊娠、严重肾功衰。第28页/共32页治 疗外科型：2腔内取石术；1） 经皮取石：大结石、体型不适合，碎石失败 并发症：尿外渗、出血、感染2）输尿管镜取石：中、下段输尿管结石、碎石后石街 并发症：输尿管狭窄、穿孔3）膀胱取石：膀胱镜。3手术治疗：上述方法效果满意。设备不全，技术不熟练；合并严重梗阻，感染危及肾组织；无功能脓肾；结石引起轻度。第29页/共32页治 疗中医中药治疗： 1排石：在小结石以清利为主 处方：金钱草、车前子、石苇、滑石、海金砂、冬葵子、川牛膝、枳壳、莱菔子、泽泻。 有绞痛发作时，重用木香、乌药；对于感染者，加清热解毒药；对停留较久而不移动的结石，加行气活血化瘀药物，如桃仁泥、两头光、木香、陈皮等；对嵌顿较久，结石较大时，根据体质加用破气、化瘀、软坚药物，如三枝、莪术、皂刺、山甲片、夏枯草、白芷、生苡仁、鳖甲。 如服中药13个月后结石无移动，可能与结石大、表面粗糙有刺、粘连或输尿管