肺动脉造影与急性肺血管反应试验PPT课件

1、1心导管检查的常用路径心导管检查的常用路径第1页/共38页2Modified Seldinger technique for percutaneous catheter sheath introduction第2页/共38页3第3页/共38页4Right-heart catheterization from the femoral vein第4页/共38页5肺动脉造影适应症p肺动脉病变所致大咯血p肺动脉瘤p先天性肺动静脉畸形p肺动脉高压p肺动脉炎p肺动静脉瘘p肺栓塞第5页/共38页6经典经典 Swan-Ganz Swan-Ganz 导管（四腔）导管（四腔）第6页/共38页7肺动脉导管检查p肺动

2、脉导管是依次通过腔静脉、右房、右室而进入肺动脉的导管，可以测量右房压(RAP)、肺动脉压(PAP)、肺毛细血管楔嵌压(PAWP)；利用热稀释法还可以测量心输出量(CO)，并能从管端抽取混合静脉血进行氧代谢的监测和计算。是目前能提供较多生理参数及危重病人常用的循环监测方法。p肺动脉导管仅在明确诊断或指导治疗的意义超过其置管危险性及相关并发症时方可应用。适用于对血流动力学指标、肺脏和机体组织氧合功能的监测。第7页/共38页8p适应症 对任何原因引起的血流动力学不稳定及氧合功能改变，或存在可能引起这些改变的危险因素的情况均适用。主要包括： p急性心肌梗死伴休克； p原因不明的严重低血压； p多器官功

3、能障碍； p肺动脉高压； p低心排综合征； p血流动力学不稳定须用强心药或IABP维持的病人。 p绝对禁忌证 在导管经过的通道上有严重的解剖畸形，导管无法通过或导管的本身即可使原发疾病加重。如：右心室流出道梗阻、肺动脉瓣或三尖瓣狭窄、肺动脉严重畸形等。肺动脉导管检查第8页/共38页9p下列情况时应慎用肺动脉导管检查 p严重心律失常； p细菌性心内膜炎或动脉内膜炎； p心脏束支传导阻滞，尤其是完全性左束支传导阻滞； p严重的肺动脉高压； p严重出血倾向； p心脏及大血管内有附壁血栓； p疑有室壁瘤且不具备手术条件者； p近期植入起搏导管者。 肺动脉导管检查第9页/共38页10427.619004

4、29.61900431.61900433.61900435.61900437.61900seconds-11.21779319.91395251.04569782.177442mmHgBP0.00210327.64199355.28188382.921772mmHg? ? ?-6.771616-4.859183-2.946750-1.034317mmHg0.0000008.80099817.60199526.402993mmHg第10页/共38页11第11页/共38页12第12页/共38页13第13页/共38页14第14页/共38页15第15页/共38页16第16页/共38页17第17页/共3

5、8页18第18页/共38页19第19页/共38页20压力测量p影响正常压力监测的操作因素有： p调零有误导致测压值不准确；p由于导管内混有气泡、血栓或管道密封不严、打结等可造成波形和压力衰减；p气囊偏移，充气时使管端抵向血管壁而导致测量PAWP失败，此时PAWP的波形往往向上或向下成一直线； p仪器故障。第20页/共38页21肺动脉高压严重度的划分p右心导管检查是判断重要方法，根据mPAP，可以将肺动脉高压分为三度pmPAP在2635mmHg为轻度肺动脉高压pmPAP在3645mmHg为中度肺动脉高压pmPAP46mmHg为重度肺动脉高压第21页/共38页22心排血量(CO)测量 温度稀释法：

6、 临床常用的方法，心排血量测定是通过肺动脉导管(PAC)的CVP端口注入固定量的冷溶液(室温或更低)，当其通过右室时与血液混合，通过PAC尖端的热敏电极测定混合血液温度。计算心排血量的公式必须明确注入的液体量、温度、血液的热动力学性能、液体种类，所用的导管，以及温度-时间曲线积分。因此，应注入适宜的液体和容量才能满足以上要求。经典的是冷盐水或5%葡萄糖溶液10ml，在4s内注入。中心静脉快速输入冷溶液可干扰温度稀释法CO测定结果。 第22页/共38页23心排血量(CO)测量pCO是单位时间内的心脏射血量，为血流动力学监测的重要内容。为了便于不同病人比较，用体表面积校正CO，即以CI表示。p呼吸

7、对CO的影响p自主呼吸时胸腔内负压增加静脉回流和左室后负荷；p正压通气时，吸气可降低静脉回流和左室后负荷。p在呼吸周期，CO依通气方式、静脉回流及心脏实际功能的基础水平的不同而发生变化。p液体注入的时机影响热稀释法测定心排血量。通常是在呼气末注入液体，取三次测定值的平均值。p三尖瓣返流可造成测定值过高或过低，但误差很少超过实际值的20%p心内分流亦可导致测定误差。 第23页/共38页24Thermodilution cardiac output curves第24页/共38页25第25页/共38页26急性血管反应试验急性血管反应试验p 适应证p动脉型肺动脉高压特发性肺动脉高压 家族性肺动脉高压

8、结缔组织病相关性肺动脉高压先天性心脏病相关性肺动脉高压食欲抑制剂相关性肺动脉高压门脉高压相关性肺动脉高压HIV感染相关性肺动脉高压血吸虫病相关性肺动脉高压p慢性血栓栓塞性肺动脉高压第26页/共38页27p 禁忌证 无绝对禁忌证，下列情况为相对禁忌证p急性感染性疾病；p碘过敏或有显著的过敏体质（造影时禁忌）；p严重心律失常尤其是室性心律失常；p严重的心力衰竭未纠正者；p严重的肝、肾功能不全；p凝血机制障碍； p严重高血压、发热、糖尿病、洋地黄中毒；p严重的甲状腺功能亢进；p严重的电解质紊乱；p严重的低氧血症;p女性月经期。急性血管反应试验第27页/共38页28p操作过程p多参数监测的准备患者平卧

9、于手术台，连接心电图、无创血压、经皮血氧饱和度、呼吸等监测系统；开启并备好惠普多参数监护仪、Vigilance持续心排监测仪，将患者身高、体重等基本资料输入Vigilance持续心排监测仪，备用。急性血管反应试验第28页/共38页29p操作过程p获取基础资料：记录心率、血压、血氧饱和度；连接心排监测系统与漂浮导管后，开始心排测定；确认漂浮导管位置后，记录肺动脉压力；测定CVP；测定PAWP；分别抽取肺动脉血和股动脉血，测定血气分析。血流动力学和氧动力学计算。急性血管反应试验第29页/共38页30p药物吸入 依洛前列素20g，加入雾化器中，开始雾化吸入，直至药物雾化完毕（约20分钟）。吸入药物过

10、程中，注意患者有无不适，注意监测患者心率、血压、氧合等指标变化。p再次获取资料血流动力学和氧动力学资料p吸药完毕后，再次收集相关数据。记录心率、血压、血氧饱和度、肺动脉压力、心排血量、测定CVP、测定PAWP，再次抽取肺动脉血和股动脉血，测定血气分析。根据以上数据进行血流动力学和氧动力学计算。急性血管反应试验第30页/共38页31p拔除导管，压迫止血 压迫不宜用力过大，轻压止血，大约10-15分钟即可，防止气体进入，然后无菌纱布包扎p返回病房p返回病房途中及回病房后，视情况给予患者吸氧p术后勿剧烈活动，注意观察穿刺点有无渗血等情况，p 股静脉穿刺者，卧床6-8小时。急性血管反应试验第31页/共

11、38页32血管扩张试验阳性标准血管扩张试验阳性标准为mPAP下降10mmHg，且mPAP下降到40mmHg，同时心输出量增加或保持不变。一般而言，仅有10%15%的I PAH患者可达到此标准。3个月后只有约一半患者继续阳性。只有血管扩张试验阳性的肺动脉高压患者才可使用大剂量的CCB治疗，不推荐未经血管扩张试验而经验性使用CCB，否则会产生严重的副作用。如果患者基础mPAP40mmHg，目前尚无推荐意见，肺动脉压力或血管阻力下降至少20%，可考虑CCB并加强临床观察。第32页/共38页33p术前准备p化验检查血、尿、便常规血型、血气分析肝、肾功能，出、凝血时间肝炎，HIV+TP相关检查等pX线胸

12、片、CTPA或CT增强p心电图p超声心动图p六分钟步行试验、心肺运动试验。肺动脉造影与急性血管反应试验第33页/共38页34p术前准备p备皮 多经右侧颈内静脉穿刺，但常规会阴部亦备皮以备用。p知情同意书血管造影、深静脉穿刺 Swan-Ganz导管急性血管反应试验万他维为自费药物，550.00元/支，试验用药1支，需签署自费协议。p物品准备惠普多参数监护仪全套Swan-Ganz导管及导管鞘血气穿刺针4个；20ml注射器两个，5ml 注射器1个；黄（或红）帽管1个，紫帽管6个；压力套装、各种穿刺针等。p抢救物品：除颤仪、简易呼吸器、氧气袋、吸氧管、阿托品、肾上腺素、可达龙、西地兰、地塞米松、可拉明、洛贝林等。第34页/共38页35p术前准备注意事项p术前6小时禁食水p平稳控制血压p保证充足睡眠p术前应用低分子肝素者，检查当天早晨暂停一次；p术前口服华法林者，术前2-3天停药；复查凝血功能肺动脉造影与急性血管反应试验第35页/共38页36p术前1天临时医嘱 p拟于明日行肺动脉造影及急性血管反应试p留置外周静脉针； p术前禁食水6小时；p万他维1支、空气压缩雾化1次，20m