肝移植的护理查房1PPT课件

1、目录病情简介A健康评估B护理诊断及护理措施C健康教育D第1页/共49页病情简介011床 xxx 男 xx岁 xxx人 03病史：患者于2月前，体检行肝脏核磁共振发现“肝脏占位、重度肝硬化”，为求进一步治疗收住我科，因APTT时间延长，手术风险较大未进行手术。将相关病情及治疗方案告知患者及家属，家属要求行肝移植手术，回家等待肝源，现临时通知有肝源，于4.2再次入院，行肝移植手术。02诊断：肝癌、乙肝后肝硬化、门脉高压症、脾亢第2页/共49页4.2 入院后积极完善术前检查4.3全麻下行同种异体原位肝移植术，术中肝右叶触及6*4*3大小肿瘤，重度肝硬化、少量腹水，术中出血1000ml，肝下、肝上及腹

2、腔分别放置乳胶管引流，术后转入ICU4.4 -4.9术后保肝、扩管、抗感染、抗排斥、抗病毒等对症处理。4.12予以拔除右腹腔上下引流管4.11予以拔除左侧引流管，继续予以保肝、输血、抗感染、抗病毒、使用免疫抑制剂抗排斥等治疗4.10生命体征平稳、肝功能等各项指标显示移植肝功能良好，转入我科进一步治疗。病情简介（住院期间）4.20出院第3页/共49页A抗感染：头孢哌酮、甲硝唑、阿昔洛韦、卡泊芬净B抗病毒：恩替卡韦、乙肝免疫球蛋白E营养支持：输血、白蛋白、电解质、维C、B6D保肝护胃：天晴甘美、阿拓莫兰、耐信、奥美拉唑C抗排斥：甲强龙、泼尼松、普乐可复(他克莫司)、骁悉 巴利昔单抗、舒莱病情简介（

3、治疗措施）第4页/共49页健康评估1问诊2体格检查3实验室检查4影像学检查及心电图检查第5页/共49页基本资料：1床 xxx 男 xx岁 现病史：体检发现肝脏占位2月余既往史：乙肝病史20余年，发现肝硬化2年余，2015年出现呕血黑便后定期复查，2月前等待肝源期间于当地医院行经皮肝癌微波固化术，否认其他疾病史，否认吸烟喝酒史。患者病程中，无寒战、发热，饮食可，大小便正常，体重未见明显变化 健康评估-问诊第6页/共49页入院时生命体征：BP 138/80 P 96 R 20 T 36.6 现在的生命体征：？入院时体格检查：患者神志清楚，全身皮肤巩膜无黄染，无肝掌，无蜘蛛痣，双肺呼吸音清，腹部平坦

4、，无腹壁静脉曲张，无腹肌紧张，无压痛反跳痛，肝脏、脾脏肋下未触及，肝区叩击痛（-）移动性浊音（-）现在的体格检查：？ 健康评估-体格检查第7页/共49页 健康评估-实验室检查4.24.34.44.54.64.74.84.94.104.114.124.13WBC2.94.98 6.967.068.788.136.688.457.729.2511.97.57中粒比51.490.8 87.38787.686.383.281.262.266.967.669.8RBC4.673.58 4.354.334.675.015.055.034.864.94.774.22HGB127104120121130139

5、142141136139134120白蛋白35.323.2 31.932.334.435.3323231.135.53438.5PLT504365595867688098111143127PT16.927.6 13.114.813.813.112.615.413.5/APTT60.983.5 43.64036.949.159.341.559/D-二聚体/1.24 2.191.423.415.034.712.956.86/BNP/180/降钙素/8.884.091.42/第8页/共49页 健康评估-实验室检查4.24.34.44.54.64.74.84.94.104.114.124.13总胆49

6、.139.740.223.725.728.122.419.818.221.127.722.4直胆0.1129.424.812.38.418.998.06.936.38.09.7510.3谷丙49.81351/852642518352282224187189111谷草592121/54422113566.455.152.26363.129K3.643.723.743.884.254.284.264.193.784.64.42/Na143142145147142141140139140140137/Cl11099.4105108106106107107105104102/Ca2.132.22.01

7、1.982.072.112.152.172.142.172.23/FK506/6.011/11.64.3/4.1(15/3.5)TORCH阴性Ig-G阳性引流液培养无菌生长无菌生长第9页/共49页 健康评估-影像学检查术前4.2A1、心电图：窦性心律2、胸片：两下肺少许炎症可能3、肝脏彩超：肝硬化、肝内高回声结节4、肝动脉、肝静脉、门静脉彩超：均血流通畅，管腔内未见异常回声，门静脉内径增宽第10页/共49页术后B、 健康评估-影像学检查4.4 肝脏彩超：肝移植术后，肝脏未见明显占位肝脏下缘近胆囊窝区域无回声班多发分隔（积液可能）肝固有动脉、肝静脉、门静脉血流均通畅4.6 -4.8 肝脏彩超：肝

8、脏未见明显占位，肝下液性暗区（包裹性积液可能）4.12-4.13肝脏彩超：腹盆腔少量积液，肝脏未见明显占位，血流通畅，未见明显异常第11页/共49页 及及 护理措施护理措施护理诊断护理诊断第12页/共49页护理诊断1潜在并发症：出血2潜在并发症：感染 3潜在并发症：排斥反应、原发性移植肝无功能、血管胆道并发症、肝炎复发4与担心疾病预后有关焦虑 第13页/共49页5与肝功能受损有关有营养失调：低于机体需要量6 与引流管打折、堵塞有关 引流失效7自理能力下降护理诊断 与术后早期卧床及留置引流管有关第14页/共49页A目标：无出血现象发生B措施：C评价：未见出血现象（4.20）1 与凝血功能差及食管

9、胃底静脉曲张有关潜在并发症：出血改善凝血功能：遵医嘱予以输血浆、使用纤维蛋白原及保肝对症处理注意观察患者有无呕血黑便，腹部体征，24小时出入量等，并及时予以处理予以饮食指导，进行避免腹内压增高等诱因的宣教严密监测生命体征，建立静脉通道，定时监测血常规及凝血象第15页/共49页A目标：白细胞恢复正常，体温维持在正常范围，未出现感染现象B措施：C评价：术后体温最高38度，其他时间基本维持在37以下 白细胞维持在正常范围，中性粒逐渐恢复正常。（4.20）病房管理：地面及桌面1000mg/L含氯消毒剂擦拭1次，空气消毒3次1h/次，防护隔离遵医嘱使用抗生素，严格无菌操作防止交叉感染按时监测体温、血象、

10、引流液培养、TORCH等2与使用抗排斥药有关 潜在并发症：感染加强基础护理，早期翻身拍背，指导有效咳嗽、病人行吹气训练注意保暖，预防感冒第16页/共49页A目标：无并发症发生B措施：C评价：无上述并发症发生（4.20）3潜在并发症：排斥反应、原发性移植肝无功能、血管胆道并发症、肝炎复发密切观察病情：体温、黄疸、腹部体征、引流液颜色量性质、肝功能情况、精神 定期监测抗排药血药浓度，定期B超复查移植后血管胆管吻合情况、移植肝、有无腹水等遵医嘱合理运用抗排斥药：药名、剂量、 时间三准确并空腹服用，及抗病毒药第17页/共49页提问环节A他克莫司使用注意事项？B骁悉的副反应？第18页/共49页副作用：1

11、、对肝毒性远小于环孢素A（CsA）；肾脏功能损害发生率35%42% ；2、震颤的发生率高于CsA，在与激素联合应用时，导致肾移植术后糖代谢紊乱的发生率要明显高于CsA；3、感染发生率以及对血压、血脂的影响弱于CsA，腹泻22%44%，便秘31%35%，呕吐13%29%，高血压病37%50%，感染72%76%，巨细胞感染14%20%。用量：联合用药时，一般用药量0.050.15mg/kg/d，分两次服。本品与含有中等脂肪饮食一起服用会显著降低其生物利用度和口服吸收率。因此，为达到最大口服吸收率，须空腹服用或至少在餐前1小时或餐后23小时服用。注意事项：治疗窗较窄，需定期检测血药浓度，个体差异性较

12、大，需个体化给药。他克莫司第19页/共49页 副作用1、胃肠道反应是最常见的副作用：1/3的患者会出现腹泻、1/5的患者会出现不同程度的恶心、呕吐、腹胀。如增加药物剂量，则反应的发生率会增加，减少剂量则反应的程度会减轻。2、骨髓抑制：发生率白细胞减少11%20%，贫血4%16%，血小板减少4%9%。骨髓抑制是肾移植术后的严重并发症，可威胁生命，一旦发现应及时找专科医生处理。3、目前未发现有肝毒性、肾毒性或神经毒性。骁悉第20页/共49页A目标：焦虑减轻，情绪保持稳定B措施：C评价：患者情绪良好，积极配合治疗（4.20）对待病人耐心、细心、有责任心，取得患者的信任做好家属思想工作，及时给予病人鼓

13、励及心理安慰多与病人及家属沟通，耐心回答患者的疑问，及时满足患者合理需求讲解疾病相关知识及疾病注意事项4与担心疾病预后有关焦虑 第21页/共49页A目标：满足机体基本需要量B措施：C评价：4.13查血：RBC4.22,HGB120g/l，白蛋白38.5，体重无明显下降，现为60kg，NRS评分3分（4.20）进行输血治疗，纠正贫血和低蛋白血症遵医嘱给予保肝药物的应用鼓励进食高蛋白、高维生素、高热量、低脂软食5 与术中出血多及肝功能差有关有营养失调：低于机体需要量第22页/共49页A目标：引流管引流通畅B措施：C评价：留置引流管期间引流通畅，引流液量逐渐减少，现已全部拔除（4.13）予以妥善固定

14、各管道，做好标示，班班交接卧床时取半卧位，鼓励患者早期下床活动防止引流管扭曲、打折，定时挤捏引流管注意观察引流液的颜色、性状及量的变化6 有引流失效的可能 与引流管打折、堵塞有关4.34.44.54.64.74.8左腹腔引流管52022100右腹腔上/下引流管120/10010/5010/602/2020/50/154.94.104.114.124.13左腹腔引流管01右腹腔上/下引流管5/01/10/000第23页/共49页A目标：生活需要得到满足B措施：C评价：生活需要得到满足（4.11） 四送到病人床头生活必需品放在患者伸手可及处 协助生活护理，予口腔护理、会 阴擦洗，温水擦浴。加强巡视

15、病房，及时解决病人所需7 与早期卧床及留置引流管有关自理能力下降第24页/共49页健康教育01饮食进食高热量，高维生素，高蛋白低脂清淡饮食，避免暴饮暴食，禁食具有增强机体免疫力的补品及保健品，如香菇、木耳、人参、蜂皇浆、红枣等，以免引起排斥反应。 02活动保证情绪稳定，充足的睡眠及休息，逐渐增加活动量，劳逸结合。03药物必须在医生指导下用药，切不可自行减量或停药，告知各药物作用及不良反应，如有不适，及时汇报04自我预防及监测避免劳累及感染，注意保护移植肝，避免与传染患者接触，早期尽量少去公共场所，外出时应戴口罩，注意个人卫生及居住环境的卫生05定期复查术后前半年应每月复查。以后3个月随访1次，

16、每次随访应复查AFP、生化肝功、B超、CT、血药浓度等。第25页/共49页THANKS第26页/共49页肝移植-概述 1963年施行首例人体原位肝移植，至今全球已达 12万例，先进的肝移植中心，术后1年存活率91%，4年存活率84%，7年存活率78%，最长生存时间36年余； 我国1977年实行了首例人体肝移植术，至2007年肝移植总数已超过一万多例，术后1年生存率80.5%，五年生存率60.5%。定义：肝移植手术是将病变的肝脏切除，以健康的肝脏取代之，俗称“换肝”，是目前成人与儿童终末期肝病的最理想的治疗方式。第27页/共49页肝移植-适应症1.非致病性微生物引起的肝实质性疾病，如先天性肝纤维

17、性疾病，酒精性肝硬化等；2.各种致病微生物引起的各类肝炎及肝硬化致肝功能衰竭；3 .先天性代谢障碍性疾病，如肝豆状核变性等；4. 胆汁淤积性疾病，如先天性胆管闭锁、原发性胆汁性肝硬化等；5.肝肿瘤：如肝细胞癌、肝囊腺癌等。第28页/共49页肝移植-适应症第29页/共49页肝移植-禁忌症1.肝外存在难以根治的恶性肿瘤或原发性肝癌全身广泛转移；2.难以控制的全身性感染；3. 难以戒除的酗酒或吸毒者；4. 患有严重的心、肺、脑、肾等重要脏器器质性病变患者。5. 艾滋病病毒感染（HIV）者；6. 有难以控制的心理变态或精神疾病；第30页/共49页肝移植-手术方式01经典原位肝移植02背驮式原位肝移植0

18、304070506减体积肝移植活体部分肝移植多米诺肝移植劈裂式肝移植异位辅助肝移植缓解供肝来源缺乏第31页/共49页肝移植-手术方式经典原位肝移植术经典原位肝移植术第32页/共49页肝移植-手术方式背驮式原位肝移植的背驮式原位肝移植的优点：优点：1.保留了受体腔静脉的完整，特别适合于心血管代偿较差及不采用静脉流转的儿童病人；2.术中出血少，避免了肝后腔静脉及肾上腺的解剖，分离面小，更安全；3. 避免了静脉流转及由此带来的血管损伤、肾功能衰竭等多种并发症；背驮式已逐步代替了传统的原位肝移植术第33页/共49页一月 肝移植术后常见并发症561234血管并发症胆道并发症原发性移植肝无功能术后出血感染

19、性并发症肝炎复发排斥反应第34页/共49页常见并发症-术后出血腹腔出血1较常见，发生率较常见，发生率101020，是术中和术后早期，是术中和术后早期的主要死因的主要死因原因：原因：肝硬化致凝血功能差；移植肝小血管分支未被结扎出血；血管吻合口漏血；膈肌血管出血；供肝功能不良致凝血因子缺乏；外源性凝血因子补充不足；引流管出口处腹壁出血等。表现：一般多指发生在术后13d，除表现为持续性的引流管血性液体外，最常见的为高度的腹胀及进行性血压下降消化道出血2多为胃十二指肠粘膜糜烂或应激性溃疡所致，曲张静脉破裂出血不多见。第35页/共49页一月 肝移植术后常见并发症561234血管并发症胆道并发症原发性移植

20、肝无功能术后出血感染性并发症肝炎复发排斥反应第36页/共49页A超急性排斥反应非常罕见，可发生在移植物复活数分钟至数小时内，表现为原发性移植肝无功能且不可逆转，血浆置换可清除抗体，但多数预后不良C慢性排斥反应多发生在术后3个月至1年，发生率1左右，多为急排未充分治疗发展而成。治疗上多对激素冲击及加大CSA用量不敏感。FK506有疗效。B急性排斥反应最重要及最常见的排斥反应，发生率20%-50%，多发生在术后6天-6周，一般术后2周最常见。临床表现无特异性，主要有发热、嗜睡、移植肝肿痛、白细胞增多等，检查肝功能异常、转氨、胆红素增高。治疗上可采用激素冲击等。常见并发症-排斥反应第37页/共49页

21、1最基本的一线药物治疗：基础免疫抑制药，包括CsA与FK506。FK506作用强度是CsA的10-100倍，且副作用更低，前几个月浓度一般维持在10-15ng/ml，此后维持在5-10ng/ml2辅助免疫抑制药，辅助基础免疫抑制药，单独使用不能抑制免疫反应，常用得有硫唑嘌呤、霉酚酸酯（骁悉）3用于冲击治疗药物，当出现急性排斥反应采取的应激药物，也是辅助免疫抑制剂，最常用的是泼尼松（口服）和甲泼尼龙（静脉）肝移植围手术期免疫抑制治疗方案第38页/共49页肝移植围手术期免疫抑制治疗方案以环孢素或他克莫司为基础的二联或三联免疫抑制方案已经为大多数移植中心所接受。最常用的三联方案为：他克莫司+激素+硫

22、唑嘌呤/骁悉；环孢素+激素+硫唑嘌呤/骁悉其中他克莫司组可成功撤出激素，而不增加急性排斥反应发生率其他免疫抑制剂有白介素2受体抗体（舒莱）、巴利昔单抗等第39页/共49页常见并发症-原发性移植肝无功能定义：定义：移植肝无功能指术后肝功能发挥不良并逐渐进入肝功能衰竭状态，发生于术后13周，发生率约0.6%-10%。表现：表现：为持续升高的黄疽，无胆汁或极少量的胆汁，继发性的全身各部位混合性感染，心、肺、肾、消化道、凝血功能相继衰竭，进入MOF。原因：原因：1 1、供肝质量差(如存在脂肪肝)；2、获取时的损伤(热、冷缺血时间太长，灌注不良，肝动脉血栓等)3、免疫损伤。处理：处理：多需再次肝移植。第

23、40页/共49页肝动脉血栓形成（最常见，发生率3.8-8.1%）原因：常为吻合技术不当，吻合时血管膜内翻，钳夹致血管内膜受损，供肝血管较小和肝动脉变异等引起。表现：1、移植早期（术后几天-2周内）发生的主干栓塞往往导致移植肝无功能（PNF）；分支血管的缺血引起胆管缺血坏死，出现胆瘘或胆道狭窄（术后1周-2月）；肝局灶性坏死感染。2、后期发生的可不出现症状或表现为肝功能轻度异常。如出现上述表现，需进一步检查（肝脏血管彩超及肝动脉造影） 处理：术后早期无症状者，首选介入溶栓，其次急诊取栓、肝动脉重建有明显的症状者宜尽早选择再移植常见并发症-血管并发症肝动脉、门静脉及肝上、肝下下腔静脉四个吻合口均可

24、出现相关的血管并发症，早期血管并发症的出现往往导致供肝的丢失，多与手术技术不当有关。第41页/共49页常见并发症-血管并发症门静脉血栓形成及狭窄（发生率为18）原因：与肝动脉血栓形成大致相仿，门静脉过长成角扭曲为一重要因素。表现：肝功能发挥不良乃至衰竭，大量腹水，食道胃底血管曲张等。 处理：早期发生的多需再次肝移植，晚期可行门静脉扩张，取栓及支撑等。肝静脉、下腔静脉血栓形成与回流障碍原因：多与肝上下腔静脉吻合口成角扭曲与狭窄有关。供体血管长度不适当，供受体肝脏体积相差太大，供肝游走移动等均可致流出道受阻。表现：术中立即发生的可见肝淤血、质韧处理：应检查吻合口情况，正确放置肝脏，必要时重新吻合。

25、晚期发生的则可介入放置可扩张支架。第42页/共49页常见并发症-胆道并发症胆瘘（肝断面漏、吻合口瘘等）原因：吻合口漏多数出现于移植后早期，最常见，原因包括吻合技术不善和缺血性开裂处理：胆管明显开裂者，需胆道重建，胆漏伴肝动脉血栓形成者多数需再次移植减体积移植或劈离式肝移植肝切面小的自限性的胆漏并不少见，但明显胆漏则不多见，后者可经手术缝扎引流治愈。胆道梗阻原因：常为吻合技术因素、肝动脉狭窄或血栓形成、缺血性损伤所致。表现：可以表现为从转氨酶、胆红素与AKP水平轻度升高到明显的移植肝无功能处理：1、药物治疗：熊去氧胆酸、消炎利胆片等；2、介入治疗：PTC或ERCP；3、手术治疗：重新吻合；4、伴有肝动脉栓塞、反复胆管炎、肝脓肿及肝内多发狭窄介入治疗无效者，需再次移植第43页/共49页常见并发症-胆道并发症门静脉血栓形成及狭窄（发生率为18）原因：与肝动脉血栓形成大致相仿，门静脉过长成角扭曲为一重要因素。表现：肝功能发挥不良乃至衰竭，大量腹水，食道胃底血管曲张等。 处理：早期发生的多需再次肝移植，晚期可行门静脉扩张