肠梗阻诊断及治疗PPT课件

1、内容内容1.病因与分类 2.病理生理 3.临床表现4.诊断 5.治疗HNKJDXSFYPWKZHAO第1页/共104页 任何原因引起的肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称肠梗阻。肠梗阻 外科常见急腹症之一。定义HNKJDXSFYPWKZHAO第2页/共104页机械性动力性血运性假性肠梗阻单纯性绞窄性高位梗阻低位梗阻肠壁有无血运障碍按梗阻部位基本原因分类病因与分类HNKJDXSFYPWKZHAO第3页/共104页完全性不完全性急性慢性肠梗阻发病缓急按梗阻程度病因与分类HNKJDXSFYPWKZHAO第4页/共104页1肠壁病变23肠管受压肠腔堵塞1.机械性肠梗阻：最常见病因与分类HNKJDXS

2、FYPWKZHAO第5页/共104页先天性先天性O肠管重复畸形；美克尔憩室；囊肿炎症性炎症性O肠结核；放线菌病；克隆氏病新生物新生物O原发性肿瘤；转移性肿瘤；Peutz-Jeghers 综合征创伤性创伤性O血肿；缺血性狭窄其他其他O肠套叠；放射性肠炎；子宫内膜异位病因与分类（1)1)肠壁病变：肠壁病变：HKDSFYZHAOHNKJDXSFYPWKZHAO第6页/共104页粘连粘连O手术后；先天性；炎症后疝疝O腹壁疝；腹内疝先天性先天性O环状胰腺； 腹膜包裹肿瘤肿瘤O肠外肿瘤；肠系膜肿瘤炎症炎症O腹腔内脓肿；腹腔异物其他其他O肠系膜上动脉综合征；病因与分类（2 2）肠壁外病变）肠壁外病变HKDS

3、FYZHAOHNKJDXSFYPWKZHAO第7页/共104页胆结石粪石毛发团异物腔内憩室腔内憩室肠减压管气囊肠减压管气囊寄生虫病因与分类（3）肠腔内梗阻HNKJDXSFYPWKZHAO第8页/共104页肠壁病变炎症引起的肠梗阻 肠壁肿瘤导致的肠梗阻 病因与分类HNKJDXSFYPWKZHAO第9页/共104页肠管受压嵌顿疝导致的肠梗阻 粘连带压迫导致肠梗阻病因与分类HNKJDXSFYPWKZHAO第10页/共104页肠腔堵塞肠腔堵塞 蛔虫导致的肠梗阻病因与分类HNKJDXSFYPWKZHAO第11页/共104页病因与分类HNKJDXSFYPWKZHAO第12页/共104页病因与分类HNKJD

4、XSFYPWKZHAO第13页/共104页病因与分类HNKJDXSFYPWKZHAO第14页/共104页麻痹性麻痹性痉挛性痉挛性急性弥漫性腹膜炎、低钾血症、腹部手术后继发于尿毒症、重金属中毒、肠功能紊乱 肠壁本身无病变，由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌肉功能紊乱，致使肠内容物无法正常通过。 2.动力性肠梗阻:病因与分类HNKJDXSFYPWKZHAO第15页/共104页单纯性肠梗阻单纯性肠梗阻单纯性小肠梗阻病因与分类HNKJDXSFYPWKZHAO第16页/共104页3.血运性肠梗阻： 是由于肠系膜血管栓塞或血栓成，使肠管血运 障碍。继而发生肠麻痹，而使肠内容物不能运行。 随着人口老龄化，动脉

5、硬化等疾病增多， 现临床已不属少见。病因与分类HNKJDXSFYPWKZHAO第17页/共104页单纯性肠梗阻：绞窄性肠梗阻：肠壁血运正常，仅内容物不能通过。伴有肠壁血运障碍，如不及时解除、将迅速导致肠壁坏死、穿孔、进而造成严重的腹腔感染，全身中毒、可发生中毒性休克，死亡率相当高。病因与分类HNKJDXSFYPWKZHAO第18页/共104页 肠腔积气、积液肠蠕动增加 肠壁充血水肿、通透性增加局部病理生理改变病理生理HNKJDXSFYPWKZHAO第19页/共104页C l i c k t o e d i t t i t l e s t y l e肠蠕动改变机械性肠梗阻，近端肠蠕动增强；麻痹性

6、肠梗阻，肠蠕动减弱或消失。肠壁血运障碍静脉回流受阻，肠壁淤血、水肿，呈暗红色；动脉血流受阻，肠壁失去光泽，呈暗黑色，肠壁因缺血而坏死、穿孔。肠内积气、积液增多肠腔内压力不断增加肠扩张肠扩张病理生理HNKJDXSFYPWKZHAO第20页/共104页水电解质和酸碱失衡休克、脓毒症呼吸和心脏功能障碍全身性病理生理改变病理生理HNKJDXSFYPWKZHAO第21页/共104页 体液丧失 高位梗阻 低位梗阻胃肠道分泌8000ml/d，正常被吸收。肠梗阻患者由于不能进食级频繁呕吐，引起水、电解质紊乱与酸碱失衡。.丧失的钠、钾离子多于氯离子，在低血容量和缺氧情况下酸性代谢物剧增，引起严重的代谢性酸中毒。

7、丢失大量氯离子和胃酸而产生代谢性碱中毒。病理生理HNKJDXSFYPWKZHAO第22页/共104页梗阻近侧端肠腔内细菌数量增多 产生毒素 肠壁通透性增高后进入腹腔 腹膜炎，中毒症状，甚至全身性感染。.呼吸功能下降 腹胀下腔回流下降 心肺功能障碍混合性休克 低血容量性 感染性感染和中毒休克呼吸循环功能的障碍病理生理HNKJDXSFYPWKZHAO第23页/共104页肠梗阻的病理生理变化程度随着梗阻的性质、部位而有所差异： 如单纯性肠梗阻，以体液丧失和肠膨胀为主；绞窄性肠梗阻和单纯性肠梗阻晚期，以肠坏死、感染和中毒为主；但严重的肠梗阻都因严重的缺水、血液浓缩、血容量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调

8、、细菌感染、毒血症等，引起严重休克； 当肠坏死、穿孔，发生腹膜炎时，全身中毒尤为严重。最后可因急性肾功能及循环、呼吸功能衰竭而死亡。 病理生理HNKJDXSFYPWKZHAO第24页/共104页单纯性机械性肠梗阻： 阵发性剧烈绞痛，由肠蠕动所致。特点:1.波浪式；2.腹痛时可感有“气块”转动，突然停止时腹痛最为剧烈；3.可伴肠型或肠蠕动，自觉有包块移动；4.肠鸣音亢进或金属音。腹痛临床表现HNKJDXSFYPWKZHAO第25页/共104页绞窄性肠梗阻: 腹痛间歇期不断缩短或持续性腹痛阵发性加剧。腹痛麻痹性肠梗阻:为持续性胀痛，肠鸣音消失。结肠梗阻除非绞窄，一般为胀痛。临床表现HNKJDXSF

9、YPWKZHAO第26页/共104页腹痛伴肠鸣音亢进临床表现HNKJDXSFYPWKZHAO第27页/共104页呕吐早期为反射性，呕吐食物或胃液。 高位小肠梗阻：呕吐频繁，呕吐胃液、十二指肠液和胆汁。 低位小肠梗阻：呕吐带臭味的粪样物。 绞窄性肠梗阻：呕吐物呈棕褐色或血性。 麻痹性肠梗阻：呕吐呈溢出性。 结肠梗阻时呕吐少见。 临床表现HNKJDXSFYPWKZHAO第28页/共104页部位越高呕吐越早且频繁临床表现HNKJDXSFYPWKZHAO第29页/共104页 出现较晚。腹胀程度与梗阻部位有关。 麻痹性肠梗阻时全腹膨胀显著。 结肠梗阻腹部周围高度膨胀且不对称。因回盲瓣关闭良好，是闭袢型肠

10、梗阻。腹胀不对称是绞窄性肠梗阻的表现。 高位梗阻时腹胀不明显，低位梗阻为全腹膨胀而且明显，常伴有肠型。临床表现HNKJDXSFYPWKZHAO第30页/共104页腹胀程度与梗阻部位有关临床表现HNKJDXSFYPWKZHAO第31页/共104页停止排便排气完全性肠梗阻排便、排气停止。不完全性肠梗阻有少量排便、排气。临床表现HNKJDXSFYPWKZHAO第32页/共104页 早期少量的排气排便不能排除肠梗阻的诊断。绞窄性肠梗阻：如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成，可排出血性粘液或果酱样便。肠梗阻早期，尤其高位肠梗阻，梗阻以下部位残留的气体和粪便仍可排出。 注意 注意临床表现HNKJDXSFYP

11、WKZHAO第33页/共104页 单纯性肠梗阻轻压痛。 绞窄时固定压痛和腹膜刺激征，少数可及包块。蛔虫性肠梗阻可触及条索状团块。视诊:触诊:体征肠型、蠕动波、腹胀。肠扭转等闭袢型肠梗阻腹胀多不对称。麻痹时呈均匀性全腹胀。HNKJDXSFYPWKZHAO第34页/共104页 单纯性肠梗阻：肠鸣音亢进，有气过水声、金属音。麻痹性肠梗阻：肠鸣音减弱或消失。叩诊:绞窄性肠梗阻腹腔渗液有移动性浊音。听诊:体征HNKJDXSFYPWKZHAO第35页/共104页直肠指检:触及肿块，可能为直肠肿瘤、肠套叠的套头或低位肠腔外的肿瘤。体征HNKJDXSFYPWKZHAO第36页/共104页肠梗阻之肠型体征HNK

12、JDXSFYPWKZHAO第37页/共104页化验检查 HNKJDXSFYPWKZHAO第38页/共104页 立位或卧位腹部平片：46小时后即可检出肠袢胀气，表现为多个阶梯状气液平面。空肠粘膜的环状皱壁呈“鱼骨刺”样。绞窄性肠梗阻可见孤立、突出、胀大肠袢。X线阴性不能排除肠梗阻。肠套叠，肠扭转或大肠癌作钡灌肠。X线检查HNKJDXSFYPWKZHAO第39页/共104页肠胀气，可见多个阶梯状气液平面HNKJDXSFYPWKZHAO第40页/共104页 肠套叠肠套叠 乙状结肠扭转乙状结肠扭转空气灌肠可见肠套叠空气灌肠可见肠套叠处呈处呈“杯口杯口”状改变状改变钡剂灌肠钡剂灌肠X线检查见扭转部位钡剂

13、线检查见扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈受阻，钡影尖端呈“鸟嘴鸟嘴”形形X线检查HNKJDXSFYPWKZHAO第41页/共104页 麻痹性肠梗阻 X线平片：见小 肠、结肠均胀气明显。X线检查HNKJDXSFYPWKZHAO第42页/共104页 绞窄性肠梗阻 X线平片： 见孤立性肠襻X线检查HNKJDXSFYPWKZHAO第43页/共104页钡灌肠检查结肠占位HNKJDXSFYPWKZHAO第44页/共104页鱼肋骨刺征液气平面X线检查空肠梗阻HNKJDXSFYPWKZHAO第45页/共104页X线检查绞窄性小肠梗阻HNKJDXSFYPWKZHAO第46页/共104页肠扭转X线检查绞窄性小肠梗阻H

14、NKJDXSFYPWKZHAO第47页/共104页8字形肠型同心圆X线检查绞窄性小肠梗阻HNKJDXSFYPWKZHAO第48页/共104页花瓣征香蕉征X线检查绞窄性小肠梗阻HNKJDXSFYPWKZHAO第49页/共104页X线检查绞窄性小肠梗阻咖啡豆征HNKJDXSFYPWKZHAO第50页/共104页 腹部CT检查 腹部CT检查除对肠梗阻诊断具有较高的敏感性和特异性外，其对梗阻原因和是否存在肠绞窄的判断的准确性可达到80%以上。 肠梗阻的CT征象主要包括肠管扩张，肠管直径的突然变化，肠壁增厚，肠系膜血管走行的改变和弥漫性的充血，以及肠腔外的异常改变，如大量腹水等。 HNKJDXSFYPW

15、KZHAO第51页/共104页结肠梗阻 CT平扫见结肠肠腔扩张及结肠内气液平腹部CT检查HNKJDXSFYPWKZHAO第52页/共104页是否有肠梗阻是机械性还是动力性是单纯性还是绞窄性是完全性还是不完全性肠梗阻是高位还是低位梗阻的原因是什么？诊断 HNKJDXSFYPWKZHAO第53页/共104页是否有肠梗阻腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气、排便肠鸣音变化X线检查=诊断。 有将内科疾病(急性胃肠炎、暴发性食物中毒、心绞痛、过敏性紫瘢、糖尿病等)当成机械性肠梗阻而手术。诊断 HNKJDXSFYPWKZHAO第54页/共104页是机械性还是动力性机械性多须手术，麻痹性常不必手术。机械性肠梗阻：

16、阵发性腹痛，伴肠鸣亢进； 麻痹性肠梗阻：持续性胀痛、肠鸣消失、有原发病因。诊断 HNKJDXSFYPWKZHAO第55页/共104页是机械性还是动力性 机械性肠梗阻没有处理时，梗阻上段的肠管过度扩张，终至麻痹，临床表现为腹痛渐渐减轻，腹胀增加，肠鸣音减弱或消失；梗阻上段肠管坏死穿孔，阵发性腹痛减轻，形成的腹膜炎引起继发性的肠麻痹，掩盖原先的机械肠梗阻。诊断 HNKJDXSFYPWKZHAO第56页/共104页是单纯性还是绞窄性绞窄性肠梗阻5个依据：1.腹痛剧烈，持续性腹痛阵发加剧；2.早期出现休克，抗休克无效；3.腹膜刺激征明显，体温、心率和白细胞升高；4.呕吐、肛门排出血性液体，胃肠减压或腹

17、穿抽出血性液体；5.腹胀不对称，腹部可触及压痛的肠袢。诊断 HNKJDXSFYPWKZHAO第57页/共104页 高位小肠梗阻：呕吐早而频繁，水电解质、酸硷平衡失调严重，腹胀不明显； 低位小肠梗阻：呕吐晚，一次呕吐量大，常有粪臭味，腹胀明显。 结肠梗阻：为闭袢性，需尽早手术。腹痛常不显著，腹胀较早出现并位于腹周围，呕吐发生很迟，X线结肠内胀气明显，且在梗阻处突然中止，钡灌肠可见梗阻部位。是高位还是低位诊断 HNKJDXSFYPWKZHAO第58页/共104页是完全性还是不完全性肠梗阻不完全性梗阻者，有排便、排气；完全性梗阻，多无排便、排气。诊断 HNKJDXSFYPWKZHAO第59页/共10

18、4页梗阻的原因是什么？新生儿肠梗阻：多为先天性肠道畸形；2岁以下幼儿：肠套迭是原因；儿童有排虫史、条索状团块：为蛔虫肠梗阻；青年人剧烈运动后肠梗阻：小肠扭转；老年人单纯性梗阻：结肠癌或粪块堵塞多见。应详细检查疝的好发部位，看有无嵌顿性疝；粘连性肠梗阻：有手术、外伤或腹腔感染史：有心脏病史：肠系膜血管栓塞。 诊断 HNKJDXSFYPWKZHAO第60页/共104页新生婴儿新生婴儿多见肠道先天性畸形多见肠道先天性畸形两岁以下小儿两岁以下小儿多见肠套叠多见肠套叠3岁以上儿童岁以上儿童以蛔虫团堵塞性肠梗阻居多以蛔虫团堵塞性肠梗阻居多老年人老年人肿瘤或粪块堵塞常见肿瘤或粪块堵塞常见粘连性肠梗阻粘连性肠

19、梗阻临床最常见，常见于开腹术后临床最常见，常见于开腹术后血运性肠梗阻血运性肠梗阻动脉栓塞常由左心瓣膜病、心动脉栓塞常由左心瓣膜病、心内膜炎的血栓、赘生物脱落或内膜炎的血栓、赘生物脱落或主动脉粥样硬化斑落所致；主动脉粥样硬化斑落所致；静脉栓塞可因腹腔手术静脉栓塞可因腹腔手术 或创或创伤造成。伤造成。麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻主要原因为弥漫性腹膜炎主要原因为弥漫性腹膜炎诊断 HNKJDXSFYPWKZHAO第61页/共104页 绞窄性肠梗阻 肠套叠HNKJDXSFYPWKZHAO第62页/共104页解除梗阻纠正生理功能混乱胃肠减压 纠正水电解质酸碱平衡失调防治感染治疗原则HNKJDXSFYPWKZH

20、AO第63页/共104页 改善腹胀，减轻症状； 减少细菌及毒素的吸收； 改善肠壁血运；观察胃液性状，判断病情；胃肠减压胃肠减压 是治疗肠梗阻的重要措施之一是治疗肠梗阻的重要措施之一 基础治疗治疗HNKJDXSFYPWKZHAO第64页/共104页根据临床表现及血气分析结果补液绞窄性肠梗阻-输血浆或全血 基础治疗纠正水、电解质及酸碱平衡失调纠正水、电解质及酸碱平衡失调治疗HNKJDXSFYPWKZHAO第65页/共104页 基础治疗 防止感染防止感染 单纯性可不应用抗菌素镇静、解痉治疗HNKJDXSFYPWKZHAO第66页/共104页绞窄性肠梗阻；肠梗阻合并腹膜炎；肠梗阻合并中毒性休克肿瘤或先

21、天性畸形所致；保守治疗无效 粘连松解 异物取出 肠扭转复位单纯解除梗阻的手术：非手术治疗 指征 解除梗阻解除梗阻手术治疗 指征用于不全性、麻痹性、蛔虫、粪块所致等治疗HNKJDXSFYPWKZHAO第67页/共104页A.解除梗阻原因的术式 如粘连松解术治疗 手术方式HNKJDXSFYPWKZHAO第68页/共104页肠切开取异物，肠扭转复位术治疗HNKJDXSFYPWKZHAO第69页/共104页治疗HNKJDXSFYPWKZHAO第70页/共104页周身状态差，手术不耐受； 肠管病变不宜吻合 肠造口或肠外置术指征肿瘤所致梗阻，浸润固定； 肠粘连成团块，分离困难；且无肠管坏死短路手术指征肠管

22、生机判断： 肠壁变黑，无弹性； 无蠕动；未见动脉搏动。 处理：温热纱布热敷； 0.5%Procain 60-80ml肠系膜根部封闭。治疗HNKJDXSFYPWKZHAO第71页/共104页B.肠切除肠吻合术 C.短路手术治疗HNKJDXSFYPWKZHAO第72页/共104页D.肠造口和肠外置术治疗HNKJDXSFYPWKZHAO第73页/共104页原因：手术（最多），炎症，损伤，出血肠粘连引起肠梗阻的条件： 肠腔缩窄 粘连牵扯成角 粘连带压迫 肠袢套入粘连环 肠袢在粘连处扭转 较为常见，发生率20-40%治疗HNKJDXSFYPWKZHAO第74页/共104页1.多有腹腔手术、腹部外伤或腹腔

23、感染史；2.以往有慢性梗阻症状和多次反复急性发作者，多为广泛粘连梗阻；3.平时无症状，突然出现急性梗阻症状，腹痛较重，并有腹部局部压痛，甚至腹肌紧张者，应考虑粘连带等引起的绞窄性肠梗阻。 粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻最重要是鉴别绞窄性与单纯性肠梗阻临床表现及诊断除一般机械性肠梗阻表现外，常有以下特点：治疗HNKJDXSFYPWKZHAO第75页/共104页治疗HNKJDXSFYPWKZHAO第76页/共104页治疗HNKJDXSFYPWKZHAO第77页/共104页及时，正确治疗腹腔炎症术中注意事项术后早期活动促进肠蠕动及早恢复 手术后肠麻痹恢复期的肠蠕动功能失调多发生在术后34日，肛门排气排便后

24、症状自行消失。注意注意预防：预防：粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻治疗HNKJDXSFYPWKZHAO第78页/共104页治疗HNKJDXSFYPWKZHAO第79页/共104页治疗HNKJDXSFYPWKZHAO第80页/共104页C l i c k t o e d i t t i t l e s t y l e扭转方向：顺时针旋转多见程度：轻：360以下 重：23周 Add your title in here Add your title in here 肠扭转性质：闭袢性肠梗阻 绞窄性肠梗阻部位：小肠 乙状结肠治疗HNKJDXSFYPWKZHAO第81页/共104页诱因：饱食后剧烈活动症状特点

25、：症状特点： 腹痛发作突然 牵涉腰背部 喜胸膝位或蜷曲侧卧位 呕吐频繁、腹胀不显著 易休克小肠扭转多见于青壮年 Add your title in here Add your title in here 小肠扭转治疗HNKJDXSFYPWKZHAO第82页/共104页扭转的原因：乙状结肠的肠系膜过长乙状结肠的肠袢过长乙状结肠的肠袢固定两端的距离近 临床症状：腹部绞痛，腹胀，呕吐，便秘中上腹有压痛的膨胀性肿物是乙状结肠袢沿其长轴旋转而形成梗阻 Add your title in here Add your title in here乙状结肠扭转治疗HNKJDXSFYPWKZHAO第83页/共10

26、4页扭转方向：顺时针旋转多见程度：轻：360以下 重：23周 Add your title in here Add your title in here乙状结肠扭转性质：闭袢性肠梗阻 绞窄性肠梗阻部位：小肠 乙状结肠治疗HNKJDXSFYPWKZHAO第84页/共104页1. 立位透视或摄片： A. 乙状结肠明显胀气，呈马蹄状，内有液平。 B. 周围结肠有轻、中度充气，无液平 C. 小肠内无气或有少量气体。2. 钡灌肠： 直肠与乙状结肠交界处阻塞，上端呈鸟嘴状。 Add your title in here Add your title in here乙状结肠扭转X线表现：治疗HNKJDXSFYPWKZHAO第85页/共104页死亡率1540%原因：就诊过晚 治疗延误方法：及时手术方式：扭转复位术 肠切除术 Add your title in here Add your title in here乙状结肠扭转治疗：治疗HNKJDXSFYPWKZHAO第86页/共104页治疗HNKJDXSFYPWKZHAO第87页/共104页治疗HNKJDXSFYPWKZHAO第88页/共104页治疗HNKJDXSFYPWKZHAO第89页/共104页治疗