肝硬化修订讲诉PPT课件

1、概 述 IntroductionIntroduction 肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。是许多肝脏疾病晚期的共同病变。临床上有多系统受累，以肝功能减损、门脉高压两大症侯群为主要表现，晚期常出现上消化道出血，肝性脑病，继发感染等严重的并发症。 1第1页/共96页上述定义中需要强调的是：上述定义中需要强调的是：肝硬化的病变为弥漫性，累及整个肝脏。局肝硬化的病变为弥漫性，累及整个肝脏。局部纤维化不是肝硬化。部纤维化不是肝硬化。纤维化和结节再生必须同时存在。只有再生纤维化和结节再生必须同时存在。只有再生结节或纤维化不是肝硬化。（如肝门脉性硬化结节或纤维化不是肝

2、硬化。（如肝门脉性硬化症没有结节再生）。症没有结节再生）。肝小叶、血管结构改变，即假小叶形成。如肝小叶、血管结构改变，即假小叶形成。如小叶结构大部分完好（先天性肝纤维化）也不小叶结构大部分完好（先天性肝纤维化）也不是肝硬化。是肝硬化。2第2页/共96页 病因 3第3页/共96页病毒性肝炎酒精中毒胆汁瘀积循环障碍工业毒物或药物*病病 因因 AetiologyAetiology4第4页/共96页引起肝硬化的病因较多，同一病因可发展为不同病理类型的肝硬化，而同一病理类型的肝硬化亦可由不同病因引起。常见的病因包括： 病毒性肝炎(viral hepatitis) 酒精性肝炎(alcoholic hepa

3、titis) 胆汁郁积(cholestasis) 严重心力衰竭（severe heart failure) 肝豆状核变性(hepatolenticular disease) -抗胰蛋白酶缺乏症（-antitrypsin deficiency)。病病 因因 AetiologyAetiology5第5页/共96页一、病毒性肝炎(viral hepatitis)（肝炎后肝硬化） 我国肝炎发病率达137/10万以上，仅乙肝病毒携带者就有1亿2千万人口。成人期感染HBV，10%左右演变为慢性肝炎，约3%发展为肝硬化。丙肝的发病率远远低于乙肝，但感染HCV后约833%可演变为慢性肝炎，最后导致肝硬化。 在

4、我国可能演变为肝硬化的主要是乙肝，其次是丙肝，或乙肝合并丁肝感染。而甲肝和戊肝一般不发展为慢性肝炎和肝硬化。 HBV感染免疫异常肝细胞炎症、坏死、再生纤维化假小叶病病 因因 AetiologyAetiology6第6页/共96页二、酒精中毒 ( (alcoholic hepatitis)alcoholic hepatitis) 长期大量饮酒（每日摄入乙醇g g达年以上）乙醇及中间代谢产物（乙醛）的毒性作用，引起酒精性肝炎，继而发展为肝硬化。病病 因因 AetiologyAetiology7第7页/共96页三、 胆汁瘀积( (cholestasis)cholestasis) 持续肝内瘀胆或肝外胆

5、管阻塞时，可引起原发性或继发性胆汁性肝硬化* *。病病 因因 AetiologyAetiology8第8页/共96页 慢性充血性心力衰竭缩窄性心包炎肝静脉和（或）下腔静脉阻塞肝细胞长期瘀血缺氧、坏死和结缔组织增生瘀血性（心源性）肝硬化四、循环障碍四、循环障碍（severe heart failure)severe heart failure) 病病 因因 AetiologyAetiology9第9页/共96页五、工业毒物或药物五、工业毒物或药物长期接触ClCl4 4磷砷等服用双醋酚丁、甲基多巴、四环素等中毒性肝炎肝硬化病病 因因 AetiologyAetiology10第10页/共96页六、代

6、谢障碍 由于遗传或先天性酶缺陷，致其代谢产物沉积于肝，引起肝细胞坏死和结缔组织增生，如肝豆状核变性（铜沉积）。病病 因因 AetiologyAetiology11第11页/共96页慢性炎症性肠病长期食物中缺乏蛋白质、维生素、抗脂肪肝物质等肝细胞脂肪变性和坏死降低肝细胞对其它致病因素的抵抗力七、营养障碍七、营养障碍病病 因因 AetiologyAetiology12第12页/共96页八、免疫紊乱 自身免疫性肝炎病病 因因 AetiologyAetiology目目 录录13第13页/共96页 发病机理PathogenesisPathogenesis 第14页/共96页 演变过程有四个方面 广泛肝细

7、胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷 残存肝细胞无正常支架做模板支撑，形成不规则结节状肝细胞团（再生结节） 纤维间隔形成，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割，形成假小叶典型、特异性 肝脏血液动力学变化发病机理发病机理 Pathogenesis123415第15页/共96页肝脏血液动力学变化：1 1）血管床缩小、闭塞、扭曲 2 2）血管受再生结节挤压 3 3）肝内门V V、肝V V、肝A A小支三者失去正常关系，出现吻合支。这既是形成门V V高压的基础，更加重肝细胞的营养障碍，促使肝硬化进一步发展。发病机理发病机理pathogenesis16第16页/共96页 近年肝纤维化的研究 纤维组织形成 纤维组

8、织降解 早期肝纤维化是可逆的，但到后期有再生结节时则不可逆发病机理发病机理 Pathogenesis17第17页/共96页病理病理PathologyPathology18第18页/共96页 大体形态：大体形态：肝脏变形，肝脏变形，早期由于结节再生，脂肪浸润早期由于结节再生，脂肪浸润而肝肿大。晚期纤维收缩，肝脏变硬变小，而肝肿大。晚期纤维收缩，肝脏变硬变小，重量减轻，表面呈大小不等的结节。重量减轻，表面呈大小不等的结节。 病病 理理Pathology19第19页/共96页 *第20页/共96页第21页/共96页组织学：组织学：正常肝小叶结构消失或破坏，全部被假小叶取代。正常肝小叶结构消失或破坏，

9、全部被假小叶取代。根据结节形态分根据结节形态分3 3型型 1.1.小结节性肝硬化：最常见。结节小结节性肝硬化：最常见。结节D1cmD1cm 2. 2.大结节性肝硬化：结节大结节性肝硬化：结节D1-3cmD1-3cm 3.3.大小结节混合性肝硬化：大小结节混合性肝硬化：病病 理理Pathology22第22页/共96页 1.小结节性肝硬化：最常见。结节D200200mmHmmH2 2OO时正常消化道器官和脾的回心血液流经肝脏受阻导致门- -体侧支循环建立. . 食管、胃底V V曲张 腹壁静脉曲张 痔静脉曲张临床表现临床表现 Clinical presentation44第44页/共96页1门门V

10、胃冠状胃冠状V 胃底、食胃底、食管下段管下段V 奇奇V 上腔上腔V 常因食管粘膜炎症，进食粗糙，常因食管粘膜炎症，进食粗糙，刺激性食物，或腹内压突然增高而破刺激性食物，或腹内压突然增高而破裂出血，发生呕血，黑便，甚至休克裂出血，发生呕血，黑便，甚至休克等症状。等症状。2 门门V 附脐附脐V 脐周脐周V 丛丛 胸腹壁胸腹壁V胸廓胸廓V上腔上腔V 腹壁浅腹壁浅V腹壁下腹壁下V下腔下腔V3 门门V 肠系膜下肠系膜下V 直肠上直肠上V 直肠直肠V丛丛 直肠中下直肠中下V 下腔下腔V * 临床表现临床表现 Clinical presentation45第45页/共96页46第46页/共96页 3 3、腹

11、水 肝硬化最突出的表现，失代偿期患者75%75%以上有腹水。 表现：蛙腹、脐疝、呼吸困难、肝性胸水* *临床表现临床表现 Clinical presentation47第47页/共96页腹水形成机制：水、钠潴留，与下列腹腔局部因素和全身因素有关： 门V V压力增高300300mm mm 水柱、静水压增高 低蛋白血症3013mm V13mm 脾V8mmV8mmUltrasound demonstrates fatty change, size, and fibrosis as well as hepatocellular carcinoma. 实验及其他检查实验及其他检查67第67页/共96页七

12、、内镜 1.1. 静脉曲张程度静脉曲张程度 2.2. 门脉高压性胃病门脉高压性胃病八、肝穿活检* * 假小叶假小叶九、腹腔镜实验及其他检查实验及其他检查68第68页/共96页诊断与鉴别诊断Diagnosis and Diagnosis and differential differential diagnosisdiagnosis69第69页/共96页1.1. 病毒性肝炎或长期大量饮酒等病史病毒性肝炎或长期大量饮酒等病史2.2. 肝功减退，门脉高压表现肝功减退，门脉高压表现3.3. 肝质地坚硬，结节感肝质地坚硬，结节感4.4. 肝功能试验异常（肝功能试验异常（+ +）5.5. 肝穿活检：假小叶

13、肝穿活检：假小叶诊诊 断断 DiagnosisDiagnosis70第70页/共96页1.1. 肝增大疾病鉴别 慢性肝炎、原发性肝癌、血吸虫病、华支睾吸虫病* * 、肝包虫病、累及肝的代谢病和血液病2.2. 腹水及腹部胀大疾病鉴别 结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、慢性肾小球肾炎、腹腔内肿物、巨大卵巢囊肿* * 鉴别诊断鉴别诊断 Differential diagnosis71第71页/共96页3.3. 肝硬化并发症鉴别 上消化道出血消化性溃疡 胃癌 糜烂出血性胃炎 肝性脑病低血糖 尿毒症 糖尿病酮症酸中毒 肝肾综合征慢性肾小球肾炎 急性肾小管坏死鉴别诊断鉴别诊断 Differential diag

14、nosis72第72页/共96页治疗T Treatmentreatment73第73页/共96页 无特效治疗，采用综合治疗措施 关键在于早期诊断，针对病因加强一般治疗，使病情缓解，延长代偿期；对失代偿期主要是对症治疗，改善肝功，抢救并发症。 * *一般治疗 * *药物治疗 * *腹水的治疗治治 疗疗 TreatmentTreatment *门静脉高压的手术治疗门静脉高压的手术治疗 *并发症治疗并发症治疗 *肝移植手术肝移植手术74第74页/共96页一、一般治疗1.1. 休息 代偿期：宜适当减少活动，可参加轻工作 失代偿期：应卧床休息治治 疗疗TreatmentTreatment75第75页/共

15、96页2.2. 饮食 * * 高热量、高蛋白、富含维生素、易消化、禁酒、避免进食粗糙、坚硬食物 * * 禁用损害肝脏药物、忌酒 * * 肝功严重损坏或有肝脑病先兆：应限制或禁蛋白饮食 * * 腹水：应少盐或无盐治治 疗疗TreatmentTreatment76第76页/共96页3.3. 支持治疗 失代偿期: : * *静脉补充高渗葡萄糖液、VcVc、InIn、KclKcl * *维持水、电解质平衡 * *病情较重者应用复方氨基酸、白蛋白或鲜血治治 疗疗TreatmentTreatment77第77页/共96页二、药物治疗 目前尚无特效药物，可应用维生素和消化酶 水飞蓟素：有保护肝细胞膜的作用，

16、每次2 2片，一日三次 秋水仙碱：抗炎、抗纤维化，对代偿期肝硬化有一定作用。 用法：1 1mg/mg/天 一日二次，每周5 5天 副作用：胃肠道反应、粒细胞减少 中药：以活血化瘀药为主，按病情辨证施治。治治 疗疗TreatmentTreatment78第78页/共96页三、腹水的治疗 1.1.限制水、钠的摄入 约15%15%患者通过钠、水摄入的限制，可产生自发性利尿，使腹水减退。腹水消退后，仍需限制钠的摄入，防止腹水再次出现。 限钠：给无盐或低盐饮食，每日摄入钠盐500-500-800800mg (mg (氯化钠1.2-2.01.2-2.0g)g) 限水：10001000ml/ml/天、如有显

17、著低钠血症，则应限制在500500mlml以内。治治 疗疗TreatmentTreatment79第79页/共96页2.2. 利尿剂 主要为螺内酯( (安体舒通) )和呋塞米( (速尿) ) 联合应用以加强疗效减少副作用 两者比例： 螺内酯：速尿=100=100mgmg：40mg40mg 最大剂量： 螺内酯 400 400mg/mg/天 呋塞米 160 160mg/mg/天 利尿速度： 每天体重减轻不超过0.50.5kgkg 治治 疗疗TreatmentTreatment80第80页/共96页3.3. 放腹水加输注白蛋白 * *单纯放腹水只能临时改善症状，2-32-3天后既恢复原状。 * *放

18、腹水+ +输注白蛋白 * *方法：每日或每周3 3次放腹水, ,每次放40004000ml-6000mlml-6000ml，也可一次放10001000ml,ml,同时输注白蛋白40-6040-60g g * * 。 治治 疗疗TreatmentTreatment81第81页/共96页 4.4. 提高血浆胶体渗透压 每周定期少量多次输新鲜血或白蛋白，可改善机体一般状态，改善肝功能，提高血浆胶体渗透压、促进腹水消退* * 。 治治 疗疗TreatmentTreatment82第82页/共96页5.5. 腹水浓缩回输 治疗难治性腹水 方法：放腹水 (5000 (5000ml-10000ml)ml-1

19、0000ml) 浓缩处理 (500 (500ml)ml) 回输 并发症：发热、感染、电解质紊乱* * 治治 疗疗TreatmentTreatment83第83页/共96页6.6. 腹腔- -颈静脉引流（Le VeenLe Veen引流） 腹腔 颈内静脉 并发症：腹水漏、肺水肿、低钾血症、DICDIC、感染等。 经颈静脉肝内门体静脉分流术TIPSTIPS（trans-jugular intrahepatic trans-jugular intrahepatic portosystemic shunt) portosystemic shunt) 治治 疗疗TreatmentTreatment84第

20、84页/共96页四、 门V V高压手术治疗* *治治 疗疗TreatmentTreatment85第85页/共96页五、 并发症治疗 1.1.上消化道出血 2.2.自发性腹膜炎 3.3.肝性脑病 4.4.肝肾综合征 5.5.肝癌治治 疗疗TreatmentTreatment86第86页/共96页1.1. 上消化道出血 * * 抢救措施：禁食、止血、输血、抗休克、降低门静脉压力，制酸、监护等。 * *预防再出血：定期内镜下套扎术或硬化术。 * *长期口服普萘洛尔、单硝酸异山梨醇酯以降低门V V 压力。 * *治治 疗疗TreatmentTreatment87第87页/共96页2.2. 自发性腹膜

21、炎 原则：早期、足量、联合、二周以上 抗生素: :G-G-菌为主, ,兼顾G+G+菌的2-32-3种合用; ;开始剂量要大; ;可根据腹水细菌培养药敏结果调整抗生素。 治治 疗疗TreatmentTreatment88第88页/共96页3.3. 肝性脑病 4.4. 肝肾综合症 * * 控制诱因：上消化道大出血、感染、大量放腹水 * * 严格控制输液量, , 量出为入, , 纠正电解质平衡 * * 输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输, , 提高循环血容量、改善肾血流、增加肾小球滤过率 * * 特利加压素联合白蛋白治疗（白蛋白60608080g/dg/d） * * 避免应用损害肾脏的药物 * * 在扩容基础上联合应用奥曲肽及米多君治治 疗疗Treat