孕期自我监护

1、孕期的自我监护安徽医科大学妇幼保健临床学院安徽省妇幼保健院孕期的心理调整生理和心理的一系列反应及变化烦躁、优虑、心情烦乱就容易引起体内的相应变化首先应树立自信，心情愉快，思想放松。生产是正常生理现象，绝大多数女性都能顺利完成。对家庭生活方面的琐事要放开胸襟。同时尽量少看有恶性刺激的电影与电视。为自己营造一个安定舒适的环境、多参加户外活动。临产前在大大的指导指导下做一些有利健康的活动。不要闭门在家把注意力放在对未来的担忧上。 大约有15%-20%的妇女会出现精神健康问题。对于胎儿的健康和分娩后生活方式改变的焦虑增加，并持续到产后；许多妇女对于分娩疼痛的恐惧也加重了心理压力。内科合并症或产科并发症

2、也会改变孕妇对于妊娠的态度。有合并症的妊娠妇女发生抑郁的几率增加2倍。 产后心绪不良 又称为产后忧郁，这是一种情绪障碍，大约有50%的妇女在产后1周会发生。产后抑郁可以有不同的临床表现，主要症状有失眠、流泪、抑郁、焦虑、注意力下降、易怒和易变性。这些孕妇可表现为短暂流泪几小时，然后完全停止，第二天再次发作。这些症状很轻通常只持续几小时到几天，大多数是因为生理改变所造成的，支持治疗和精神安慰即可有疗效。应当严密观察这些妇女是否会有更严重的精神疾病包括产后抑郁或精神病的出现。 家庭的支持生活方式的调整2006年美国发布的全球出生缺陷报告提出：遗传因素约占40%，环境因素约占5%-10%，原因不明或

3、两者相互作用占50%。 致畸因素作用时间特点近亲不近亲不能结婚能结婚尽量避尽量避免大龄免大龄生育生育叶酸叶酸碘碘接触有接触有毒有害毒有害物质物质接触接触X X射射线线服用致服用致畸药物畸药物吸烟、吸烟、喝酒喝酒风疹疫风疹疫苗苗乙肝疫乙肝疫苗苗流感疫流感疫苗苗慢性病慢性病传染病传染病前提前提咨询和健康体检咨询和健康体检补充微量营养素补充微量营养素避免避免接种疫苗接种疫苗抓紧治疗抓紧治疗停用避孕药停用避孕药6 6个月个月婚检、孕前体检婚检、孕前体检及保健咨询及保健咨询生活中哪些物质是有生活中哪些物质是有毒有害的？毒有害的？如果会接触这些物质如果会接触这些物质的妇女在怀孕前应该的妇女在怀孕前应该怎样

4、做呢？怎样做呢？ 妊娠期保健品咨询保健品也应该进行咨询要具体了解保健品的成分要尽可能收集致畸信息，特别注意病例报告要警惕保健品中的酒精问题，防止酒精相关的出生缺陷问题孕期感冒的困局病毒的影响人巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、人微小病毒B19及委内瑞拉马脑炎病毒高热的影响1持续24小时 1.5 药物的影响美国药物和食品管理局(FDA)颁布的药物对胎儿的危险性而进行危害等级(即A、B、C、D、X级)的分类 流产症状的监测无痛性宫缩Braxton Hicks收缩：妊娠1214周起，出现不规律、无痛性子宫收缩。流产症状鉴别处理方式 证实有效的无证据的预防措施病因学上的预防营养平

5、衡了吗体重的监测合理的膳食标准指导的地方妊娠期糖尿病的监测与预防微量元素的合理补充叶酸类制剂的评价有条件的医疗机构，在妊娠2428周及以后，应对所有尚未被诊断为糖尿病的孕妇，进行75g葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）。空腹及服糖后1、2小时的血糖值分别为5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。 GDM诊断一步法:不必行50g GCT,而妊娠24周28周直接行75g OGTT。GDM诊断两步法:第一步:进行FPG,FPG5.1mmol/L则诊断GDM;如FPG 4.4mmol/

6、L但5.l mmoI/L者进行第二步:75g OGTT,如果OGTT结果异常者则诊断为GDM。或者第一步:进行50g GCT,结果异常者,进行第二步:如果50g GCT血糖11.1mmol/L,即测FPG,FPG异常则断GDM;如FPG结果正常,尽早行75g OGTT。进行OGTT前一天，晚餐后至少禁食8h至次日晨（最迟不超过上午9时）；试验前连续三天正常体力活动、正常饮食，即每日进食不少于150g碳水化合物。检查时，5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml，分别测定服糖前、服糖后1h、2h的静脉血糖（从饮糖水第一口计算时间），检查期间静坐、禁烟。采用葡萄糖氧化酶法测血浆血糖。中国成人按照

7、体质指数分为四种体重类型:低体重BMI18.5kg/m2;理想体重BMI(18.523.9kg/m2);超重BMI(2427.9kg/m2);肥胖BMI28kg/m2。WS 331 2011 具有DM高危因素者,需在确诊妊娠后的第一次孕期保健时进行孕前糖尿病的筛查。高危因素包括:a) 肥胖(尤其是重度肥胖);b) 一级亲属患2型糖尿病;c) GDM史或大于胎龄儿分娩史;d) PCOS;e) 反复尿糖阳性: 符合下列条件之一者诊断为DM:a) GHbA1c 6.5%(采用NGsP/DCCT标化的方法);b) FPG7.0 mmol/L(126mg/dL);c)OGTT2h血糖水平11.1mmol

8、/L(200mg/dL);d) 伴有典型的高血糖或高血糖危象症状,同时任意血糖11.1mmol/L(200mg/dL)。注:如果没有明确的高血溏症状,ac需要在另一天进行复测核实。 GDM的高危因素1 孕妇因素:年龄35岁、孕前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征。2 家族史:糖尿病家族史。3 妊娠分娩史:不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、GDM史。4 本次妊娠因素:妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多;反复外阴阴道假丝酵母菌病者。 经过孕期规范化管理，孕期血糖控制目标如下： 孕妇餐前、夜间以及空腹血糖5.3mmol/，餐后血糖 6.7 mmol/；孕期GHbA

9、lc最好5.5。孕前糖尿病患者，妊娠期血糖控制目标为，餐前、夜间及空腹血糖3.35.4 mmol/，餐后峰值血糖5.47.1 mmol/， GHbAlc 6.0，由于早孕期易发生低血糖。如果经过的饮食管理以及合理运动， 孕妇血糖不能控制达到上述推荐标准，建议及时加用药物以便尽快将孕妇血糖控制到正常范围。妊娠期监测孕妇体重变化妊娠早期共增长12 kg。妊娠中期及晚期，每周增长0.30.5 kg（肥胖者每周增长0.3 kg），总增长1012 kg（肥胖孕妇增长79 kg）。凡每周增重小于0.3kg或大于0.55kg者，应适当调整其能量摄入，使每周体重增量维持在0.5kg左右。 疾病胎儿起源学说 营

10、养素参考摄入量营养素参考摄入量( reference nutrient intake，RNI) 由平均摄入量加上两个标准差得到的，能满足绝大部分人群( 97. 5%) 的营养要求。而对目前没有足够证据支持的营养素摄入量采用专家意见使用适宜摄入量适宜摄入量( adequate intake，AI) 为了防止过量摄入，列出营养素的可耐受最高摄可耐受最高摄入量入量( tolerable upperintake level，UL) ，临床工作中如需使用超过UL 量的营养素补充，应有足够依据。 孕期蛋白质RNI 为:孕早期在原有的基础上增加5 g /d，孕中期增加15 g /d，孕晚期增加20 g /d

11、。提供蛋白质的食物最好以肉、蛋、禽类为主，因为它们是牛磺酸牛磺酸的主要来源，牛磺酸与视网膜和脑发育密切相关。孕期选择动物性食物应首选鱼类鱼类。 膳食纤维主要是指不能被人类胃肠道中的消化酶所消化、吸收利用的多糖包括纤维素、半纤维素、果胶及亲水胶体物质如海藻多糖等膳食纤维可降低糖尿病、结肠癌、肥胖、心血管疾病的发生风险，对人体健康有着重要作用孕期膳食纤维的RNI 为28 g /d膳食纤维在粗粮中含量较高，如燕麦麸、大麦、荚豆等 人体的200 多种酶类含锌如儿童锌缺乏可能出现食欲减退、生长发育迟缓、性发育不良膳食中锌的吸收率在我国城市居民中约为30%，农村居民中约为20%孕早期锌的摄入与非孕的妇女相

12、同，RNI 为11. 5 mg /d，孕中晚期每天增加到16. 5 mg，每天的UL 为35 mg。锌在贝类海产品、红色肉类、动物内脏中含量都很丰富，干果内如花生中也富含锌 必需脂肪酸，包括亚油酸( n-6) 和亚麻酸( n-3) ，对胎儿的生长以及大脑的发育十分重要。孕期脂肪的RNI应占总能量的20% 30%，其中亚油酸RNI 为13 g /d，亚麻酸RNI 为1.4g /d，推荐比例为4 6 1。亚油酸富含于所有的植所有的植物油物油，-亚麻酸在大豆油、低芥酸菜籽油和核大豆油、低芥酸菜籽油和核桃油桃油中含量较丰富。-亚麻酸是合成二十二碳六烯酸( DHA)的前体。研究表明，尤其在孕晚期，胎儿大

13、脑和视网膜中DHA 浓度持续增加，足量摄入很重要。DHA 在鱼类、蛋类中较丰富。 研究证实反式脂肪酸对母儿健康有害无益反式脂肪酸对母儿健康有害无益，应该尽量避免食用，反式脂肪酸主要存在于人造奶油、重油食物、烘制食物及油炸食物中。胆固醇广泛存在于动物性食物中，一般不存在胆固醇缺乏，孕期建议摄入量 300 mg /d。值得注意的是，在使用n-3 脂肪酸作为膳食补充剂时可能会使血中LDL-胆固醇水平升高，应该进行监测。 正常妊娠肝脏可有血生化学参数改变，分娩后迅速恢复。血清白蛋白及总蛋白量下降、胆碱酯酶浓度下降，碱性磷酸酶、胆固醇及多种脂质增加，均属生理性改变。 孕期血容量增加，白细胞总数也增多，但

14、有很大个体差异，在孕8周即轻度上升(9.5*109/L)，以后稳定在1012 *109/L，在临产及产褥期显著增高(平均1416 *109/L)，偶可高达25 *109/L。正常妊娠妇女不同孕期多项生化指标分析,天津市三院，2000 妊娠期妇女尿液白细胞、尿蛋白、尿葡萄糖和细菌数量都较非孕妇女有所增加, 但无临床表现, 为生理性增加。尿液分析可同时获得多参数的结果, 与妊娠密切相关的参数有白细胞、红细胞、尿蛋白、葡萄糖和细菌等,综合分析这些参数, 并根据异常结果, 有助于初步判断妊娠妇女的疾病情况。由于妊娠期的生理特点, 临床药物治疗受到很多限制, 对疾病早期诊断便尤为重要。建立妊娠妇女各孕期

15、尿液分析参考值范围, 能为临床提供更加准确可靠的诊断信息, 指导临床实践。 新生儿体内约含25 30 g 钙，其中大部分是妊娠后期由孕妇体内转移到胎儿体内的我国妇女孕期钙摄入量差异较大，为362 1050 mg /d孕早期、孕中晚期及哺乳期钙的RNI 分别为分别为800 mg、1000 mg 和和1200 mg，若孕期膳食钙摄入不足，可能引起母体的骨密度下降。在妊娠后期( 20 周以后) 可补充钙剂600mg /d，对于部分经经产妇、年龄偏大或有小腿抽筋产妇、年龄偏大或有小腿抽筋等缺钙症状的孕妇可提前补钙，但不宜过早，如在14 周以前，因为许多孕妇有较明显的早孕反应，钙剂可能影响食欲。钙摄入的

16、UL 为2000 mg /d，奶制品是孕期补钙最好的食物来源。 荫士安中国妇女营养与健康状况2002年中国居民营养与健康状况调查北京：人民卫生出版社，2008：17-94 缺铁性贫血是发展中国家主要的营养问题之一，特别是在我国孕产妇死亡的首要原因仍然是产科出血。不同种类的含铁食物铁的吸收率差异较大，从 1% 到 50%，并且与机体的铁营养状况相关，总体来讲，我国常用膳食的铁的吸收率约为10%。无论是钙盐还是乳制品中的钙均会影响铁的吸收。一餐中摄入300 600mg 钙时，对铁的吸收抑制作用高达60%，因此应避免避免钙剂、铁剂同时服用钙剂、铁剂同时服用，特别是对缺铁性贫血较严重的孕妇，如补铁治疗

17、效果不理想的时候可考虑暂停钙剂的补充。而研究证实维生素C 是促进三价铁还原为二价铁的确定因素，补铁的同时补充维生素C 是有益的。孕中期膳食铁的AI 为25 mg /d，孕晚期为35 mg /d。但对于贫血的孕妇，如血红蛋白 105 g /L，血清铁蛋白 12 g /L时，应补充元素铁60 100 mg /d。 目前推荐围产期妇女每天食用以下数量动物性食物，并尽可能选择含铁丰富的品种，就可基本满足铁营养的需要孕前期，畜禽肉类食物5075 g，鱼虾类50100 g，蛋类2550 g；孕早期，鱼禽蛋肉类150200 g(其中鱼类、禽类和蛋类至少各50 g)孕中期和孕末期，鱼禽蛋肉类200250 g(

18、其中鱼类、禽类和蛋类至少各50 g)哺乳期，鱼禽蛋肉类200300 g(其中鱼类、禽类和蛋类至少各50 g) 剖宫产阴道分娩284.35167.575x18501080s23590min478.11304.345max剖宫产阴道分娩PPH（估算）8.15%4.35%HB下降20g/L10.16%14.03%HB下降10g/L25.82%27.15%术前HB105g/L28.03%23.08% 孕妇孕中晚期维生素C 的RNI 为130 mg /d，如果维生素C 500 mg /d，其代谢产物草酸盐排泄增加，增加形成泌尿系统结石的危险。成年人摄入过量的维生素C，如 2000 mg /d 可引起渗透

19、性腹泻; 孕期过量摄入维生素C 还可引起胎儿对其的依赖，甚至发生“条件性坏血病”。因此建议孕妇的UL为1000 mg /d，并尽量从新鲜的蔬菜和水果中摄取。 孕妇叶酸缺乏是引起胎儿神经管缺陷的主要原因。神经管的闭合发生在胚胎发育的3 4周，叶酸缺乏可能导致神经管未能闭合从而出现以脊柱裂和无脑儿为主的神经管畸形。叶酸的补充应该在孕前进行，通常补充叶酸4周后体内的叶酸缺乏的状态才能得以纠正，所以补充叶酸建议在孕前3 个月开始，至少应在孕前1 个月开始才能达到较理想的效果。叶酸缺乏也能引起巨幼红细胞贫血，子痫前期和胎盘早剥的发生率增高。所以建议整个孕期可以持续补充叶酸，也有利于降低妊娠高脂血症发生的

20、危险。建议孕期叶酸额外的补充量为400 800 g /d，但既往生育过神经管畸形的孕妇应将叶酸补充剂量增加至4 mg /d摄入过量的叶酸并不会造成明显的中毒反应。 维生素A 只存在于动物性食物中，大量摄入可能引起维生素A 中毒，而作为维生素A 前体的胡萝卜素广泛存在于植物性食物中，不仅没有毒性，还有抗氧化和清除自由基的作用维生素A 的摄入以视黄醇当量表示，1 gRE = 3. 33 U 维生素A。孕早期维生素A 的RNI为800 gRE，较非孕期增加100 gRE，孕中晚期RNI为900 gRE。孕妇每天维生素A 的UL 为2400 gRE，但不包括胡萝卜素。孕期维生素E 的AI 为14mg，

21、UL 为800 mg( 1200 U) 孕中晚期维生素D 的RNI 为10 g /d( 1g = 40 U) 维生素D 摄入过量可能引起中毒，其UL 为20 g /d。人体所需90% 以上的维生素D 来源于适宜的阳光照射。天然食物中维生素D 含量并不广泛，不能满足适宜摄入量，维生素D2主要存在于菌菇类，维生素D3在鱼肝和肝油中含量最丰富，其次是蛋黄、牛肉等。 胎儿缺氧了吗胎动的监测第8周末时，胚胎初具人形，此时作B超检查，方始见到胎动。怀孕第16周，医生借助听诊器，才能听到胎动。至于孕妇有胎动的感觉，则要到孕第18周，甚至孕20周时。到第2938周时，胎动频率达到高峰，此后，胎动稍微减弱，直至

22、分娩 。评估胎儿健康技术胎儿宫内情况的监护胎动胎儿影像学监护及血液动力学监护胎儿电子监护羊水分析 胎儿生长正常吗体重宫高、腹围超声的价值临床指标：宫高腹围、胎儿发育指数、孕妇体重增长 辅助检查：B型超声、彩色多普勒超声、抗心磷脂抗体孕期超声检查的规范问题早孕期超声的评估孕中期超声价值筛查超声是什么诊断超声与四维超声益处与危害 超声检查的安全性是由超声剂量和照射时间决定的超声敏感的人体组织有中枢神经系统、视网膜、视神经、生殖腺、早孕期胚芽及孕期胎儿颅脑、胎心等。对妊娠68周的孕妇超声照射总时间宜在5分钟以内。正确控制超声功率及照射时间，安全是可以保障的。常见异常症状的监测 不少孕妇会发生腰痛，其

23、中大多是生理现象，也有可能是腰椎的病变。（1）腰肌紧张。妊娠以后，随着胎儿的发育，子宫日益增大，身体重心向前移。为了保持平衡，孕妇必须上身后倾，双脚分开呈外八字，这就使腰部前凸的脊柱更加弯曲，引起腰部肌肉过度紧张、痉挛，从而产生腰痛。（2）卵巢静脉压迫输尿管。妊娠以后，卵巢静脉增粗，压迫输尿管，使尿液排出不畅，受压部位以上的输尿管积水、扩张，可出现腰痛及尿频、尿急等。（3）腰椎间盘突出。据报道，妊娠是妇女发生腰椎间盘突出的诱因之一，而孕妇腰椎间盘突出的发生率与妊娠次数和妊娠年龄成正比。怀孕以后，腰椎、骨盆、骶髂各关节的韧带较未孕时松弛（由于激素的作用），身体姿势的改变使得腰椎前屈明显，椎间盘后

24、移，可引起纤维环破坏和髓核向后外侧突出，因而出现腰痛，也可引起坐骨神经痛。腰背痛的孕妇在分娩后，症状一般会减轻、消失。孕期要穿低跟鞋，睡木板床，或采用按摩、热敷，使腰肌放松；必要时可由腰带兜托。如腰痛逐渐加重，甚至不能忍受，则要考虑是否患腰椎间盘突出症，应到医院检查。如果确实患了腰椎间盘突出症，可采取理疗、局部打封闭针、骨盆牵引以及使用孕期支具等方法加以治疗。从分娩前3周起，卧床休息。所以必要时请先去骨科排除腰椎疾病，然后适度对症治疗。 孕晚期会感觉到腰酸、腹部下坠感。由于孕晚期出现了生理性宫缩所致。到分娩前12周，子宫收缩的频率和强度都会增加，每次宫缩持续时间约1020秒，一般不会超过30秒

25、；每次宫缩间隔时间较长，而且往往没有特别的规律，有时一天仅出现几次或仅在短时间内有规律。 支招：保持平和的心态；可以做深呼吸，使全 身放松；宫缩时可用手轻轻抚摸腹部发硬的地方；还可以让准妈妈休息或改变姿势。注意坐卧姿势正确也是缓解疼痛的关键，准备好舒适的靠垫 尿频与便秘来袭：医学上将宝宝双顶经进入骨盆入口平面称为入盆（衔接）。初产妇可在预产期前24周内胎头入盆，经产妇多在分娩开始后入盆。入盆后孕妇会感到子宫的最高部有所下降，会感觉上腹部轻松了许多，呼吸也轻快了，胃口也好了，但同时由于下降的子宫压迫膀胱和直肠，而出现了小便次数的增多，还经常会便秘。 支招：排尿时身体前倾，可促进尿液从膀胱排除；对

26、于便秘饮食中要增加粗纤维食物，养成良好习惯，对于便秘严重则可在医生指导下采取药物治疗。 耻骨联合区和下肢疼痛：由于卵巢分泌松弛素和胎头下降压 迫的因素，有些准妈妈会感到耻骨联合区和坐骨神经压迫引起下肢疼痛，有的孕妇甚至在床上翻身或起身就出现局部疼痛，痛苦异常，以前做起来非常轻松的动作都会变得很难去完成。这即为耻骨联合疼痛，严重时可发生耻骨联合分离。如果坐骨神经压迫引起的下肢疼痛，会让准妈妈坐卧不安、活动异常、行走困难。 支招：轻度是可以忍受的。如果做某些动作让你感觉疼痛，尽量避免这些动作，要减少活动量。但如果耻骨联合分离严重或坐骨神经压迫引起下肢疼痛剧烈，可导致韧带拉伤、水肿，准妈妈就必须卧床

27、休息。耻骨联合区或坐骨神经压迫引起下肢的疼痛缓解要到产后。大部分人分娩后疼痛明显缓解，2-3周疼痛可消失。 白带明显增多了怀孕期间，阴道黏膜通透性增高，子宫颈管腺体分泌 增大，所以白带会有所增加，它的作用是保护子宫免受细菌的侵袭。颜色清亮呈半透明状的白带属于正常如果发现白带变棕色、黄色，还伴有异味和小便不畅，就有可能有阴道感染。 支招：孕期雌激素水平高，阴道容易受到感染，所以预防非常重要，孕妇应选择宽松的纯棉内裤，要勤洗、勤换内裤，还有避免接触不洁器具。 孕晚期难以入眠包括心理原因、尿频、抽筋以及宝宝的胎动影响等等。 支招：家庭支持，稳定孕妇的情绪。对于小腿抽筋的情 况一要注意她是否有缺钙，二要注意腿不要受凉；很多宝宝晚上胎动很多，也影响到妈妈的休息，解决的方法就是调整宝宝的生物钟，和让宝宝也睡安稳。准妈妈要养成良好的睡眠习惯，早睡早起，睡觉前不要看情节紧张的书或电视，不熬夜不睡懒觉。