临床路径管理试点工作评估方案

1、临床路径管理试点工作评估方案临床路径管理是公立医院改革的重要内容之一，为保证临床 路径管理试点工作的顺利开展，逐步建立适合我国国情的临床路 径管理质量评估和持续改进体系，根据临床路径管理试点工作 方案（以下简称试点工作方案），制定本评估方案。一、评估目的（一）全面了解各试点地区和试点医院工作情况，总结试点 工作经验，发现试点工作中的问题和难点，及时研究解决问题的 措施，促进试点工作取得实效。（二）对评估结果进行分析比较，不断优化临床路径管理工 作流程，提高临床路径管理水平，推动试点工作深入开展。（三）对已发布实施的临床路径的科学性、规范性、先进性 和可操作性进行论证和进一步完善。（四）进一步完

2、善临床路径管理相关制度，提高单病种质量 管理与控制水平，逐步建立与医院整体发展相适应的临床路径管 理工作体系。二、评估对象经卫生部指定开展临床路径管理试点工作的试点医院。三、评估方式采取查阅资料、召开座谈会、实地考察、问卷调查、现场考 核等多种方式进行综合评估。对各试点医院临床路径管理试点工作情况进行时间上的纵 向比较，并根据各试点医院的级别、类别，结合区域分布进行分 组，进行同组内试点医院之间的横向比较。四、评估标准采取定性评估与定量评估相结合的方式。定性评估采用临 床路径管理试点工作试点医院评估表（见附件1 ）。定量评估采 用临床路径管理试点调查评估表（见附件2）、单病种相关 非特异性指标

3、评估表（见附件3）、单病种相关特异性指标评 估表与患者满意度调查表（见附件4）等，其中单病种 相关特异性指标评估表将另行下发。五、评估工作安排（一）评估工作分为医院自评、省级初评和卫生部综合复评 三个阶段。1. 医院自评：各试点医院按照试点工作方案要求，每月 组织本院各试点科室进行临床路径实施效果的定量评估与分析， 收集整理试点工作相关资料，总结试点工作经验，并对已实族的 临床路径进行修订与完善。2. 省级初评：各试点省（区、市）卫生行政部门按照试点 工作方案要求，每3个月组织辖区内试点医院进行定性与定量 评估，就本辖区试点工作开展情况形成初评报告，报卫生部医政 司。3卫生部综合复评：包括启动

4、阶段评估及基线调查、中期评 估和终末评估。卫生部医政司组织有关专家分阶段、有步骤地对 各试点医院进行实地定性与定量评估，并对医院自评和省级初评 结果进行复核。（二）省级初评工作有关要求。各试点省（区、市）卫生行政部门每3个月组织省内专家对 辖区内试点医院进行评估，按照临床路径管理试点工作试点医 院评估表要求进行定性评估，并组织辖区内试点医院填写临 床路径管理试点调查评估表沢单病种相关非特异性指标评估 表、单病种相关特异性指标评估表和患者满意度调查表, 收集整理相关资料，撰写初评报告。（三）卫生部综合复评工作有关要求。1. 人员组成。卫生部医政司成立临床路径管理试点工作办公室，具体负责 评估组织

5、实施工作。评估人员包括卫生部临床路径技术审核专家 委员会各专业组及护理组、综合组专家和办公室成员。2. 进度安排和要求。（1）启动阶段评估及基线调查。2010年4月底前完成。在 临床路径管理试点工作启动初期，对试点医院进行临床路径管理 工作定性评估，掌握试点工作启动阶段的相关本底资料。各试点 医院填写单病种相关非特异性指标评估表和患者满意度调 查表，并配合开展基线调查。（2）中期评估：每半年组织开展一次评估，对试点医院临 床路径管理工作进行定性和定量评估，及时总结经验，发现问题并改进，稳步推进临床路径管理试点工作。各试点医院填写临 床路径管理试点调查评估表沢单病种相关非特异性指标评估 表、单病

6、种相关特异性指标评估表和患者满意度调查表。(3) 终末评估：2011年底完成。在临床路径管理试点实施 2年时，对全国临床路径管理试点实施总体情况进行总结，各试 点医院填写临床路径管理试点调查评估表、单病种相关非特 异性指标评估表、单病种相关特异性指标评估表和患者满 意度调查表。通过比较临床路径管理实施前后医疗质量、卫生 经济学指标、医务人员服务和患者满意度变化等情况，总结经验, 为在全国范围内推广临床路径管理提供实践依据。3. 综合复评意见反馈和汇总上报。综合复评专家组对评估工作相关资料进行综合分析后，形成 评估意见并撰写评估报告，及时将评估报告、评估工作相关文件 报卫生部医政司。4. 综合复

7、评工作总结。(1 )形成我国推行临床路径管理的相关政策。(2)根据试点工作情况，进一步完善适合我国国情和医学 实践的临床路径体系。附件：1.临床路径管理试点工作试点医院评估表2. 临床路径管理试点调查评估表3. 单病种相关非特异性指标评估表4. 患者满意度调查表附件1临床路径管理试点工作试点医院评估表一级指标二级指标标准评价方法分值得分扣分理由医院试点 工作组织 落实情况(40 分)1组织机构 (8分)(1)医院成立由院长任组长，分管院长任副组长，由各 试点专业科室、医务管理、护理管理、药学管理、信息 统计、病案管理、经济管理等部门负责人组成的试点工 作领导小组。查阅文件 资料、 座谈会4(2

8、)建立良好的协调机制，定期研究并及时解决试点工 作中出现的问题，保障试点工作正常运行。42.制度建立 (8分)(1)领导小组制订本院具体试点工作目标和实施方案， 研究制定试点工作相关管理制度，完善试点工作机制。查阅文件 资料、 座谈会4(2)临床路径管理相关制度纳入医院医疗质量管理体系。43.管理评估 (14 分)(1 )有试点工作管理及评估方案。查阅资料、 查阅病历 记录、查阅工作 记录、1(2)医院有试点工作计划与总结，并及时报告实施情况。2(3)定期组织对本院临床路径实施效果的评估与分析。2(4)定期开展自评工作并有记录。6(5)积极配合综合复评工作。34 .人员管理(6分)(1)领导小

9、组人员学习过相关试点文件，熟悉试点方案 及相关要求。查阅文件 资料、3(2)相关试点科室医务人员接受过相关试点文件的学习 培训，熟悉试点方案及相关要求。问卷调查、 座谈会35.资料管理(4分)(1 )建立试点文件及相关材料档案。查阅文件 资料2(2)相关部门保留有工作记录、临床路径资料与医疗文 书。2试点科室 具体实施 情况 (60 分)6 .组织情况 (12 分)(1 )试点科室成立临床路径管理试点工作实施小组，由 科室主任任组长，医疗、护理等相关人员任成员。查阅资料、 实地考察、 座谈会2(2)试点科室建立有效的工作协调机制和工作制度。3(3)根据临床路径管理试点工作的实际需要对科室医疗

10、资源进行合理调整。3(4)提供临床路径管理试点所需工作条件和必备设施。1(5)组织试点工作方案培训，全体人员了解试点工作意 义，积极配合试点工作。27.实施情况(20 分)(1 )在卫生部下发的各病种临床路径的基础上，根据 本科室医疗实际情况，制定相关试点病种临床路径。查阅病历 记录、座谈会、 问卷调查、 查阅文件资 料3(2)认真开展本专业相关病种临床路径的实施和临床路 径相关资料的收集整理工作。4(3)对适合使用临床路径的患者严格按照临床路径管 理，并做好记录。8(4)认真落实试点工作，并积极有效地解决试点工作中 出现的问题。3(5)结合临床实践，开展临床路径管理相关研究。2&评估

11、与改 进情况(1)定期组织对本科室临床路径实施效果的评估与分 析，并及时修订相关病种临床路径。查阅病历 记录、3(10 分)(2 )对试点工作及时进行探讨，结合本科室的实际情况， 建立健全临床路径管理试点工作制度。作件 工 文 阅那阅料 查记查资2(3)将临床路径管理试点相关管理制度纳入本科室医疗 质量管理体系。2(4)试点科室有试点工作计划与总结，并及时报告实施 情况。39.质量管理 与控制情况(8分)(1 )根据工作实际建立和完善临床路径管理试点工作质 量管理与控制制度。查阅文件 资料、查阅病历 记录2(2)严格按照临床路径管理要求，对操作中的变异情况 有明确的记录，对出路径患者病情有详细

12、说明。4(3)定期了解医、药、护、患与医疗管理部门反馈意见。210.提供相 关服务情况 (10 分)(1)尊重患者知情同意权，做好医患沟通。查阅文件 资料、问卷调查2(2)患者入院时进行相关宣教，并进行临床路径管理相 关介绍。2(3)提供咨询服务，对患者进行诊疗相关宣教。2(4)按临床路径要求提供医疗、护理服务。4考察项目(15 分)11.医院信 息化建设和 临床路径管 理衔接情况考察项目实地考察412.对医患 纠纷的影响考察项目座谈会、 问卷调查213对医疗 费用的影响考察项目座谈会、 问卷调查214.对临床 合理用药的 影响考察项目座谈会、 问卷调查215.对抗菌 药物使用的 影响考察项目

13、座谈会、 问卷调查216.对医疗 质量的影响考察项目座谈会、 问卷调查3注：考察项目共15分，为加分项。附件2编号临床路径管理试点调查评估表省市医院名称填表人填表时间:年月日序号项目填写内容一.医院基本情况调查1床位数现有编制床位数张实际使川床位数张2医院年住院人次数万人次3医院年门诊诊疗人次数万人次4平均床位使用率%5平均病床周转次数人次/张61矢院总收入万元7住院收入万元8门诊收入万元9药品收入万元10耗材收入万元二.医院临床路径管理实施情况111矢院实施临床路径的专业数目个12医院实施临床路径的病种数目个13质量控制信息实施临床路径的病例数实施临床路径的患者数 例 完成临床路径的患者数

14、例 出现变异的患者数 例14实施临床路径的患者总数占试点病种 全院患者总数的比例%15临床路径相关变异分析记录非常好比较好 一般不好16监与反馈采取临床路径相关的动态监怦是否17组织院级临床路径实施自评次数次（附记录）18组织院级临床路径修订会议次数次（附记录）19组织院级临床路径管理培训次数次（附记录）20培训内容主要包括21医院信息系统能准确反映的内容患者病历信息 药品及耗材信息患者住院阶段质童控制信息 患 者费用信息其他注：1.统让表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。2. 本表所统计内容均按2010年1月1日至统计评估时计算。3. 平均病床使用率:指“实际占用总床h

15、数”与“实际开放总床h数” z比。4. 平均病床周转次数：指“出院人数”与“平均开放床位数”z比。附件3编号:单病种相关非特异性指标评估表医 院名称 科 室名称病 种名称序号评估指标结果一、效率指标1平均住院日（天）2手术病人术前平均住院日（天）二、效果指标3病种死亡率（）4治愈率（）5好转率（）6医院感染发牛率（）7手术病人手术部位感染率（）q丙什沪率14日再住院率（）o再红儿络31日再住院率（）9手术病人非计划重返手术室发牛率（）10前三位常见并发症及其发生率（）(1)(2)(3)三.工作量指标11住院患者总人数1 o临床路径 进入路径的患者总人次数1z执行情况完成路径的人次数13出现变异

16、的患者数四、抗菌药物使用指标14使用三线抗菌药物的患者比例（）15抗生素使用的平均天数（天）五、卫生经济学指标16单病种次均费用（总费用和总药费）17单病种h均费用（总费用和总药费）18单病种抗菌药物费川比例（）19单病种耗材费用比例（）20单病种检查费用比例（）注：1 统计表编号山数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。2本表所统计内容均按2010年1月1 口至统计评估时计算。附件4患者满意度调查表您好，请根据您在本院接受治疗服务的过程及结果，结合您的感受，填写本 问卷。非常感谢您对我们工作的支持！序 号患者住院前的期望请在您认为合适的方格内划7不好可以好非常好不确定未接触1在起身

17、去医院前，医 院给您提供的入院常 识和信息的清晰程度请在您认为合适的方格内划p错后一样提前不确定未接触2您这次实际住院吋间与原计划住院 时间相比（等待住院时间）序号对住院指导的评价请在您认为合适的方格内划7不好可以好非常好不确定未接触3给您解釋医院的相关要求 （如开饭时间、探视时间、 医生查房时间等）4有书面信息告知您住院期间 将按照临床路径接受治疗5您办理入院手续到安排好床 位的时间长短请在您认为合适的方格内划7太长合适很短不确定未接触6住院期间检査的预约时间（包 括报告/结果的等候吋间）请在您认为合适的方格内划7不好可以好非常好不确定未接触7各检杏科室（化验/放射/病理 等）提供的服务序

18、号对住院诊疗服务的评价请在您认为合适的方格内划7不好可以好非常好不确定未接触8910保疗工作评价医生的工作态度医生给您解释有关治疗 的信息能与医生和护士针对您 的治疗进行充分讨论和 沟通1 21a 13 4 5 6 71i 11 11 n 11护理丄作评价对间 士时 护应nnn护价 寸f8 9 0 1 2 31 1 2 2 2 2医患沟通豹况2的 作目 工的n人竹 作副 工的人性 作应 工反n4 5 6 7 82 2 2 2 2医疗服务质量工助 院帮 医的n期护 院保 住到姑重 的尊 您到序 号对出院时情况的评价请在您认为合适的方格内划7不好可以好非常好不确定未接触29您出院冋家前，及时通知您做 好出院准备30给您的书而资料，告知您如何 休养及后续治疗31工作人员告知您如何利用社区 卫生服务进行康复32工作人员给您解释出院后的药 物使川方法33工作人员给您安排复查34办理出院手续花费的时间请在其中的一个方格中划7