传染第八版配套课件 10其他-01-医院感染

1、北京大学北京大学 魏魏 来来o 概念概念o 病原学病原学o 流行病学流行病学o 诊断诊断o 治疗治疗o 预防预防o 医院感染医院感染（nosocomial Infection, hospital Infection 或或 hospital acquired infection）o 曾曾称称医院内感染、院内感染或医院获得性医院内感染、院内感染或医院获得性感染感染o 住院患者在医院内获得的感染住院患者在医院内获得的感染o 医院工作人员在医院内获得的感染医院工作人员在医院内获得的感染住院患者在医院内获得的感染住院患者在医院内获得的感染o 包括：包括：在住院期间发生的感染在住院期间发生的感染 在医院内

2、获得但在出院后发生的感染在医院内获得但在出院后发生的感染o 不包括：不包括：入院前已开始或入院时已存在的感染入院前已开始或入院时已存在的感染 没有明确潜伏期的感染，入院没有明确潜伏期的感染，入院48小时后发小时后发生的感染生的感染 有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染潜伏期后发生的感染医院感染医院感染外源性感染外源性感染(exogenous infection)内源性感染内源性感染(endogenous infection)病原微生物来源病原微生物来源数量和定植数量和定植医院内患者医院内患者工作人员工作人员探视者探视者医院环境病原微生物

3、医院环境病原微生物患者自身皮肤或腔道等患者自身皮肤或腔道等处定植的条件致病菌处定植的条件致病菌外界获得定植菌数量改外界获得定植菌数量改变或定植部位的改变变或定植部位的改变o 概念概念o 病原学病原学o 流行病学流行病学o 诊断诊断o 治疗治疗o 预防预防o 细菌细菌o 病毒病毒o 真菌真菌o 立克次体立克次体o 原虫原虫o 几种细菌的混合感染几种细菌的混合感染o 细菌与真菌或病毒的感染细菌与真菌或病毒的感染医院感染病原体的特点医院感染病原体的特点o 以条件致病菌或机会病原体为主以条件致病菌或机会病原体为主o 多为耐药菌，甚至多重耐药菌多为耐药菌，甚至多重耐药菌o 医院感染病原体的变迁受抗生素普

4、及和应用医院感染病原体的变迁受抗生素普及和应用所影响所影响o 常见铜绿假单胞菌和沙雷菌常见铜绿假单胞菌和沙雷菌o 真菌是医院感染病原体的一个重要组成部分真菌是医院感染病原体的一个重要组成部分细细 菌菌o 引起医院感染的主要引起医院感染的主要病原体，约病原体，约90%以上的医以上的医院感染为细菌所致院感染为细菌所致o 革兰氏阴性杆菌逐步增多，目前已占革兰氏阴性杆菌逐步增多，目前已占60%以上以上o 肠道杆菌科细菌，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯肠道杆菌科细菌，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌和沙雷菌菌、肠杆菌和沙雷菌o 假单胞菌属和其他单胞菌、不动杆菌属、产碱假单胞菌属和其他单胞菌、不动杆菌属、产碱

5、杆菌及黄杆菌属有上升趋势杆菌及黄杆菌属有上升趋势细细 菌菌o 革兰氏阳性菌中化脓球菌逐步减少，表皮葡萄球菌等革兰氏阳性菌中化脓球菌逐步减少，表皮葡萄球菌等凝固酶阴性的条件致病菌增多，引起严重的医院感染。凝固酶阴性的条件致病菌增多，引起严重的医院感染。o 嗜肺军团菌和其他军团菌属引起的肺部感染则是医院嗜肺军团菌和其他军团菌属引起的肺部感染则是医院内获得性肺炎的主要内获得性肺炎的主要病原体之一，约占医院内获得肺病原体之一，约占医院内获得肺炎病原菌的炎病原菌的3%10%。细细 菌菌o 厌氧菌的耐药性不断厌氧菌的耐药性不断产生，类杆菌属是医院厌氧菌感产生，类杆菌属是医院厌氧菌感染中最常见的病原菌，可引

6、起胃肠道和妇科手术后的染中最常见的病原菌，可引起胃肠道和妇科手术后的腹腔和盆腔感染，败血症和心内膜炎。梭杆菌属等可腹腔和盆腔感染，败血症和心内膜炎。梭杆菌属等可引起口腔和呼吸系统的感染。难辨梭菌是抗生素相关引起口腔和呼吸系统的感染。难辨梭菌是抗生素相关腹泻的主要病原菌。腹泻的主要病原菌。o 结核分枝杆菌感染常常发生于免疫功能低下的人群。结核分枝杆菌感染常常发生于免疫功能低下的人群。o 超级细菌。超级细菌。真真 菌菌超广谱抗菌药物的广泛应用，内置医超广谱抗菌药物的广泛应用，内置医用装置的应用增多，各种介入性操作和手术以及用装置的应用增多，各种介入性操作和手术以及移植治疗的开展和免疫抑制剂的应用移

7、植治疗的开展和免疫抑制剂的应用最常见的是念珠菌属，其中白念珠最常见的是念珠菌属，其中白念珠菌约菌约占占80%，成为医院内肺部感染和消化道感染成为医院内肺部感染和消化道感染的常见病原体，还可在静脉保留导管引起的败血的常见病原体，还可在静脉保留导管引起的败血症和免疫功能缺陷患者中造成严重感染。其他真症和免疫功能缺陷患者中造成严重感染。其他真菌包括曲霉、毛霉菌和新型隐球菌菌包括曲霉、毛霉菌和新型隐球菌病病 毒毒o 疱疹病毒、合胞病毒、肠道病毒和肝炎病毒疱疹病毒、合胞病毒、肠道病毒和肝炎病毒o 巨细胞病毒感染：移植及使用免疫抑制剂的患者巨细胞病毒感染：移植及使用免疫抑制剂的患者o 合胞病毒：呼吸道感染

8、合胞病毒：呼吸道感染o 轮状病毒和诺瓦克病毒：老年和婴幼儿腹泻轮状病毒和诺瓦克病毒：老年和婴幼儿腹泻o 乙型和丙型肝炎病毒：输血及输注其他血制品、乙型和丙型肝炎病毒：输血及输注其他血制品、血液透析密切相关血液透析密切相关o 概念概念o 病原学病原学o 流行病学流行病学o 诊断诊断o 治疗治疗o 预防预防流行病学流行病学 医院环境中的任何物体：病人、携带者，工作人医院环境中的任何物体：病人、携带者，工作人员病原微生物自然生存和滋生的场所或环境。员病原微生物自然生存和滋生的场所或环境。 1.接触传播接触传播 2.血液传播血液传播 3.共同媒介物共同媒介物 4.呼吸道呼吸道 5.消化道传播消化道传播

9、流行病学流行病学 住院患者对条件致病菌和机会病原体的易感性较高住院患者对条件致病菌和机会病原体的易感性较高 所患疾病严重影响了机体的细胞免疫或体液免疫功能；如所患疾病严重影响了机体的细胞免疫或体液免疫功能；如恶性肿瘤、糖尿病、肝病、肾病、结缔组织病、慢性阻塞恶性肿瘤、糖尿病、肝病、肾病、结缔组织病、慢性阻塞性支气管肺疾患和血液病性支气管肺疾患和血液病 新生儿、婴幼儿和老年人新生儿、婴幼儿和老年人 烧伤或创伤烧伤或创伤 接受免疫抑制治疗、移植治疗、各种侵袭性操作、异物的接受免疫抑制治疗、移植治疗、各种侵袭性操作、异物的植入、长期使用广谱抗生素或污染手术植入、长期使用广谱抗生素或污染手术o 概念概

10、念o 病原学病原学o 流行病学流行病学o 诊断诊断o 治疗治疗o 预防预防临床表现临床表现(一一)潜伏期潜伏期 (二二)常见的感染部位和感染特点常见的感染部位和感染特点 1.肺部感染肺部感染 2.尿路感染尿路感染 3.消化道感染：主要有抗菌药物相关性腹泻和胃肠炎消化道感染：主要有抗菌药物相关性腹泻和胃肠炎 4.全身感染全身感染 (三三)各种患者的特点各种患者的特点 1.老年病人老年病人 2.新生儿与婴幼儿的感染新生儿与婴幼儿的感染 3.患有基础患有基础疾病或肺、心、肝、肾、脑等重要脏器功能疾病或肺、心、肝、肾、脑等重要脏器功能不全者，内分泌与代谢异常的患者不全者，内分泌与代谢异常的患者临床表现

11、临床表现o 潜伏期潜伏期 对于无明确潜伏期对于无明确潜伏期的感染，将入院的感染，将入院48小时小时后发生的感染为医院感染后发生的感染为医院感染；对于有明确潜伏期；对于有明确潜伏期的感染，可以根据相应疾病的潜伏期推测是否的感染，可以根据相应疾病的潜伏期推测是否为医院感染。为医院感染。临床表现临床表现 (二二)常见的感染部位和感染特点常见的感染部位和感染特点肺部感染（简称医院肺炎，肺部感染（简称医院肺炎，nosocomial pneumonia, NP）是最常见的医院）是最常见的医院感染，病死率位于医院感染首位。感染，病死率位于医院感染首位。外科手术患者及肿瘤、外科手术患者及肿瘤、白血病、慢性阻塞

12、性肺炎，长期卧床或行气白血病、慢性阻塞性肺炎，长期卧床或行气管切开术、安置气管导管等重危患者中，管切开术、安置气管导管等重危患者中，ICU患者患者感染率。感染率。(二二)常见的感染部位和感染特点常见的感染部位和感染特点 术前住院时间长术前住院时间长 手术持续时间长手术持续时间长 上腹部手术和喉部手术上腹部手术和喉部手术 应用呼吸机及其持续时间较长应用呼吸机及其持续时间较长 吸烟的病人吸烟的病人发热、咳嗽、痰液黏稠、呼吸增快；肺部发热、咳嗽、痰液黏稠、呼吸增快；肺部有湿啰音，可有发钳有湿啰音，可有发钳须经须经X线胸片检查与痰标本中检出相应的病原体线胸片检查与痰标本中检出相应的病原体(二二)常见的

13、感染部位和感染特点常见的感染部位和感染特点 也是常见的医院感染，在我国占医院感染第二位。也是常见的医院感染，在我国占医院感染第二位。尿路器械诊疗的患者、女性、老年、尿路梗阻、尿路器械诊疗的患者、女性、老年、尿路梗阻、膀脱输尿管反流、膀脱残余尿和不规则抗菌药物治疗。膀脱输尿管反流、膀脱残余尿和不规则抗菌药物治疗。 有症状泌尿道感染有症状泌尿道感染 无症状菌尿症无症状菌尿症 其他尿路感染其他尿路感染(二二)常见的感染部位和感染特点常见的感染部位和感染特点 (1) (1)抗菌药物相关性腹泻：又称伪膜性肠炎或假膜性肠炎。常抗菌药物相关性腹泻：又称伪膜性肠炎或假膜性肠炎。常常发生于胃肠道手术后、肠梗阻、

14、尿毒症、糖尿病、再生障常发生于胃肠道手术后、肠梗阻、尿毒症、糖尿病、再生障碍性贫血和老年患者应用抗菌药物过程中。碍性贫血和老年患者应用抗菌药物过程中。 (2) (2)胃肠炎：主要为感染性胃肠炎，指入院胃肠炎：主要为感染性胃肠炎，指入院4848小时后腹泻稀便小时后腹泻稀便每日超过每日超过3 3次连续次连续2 2天以上者。为常见的流行性医院感染。天以上者。为常见的流行性医院感染。 1) 1)产肠毒素大肠埃希菌肠炎产肠毒素大肠埃希菌肠炎 2) 2)念珠菌肠炎念珠菌肠炎 3) 3)鼠伤寒沙门菌肠炎鼠伤寒沙门菌肠炎(二二)常见的感染部位和感染特点常见的感染部位和感染特点 发病率占医院感染的发病率占医院感

15、染的5%，其中原发性败血，其中原发性败血症（原发感染病灶不明显或由静脉输液、血管内症（原发感染病灶不明显或由静脉输液、血管内检查及血液透析、静脉输入污染的药物或血液者检查及血液透析、静脉输入污染的药物或血液者引起的败血症）约占半数，其他来源于原发局部引起的败血症）约占半数，其他来源于原发局部炎症或感染病灶。炎症或感染病灶。(二二)常见的感染部位和感染特点常见的感染部位和感染特点 全身感染无特征性临床表现，不同病原体和年龄有较全身感染无特征性临床表现，不同病原体和年龄有较大差别，常见的表现为不规则寒战、高热达大差别，常见的表现为不规则寒战、高热达3940以以上，弛张热型，中毒症状显著，血常规检查

16、白细胞显著增上，弛张热型，中毒症状显著，血常规检查白细胞显著增高可达高可达15109/L以上，中性粒细胞以上，中性粒细胞0.850.9以上，以上，血培养有病原菌生长。血培养有病原菌生长。(三三)各种患者的特点各种患者的特点 1. 1.老年患者老年患者 2. 2.新生儿与婴幼儿患者新生儿与婴幼儿患者 3. 3.患有基础疾病或肺、心、肝、肾、脑等重要脏患有基础疾病或肺、心、肝、肾、脑等重要脏器功能不全者，内分泌与代谢异常的患者如慢性器功能不全者，内分泌与代谢异常的患者如慢性肾上腺皮质功能减低与糖尿病，结缔组织疾病，肾上腺皮质功能减低与糖尿病，结缔组织疾病，严重血液系统疾病如白血病，恶性组织细胞增多

17、严重血液系统疾病如白血病，恶性组织细胞增多症与恶性淋巴瘤，以及其他恶性肿瘤患者症与恶性淋巴瘤，以及其他恶性肿瘤患者诊诊 断断 1.患者在入院时不存在、也不处于潜伏期，而在医院内发患者在入院时不存在、也不处于潜伏期，而在医院内发生的感染，包括在医院内感染而在出院后发病者；生的感染，包括在医院内感染而在出院后发病者； 2. 自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染；自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染； 3.无明显潜伏期的疾病，入院无明显潜伏期的疾病，入院48小时后发生的感染；小时后发生的感染； 4.患者发生的感染直接与上次住院有关；患者发生的感染直接与上次住院有关；诊诊 断断 5

18、.在原有感染的基础上，培养出新的病原体，或出现新的在原有感染的基础上，培养出新的病原体，或出现新的不同部位的感染（除外脓毒血症迁徙灶）；不同部位的感染（除外脓毒血症迁徙灶）； 6.新生儿在分娩过程中和产后获得的感染；新生儿在分娩过程中和产后获得的感染； 7.由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染；菌等的感染； 8.医务人员在医院工作期间获得的感染。医务人员在医院工作期间获得的感染。诊诊 断断 1.病原诊断病原诊断 2.病情诊断病情诊断 感染部位：原发灶、毒血症、败血症和迁徙感染部位：原发灶、毒血症、败血症和迁徙性炎症的部位性炎

19、症的部位 老年人、婴幼儿或新生儿老年人、婴幼儿或新生儿 基础疾患种类、程度、治疗效果与现状基础疾患种类、程度、治疗效果与现状 诊治措施及其影响诊治措施及其影响鉴别诊断鉴别诊断 1. 皮肤黏膜开放性创口或分泌物中培养出细菌，皮肤黏膜开放性创口或分泌物中培养出细菌，但无任何临床症状，为细菌定植；但无任何临床症状，为细菌定植； 2. 由物理性或化学性刺激引起的炎症反应；由物理性或化学性刺激引起的炎症反应； 3. 新生儿经胎盘获得的感染（出生后新生儿经胎盘获得的感染（出生后48小时内小时内发病），如单纯疱疹病毒、水疹病毒、巨细发病），如单纯疱疹病毒、水疹病毒、巨细胞病毒、弓形虫或水痘等；胞病毒、弓形虫

20、或水痘等；鉴别诊断鉴别诊断 4.全身感染的迁徙性病灶或原有的慢性感全身感染的迁徙性病灶或原有的慢性感染复发，不能证明确系医院内获得者；染复发，不能证明确系医院内获得者； 5.患者原有的慢性感染在医院内急性发作。患者原有的慢性感染在医院内急性发作。o 概念概念o 病原学病原学o 流行病学流行病学o 诊断诊断o 治疗治疗o 预防预防治治 疗疗 1.抗菌药物的选用依据抗菌药物的选用依据 2.抗菌药物选用步骤抗菌药物选用步骤 3.抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用 4.抗菌药物的用法抗菌药物的用法 5.不良反应的防治不良反应的防治治治 疗疗 病原菌：病原菌的种类、特点、部位、药敏与动态病原菌：病原菌

21、的种类、特点、部位、药敏与动态变化等。变化等。 病情方面：感染部位，老年或小儿和基础疾病等。病情方面：感染部位，老年或小儿和基础疾病等。 抗菌药物方面：抗菌活性与其药代动力学特点，如抗菌药物方面：抗菌活性与其药代动力学特点，如吸收、分布与排泄特点，血药浓度高低，半衰期长短，吸收、分布与排泄特点，血药浓度高低，半衰期长短，血浆蛋白结合率高低，以及不良反应等。血浆蛋白结合率高低，以及不良反应等。治治 疗疗 (1)首先根据临床诊断估计病原菌，选药试治（经验首先根据临床诊断估计病原菌，选药试治（经验治疗）治疗） (2)根据培养出的病原菌与药敏试验结果调整用药，根据培养出的病原菌与药敏试验结果调整用药，

22、以后再根据疗效、不良反应酌情调整。为控制细菌以后再根据疗效、不良反应酌情调整。为控制细菌的耐药性，必须加强抗菌药物的合理使用。的耐药性，必须加强抗菌药物的合理使用。治治 疗疗 急性严重感染、病原菌未明确前，暂时应用。急性严重感染、病原菌未明确前，暂时应用。 严重混合感染一种抗菌药不能兼顾时。如同时严重混合感染一种抗菌药不能兼顾时。如同时有细菌和真菌感染，或两者细菌用一种抗菌药不有细菌和真菌感染，或两者细菌用一种抗菌药不能兼顾者。能兼顾者。治治 疗疗 静脉滴注：常用于病情较重者，以迅速达到适当的血静脉滴注：常用于病情较重者，以迅速达到适当的血药浓度并维持有效浓度。病情减轻后可改为肌内注射或药浓度并维持有效浓度。病情减轻后可改为肌内注射或口服口服 静脉推注：用于重症患者，病情好转后改为滴注静脉推注：用于重症患者，病情好转后改为滴注