有关糖尿病合并急性冠脉综合征患者出院后的治疗分析

1、有关糖尿病合并急性冠脉综合征患者出院后 的治疗分析摘要：急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome, acs）是一 大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床症候群，其共同的 病理机制是冠状动脉硬化易损斑块破裂和糜烂并发血栓形成、血管痉 挛及微血管栓塞等多因素作用下导致病变血管不同程度的阻塞，引起 急性或亚急性心肌供氧减少。根据心电图有无st段持续性抬高，可将 acs区分为st段抬高和非st段抬高两大类，前者主要为st段抬高心 肌梗死（大多数为q波心肌梗死，少数为aq波心肌梗死），后者包括 不稳定心绞痛和非st段抬高心肌梗死（大多数为非q波心肌梗死，少 数为q波心肌梗死）

2、。关键词：acs糖尿病药物治疗刖b糖尿病患者患心血管疾病的危险是无糖尿病者的24倍。无心肌 梗死病史的糖尿病患者在未来旷10年发生心肌梗死的危险高达20%, 约等同于已患心肌梗死者再发心肌梗死的危险。而曾发生心肌梗死的 糖尿病患者未来再发心肌梗死的危险超过40%。所以糖尿病合并acs 出院后的治疗非常重耍。出院后的治疗acs发病的前1-2个刀演变为心肌梗死或再次发生心肌梗死或死 亡的危险性最高。所以出院后复查时应仔细询问患者有无发作性胸闷 和胸痛的症状，糖尿病患者常常出现无痛或无症状性心肌缺血，所以 更应注意，必要时查心电图。如患者急性期未行血运重建即经皮冠状 动脉介入治疗(pci)或主动脉冠

3、状动脉旁路移植术(cabg),出院后 经药物治疗，仍反复发作心绞痛，应再次住院治疗。急性期后1-3 个月，多数患者的临床过程与慢性稳定性心绞痛者相同。无论患者是否行血运重建治疗，患者血管的动脉粥样硬化仍然存 在，所以，出院后患者应坚持住院期间的治疗方案，且适合门诊治疗 的特点，同时消除和控制存在的冠心病危险因素。所谓的abcde方案 (a,阿司匹林，血管紧张素转换酶抑制剂(acei)、血管紧张素ii受体 拮抗剂(arb)和抗心绞痛；b, b受体阻滞剂和控制血压；c,降低胆固 醇和戒烟；d,合理膳食和控制糖尿病；e,给了患者健康教育和指导 适当的运动)对于治疗有帮助。岀院后的约物治疗：岀院后约物

4、治疗包括三方面：1 改善预后；2. 控制缺血症状；3.控制主要危险因素。改善预后的药物1 阿司匹林:所有患者只要没有用药禁忌症都应该服用，最佳剂量 范围为75 150mg/d,最好使用肠溶型。注意主要不良反应为胃肠道 出血或对阿司匹林过敏。不能耐受的患者，可改用氯批格雷75mg/h, 作为替代治疗。acs阿司匹林联合氯毗格雷9-12个刀，行pci置入裸 金属支架者，阿司匹林联合氯毗格雷1至少个月以上，置入药物支架 者阿司匹林联合氯毗格雷12个月，如提前停用氯毗格雷有增加冠脉血 栓的风险。双密达莫(潘生丁)在一些医院仍在应用，此药因有引起 心脏窃血作用，冠心病患者应避免使用。2. b受体阻滞剂:

5、长期接受b受体阻滞剂二级预防治疗，可降低相 对死亡率。虽然b受体阻滞剂可能对糖代谢有不良影响，但糖尿病患 者仍可在减少心血管事件方面获益。无禁忌证时应使用b受体阻滞剂。 可选择选择性及q、b选择性药物，如美托洛尔、比索洛尔、阿 替洛尔等，b受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐 级增加剂量，以能缓解症状，不强调靶剂量，以安静状态心率55-60 次/分为宜。b受体阻滞剂治疗缺血无效时或b受体阻滞剂有禁忌或发 生严重副作用时可使用钙拮抗剂，但除变异型心绞痛除外，应避免使 用短效的二氢毗呢类钙拮抗剂。3. 调脂治疗:acs患者包括血管重建治疗的患者，出院后应坚持口 服他汀类降脂药物和控制饮

6、食，低密度脂蛋白胆固醇(ldl-c)目标值 2. 59mmol/l(100mg/dl),糖尿病合并acs患者应将ldl-c降至 2.07mmol/l(80mg/dl)以下。他汀类药物治疗除调脂外，还有延缓斑块 进展，使斑块稳定和抗炎等有益作用。1)1厂c达标后，单独出现高密 度脂蛋口胆固醇(iidl-c) 1. 04mmol/l(40mg/dl)或同吋存在其他血脂异 常,特别是甘油三脂(tg)>2.26mmol/l(200mg/d 1)的患者，可小心 加用贝特类或烟酸类药物。如他汀联合贝特类时，最好选微粒化非诺 贝特，两类药均应用小剂量。戒烟、减轻体重、减少饱和脂肪和胆固 醇摄入

7、和增加不饱和脂肪摄入、规律运动，有助于升高hdl-c,生活 方式治疗未能达标时加用药物治疗，选用贝特类或烟酸类，应严密监 测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，及时发现药物可能引起的肝脏损害 和肌病。4. acei:acs合并糖尿病都属于高危患者，无禁忌都应使用acer 如不能耐受可服arb, acei中雷米普利、培味普利证据较确实，临床 常用的acei均可选用。改善预后的药物无禁忌应长期应用。患者出院后来社区复查，出 院吋开的药物不一定每种都有，除氯毗格雷不能随意换用或停用外， 原则上可在同类中选择换用。控制缺血症状：如硝酸酯类、b受体阻滞剂和钙拮抗剂长效硝酸酯类即5单硝基类适于acs出院后治疗。控

8、制心绞痛发 作，一天一次或一天二次口服，用药时应注意给予足够的无药间期， 以减少耐药的发生。硝酸酯类属控制症状药物，与改善预后的药物不 同，如患者已行有效的血运重建，长期无症状，也可逐渐停用。钙拮抗剂:钙离子拮抗剂控制进行性缺血或复发性缺血。acs,除 变异性心绞痛外，在没有联合使用b受体阻滞剂时，应避免使用快速 释放的短效二氢毗呢类，所有钙离子拮抗剂在acs获益主要限于控制 缺血症状，因此建议将二氢毗噪类钙拮抗剂作为硝酸酯和b受体阻滞 剂后的第二或第三选择。不能使用b受体阻滞剂的患者，可选择减慢 心率的非二氢毗喘类钙离子拮抗剂维拉帕米和地尔硫卓。控制主要危险因素:控制血糖能减缓动脉粥样硬化的发展,降低心 血管事件发生风险。糖尿病患者严格控制血糖水平糖化血红蛋白 (iibalc)6. 5% o因acs出院后如出现低血糖所造成的危险比一过性高 血糖还要大，所以原则上是在不出现低血糖的情况下尽量血糖达标。糖尿