Swanneck腹透直管临床应用

1、 Swan-neck腹膜透析直管临床应用腹膜透析直管临床应用 内内 容容lPD目前存在的问题目前存在的问题l常用导管常用导管l外科手术置入外科手术置入l防止漂管的细节防止漂管的细节l影响影响PD导管置入成功的最重要因素导管置入成功的最重要因素 PD目前存在的问题目前存在的问题lPD治疗没有被充分应用治疗没有被充分应用l许多患者并不知晓许多患者并不知晓PDl给患者提供倾向于给患者提供倾向于HD的意见并不少见的意见并不少见l透析前期教育中未包括透析前期教育中未包括PD和和HD对患者各自的益处对患者各自的益处l错误的认为错误的认为PD腹膜炎发生率高腹膜炎发生率高l缺乏缺乏PD治疗经验治疗经验l将将P

2、D和和HD列为列为“竞争者竞争者”lPD不如不如HDPD约占世界透析人群的约占世界透析人群的10-15%PD分为分为CAPD和和APD PD导管导管PD患者的生命线患者的生命线重要的是建立可以长期使用、功能良好且并发重要的是建立可以长期使用、功能良好且并发症最少的导管症最少的导管肾脏病专家的任务肾脏病专家的任务确保为患者提供标准导管确保为患者提供标准导管 我们需要什么样的我们需要什么样的PD导管导管能够长期持久使用能够长期持久使用植入后可以立即使用植入后可以立即使用最少的外科并发症最少的外科并发症灌液灌液, 引流顺畅引流顺畅没有漂管没有漂管避免导管感染避免导管感染 导管选择导管选择单单 cuf

3、f vs 双双 cuff鹅颈管鹅颈管 vs 直管直管Straight tip vs 卷曲管卷曲管 选择何种导管选择何种导管?尚无结论性的证据支持任何一种导管优于常用尚无结论性的证据支持任何一种导管优于常用的也是最便宜的双的也是最便宜的双cuff Tenckhoff导管导管 (Int J Artif Organs 2006, 29:113-122)导管的选择取决于插管医师的倾向和经验导管的选择取决于插管医师的倾向和经验目前临床观察发现鹅颈直管的导管并发症最低目前临床观察发现鹅颈直管的导管并发症最低 (KI 2014, 85:920-932) 直管直管vs鹅颈管鹅颈管导管类型导管类型优点优点缺点缺

4、点Tenkhoff 直管直管有有1mm侧孔的侧孔的 100mm长长腹腔内段腹腔内段腹膜与皮肤出口间的皮下腹膜与皮肤出口间的皮下段平直段平直插管简单，可使用多种插插管简单，可使用多种插管技术管技术导管移位风险相对较高导管移位风险相对较高鹅颈管鹅颈管腹膜与皮肤出口间的皮下腹膜与皮肤出口间的皮下段有段有1500弯曲弯曲可能降低出口感染机会可能降低出口感染机会仅能通过外科手术插管，仅能通过外科手术插管，仅能由专业人员插管仅能由专业人员插管 常用导管的费用常用导管的费用直管直管: RMB515鹅颈直管鹅颈直管 : RMB1526鹅颈卷曲管鹅颈卷曲管: RMB2300 腹膜透析的禁忌症腹膜透析的禁忌症l广

5、泛的腹膜粘连和多个腹部手术史广泛的腹膜粘连和多个腹部手术史l结肠造瘘术结肠造瘘术l未修补的疝气未修补的疝气l炎症性和缺血性肠病炎症性和缺血性肠病l广泛的憩室炎广泛的憩室炎l多囊肾多囊肾l病态肥胖症病态肥胖症l严重的肺部疾病严重的肺部疾病l腰椎间盘疾病腰椎间盘疾病l依从性差的患者依从性差的患者 Mendelssohn DC, et al. Nephrol Dial Transplant, 2009,24:555-561 插管技术插管技术经皮经皮 Seldinger 技术技术腹腔镜手术腹腔镜手术 (PloS One 2013;8:e56351)外科手术外科手术 术前准备术前准备向患者解释向患者解释

6、确定入口和出口确定入口和出口备皮备皮排空膀胱、直肠排空膀胱、直肠清洁手术区域清洁手术区域预防性应用抗生素预防性应用抗生素 -据文献报道有效据文献报道有效 预防性抗生素应用降低腹膜炎风险预防性抗生素应用降低腹膜炎风险插管插管14天内腹膜炎天内腹膜炎无预防性抗生素无预防性抗生素万古霉素（万古霉素（1g）头孢唑啉（头孢唑啉（1g）腹膜炎风险（腹膜炎风险（%）1217如行全麻如行全麻, 患者术前需禁食，并行患者术前需禁食，并行ECG及胸片及胸片 外科手术插管外科手术插管切口切口l旁正中切口旁正中切口:耻骨联合上耻骨联合上方方7-8cm, 正中线旁开约正中线旁开约2cm, 约约2-4cm长长l切开皮下脂

7、肪时注意止切开皮下脂肪时注意止血血切开腹直肌前鞘切开腹直肌前鞘l将前鞘提起离开腹直肌，延长前鞘切口将前鞘提起离开腹直肌，延长前鞘切口 -避免切到腹直肌导致出血避免切到腹直肌导致出血分离腹直肌分离腹直肌l使用钝性分离使用钝性分离l暴露腹直肌后鞘暴露腹直肌后鞘l如遇到腹壁下血管，应该避开，或者用拉钩将如遇到腹壁下血管，应该避开，或者用拉钩将其拉开其拉开 打开腹膜打开腹膜l提起并切开腹直肌后鞘提起并切开腹直肌后鞘l暴露腹膜暴露腹膜l提起腹膜并切一小口提起腹膜并切一小口l在腹膜和后鞘切口周围用在腹膜和后鞘切口周围用vicryl缝线做荷包缝缝线做荷包缝合，第一针及末一针缝在切口侧上角合，第一针及末一针缝

8、在切口侧上角 -收紧并固定收紧并固定cuff 后，可以使后，可以使cuff和导管指向和导管指向中下方向中下方向插管插管为了使得纤维组织能够长进为了使得纤维组织能够长进cuff ，导管应该，导管应该预先浸入无菌生理盐水以湿润预先浸入无菌生理盐水以湿润cuff，并排除其，并排除其中的空气中的空气在在C形或直导丝引导下将导管插入真骨盆形或直导丝引导下将导管插入真骨盆, 确确认插管过程中没有阻力认插管过程中没有阻力通常患者可以有膀胱或直肠刺激症状，从而提通常患者可以有膀胱或直肠刺激症状，从而提示导管置入正确位置，然后将导管退出少许示导管置入正确位置，然后将导管退出少许 检查导管功能检查导管功能l通过注

9、入及引流通过注入及引流50ml 生理盐水检查导管是否生理盐水检查导管是否通畅。注入的盐水中的绝大部分应该能够引流通畅。注入的盐水中的绝大部分应该能够引流排出排出l避免强力抽吸，否则可能将网膜吸附到导管上避免强力抽吸，否则可能将网膜吸附到导管上-最好利用重力引流最好利用重力引流 关闭腹膜关闭腹膜l紧靠涤纶紧靠涤纶 cuff下方将荷下方将荷包缝合线收紧结扎包缝合线收紧结扎. cuff 应该置于后鞘上方应该置于后鞘上方腹直肌内腹直肌内lStitch the purse string to the Dacron cuff, cuff会向尾侧方向倾斜会向尾侧方向倾斜l检查荷包缝合以确认腹检查荷包缝合以确

10、认腹膜开口完全关闭膜开口完全关闭 内内 cuff的包埋的包埋l利用腹直肌包埋内利用腹直肌包埋内 cuff， 内内cuff 应该由腹膜入口处向应该由腹膜入口处向头侧方向躺置于腹直肌内，头侧方向躺置于腹直肌内，这样可以使得导管腹腔内段这样可以使得导管腹腔内段直接指向尾侧，从而最大程直接指向尾侧，从而最大程度减少漂管度减少漂管 为达此目的，腹直肌前鞘应为达此目的，腹直肌前鞘应当由下往上缝当由下往上缝 关闭腹直肌前鞘关闭腹直肌前鞘l腹直肌前鞘应该由可吸收缝线腹直肌前鞘应该由可吸收缝线(vicryl )由下往由下往上牢固缝合上牢固缝合l牢固的缝合能够防止牢固的缝合能够防止Tenckhoff 导管因意外牵

11、导管因意外牵拉而脱出，同时还能减少切口疝的发生拉而脱出，同时还能减少切口疝的发生 建立皮下隧道建立皮下隧道 确定出口位置确定出口位置l应位于侧腹部并指向下方应位于侧腹部并指向下方l出口距外出口距外cuff 外侧约外侧约1-2cml出口距外出口距外cuff 过近增加其突出皮肤风险过近增加其突出皮肤风险l出口距外出口距外cuff 过远则使得窦道愈合时间延长，过远则使得窦道愈合时间延长，而且过长的窦道容易藏污纳垢而且过长的窦道容易藏污纳垢出口切口出口切口l切口宽度略小于导管直径，仅够导管通过切口宽度略小于导管直径，仅够导管通过 -为止血而缝针并无必要为止血而缝针并无必要l深度应突破真皮全层深度应突破

12、真皮全层建立皮下隧道建立皮下隧道l使用隧道针使用隧道针The Affilicated Provincial Hospital of Anhui Medical University 关闭主切口关闭主切口l缝合皮下脂肪层以加速愈合并减少血肿形成的缝合皮下脂肪层以加速愈合并减少血肿形成的腔隙腔隙l关闭皮肤切口关闭皮肤切口l用小块纱布覆盖切口以吸收渗血用小块纱布覆盖切口以吸收渗血l在手术切口周围上腹带并固定导管在手术切口周围上腹带并固定导管 插管并发症插管并发症膀胱穿孔膀胱穿孔l诊断诊断 导管引流出尿液导管引流出尿液l如何避免如何避免 插管前排空膀胱插管前排空膀胱l处理处理 PD导管重新定位导管重新

13、定位. 导尿数天导尿数天肠穿孔肠穿孔l诊断诊断 引流液出现固体颗粒，腹痛，腹透液出现大量引流液出现固体颗粒，腹痛，腹透液出现大量Gram organisms l如何避免如何避免 插管前排空清洁肠道插管前排空清洁肠道l处理处理 剖腹手术确认并修补。通常剖腹手术确认并修补。通常PD导管可以保留原位。合导管可以保留原位。合理抗生素应用理抗生素应用腹腔内出血腹腔内出血l诊断诊断l血性血性PD引流液。患者血流动力学状态的改变引流液。患者血流动力学状态的改变取决于出血量取决于出血量l处理处理 如血流动力学状态稳定可以保守处理。肝素如血流动力学状态稳定可以保守处理。肝素封官以免血凝块形成。如血流动力学状态不

14、稳封官以免血凝块形成。如血流动力学状态不稳定，剖腹手术定，剖腹手术腹透液出现血液腹透液出现血液l通常于插管后通常于插管后l肝素或尿激酶封管肝素或尿激酶封管纤维蛋白形成纤维蛋白形成l可发生于任何时间可发生于任何时间l向腹透液加肝素数天向腹透液加肝素数天漏液漏液l诊断诊断 出口周围渗液出口周围渗液l如何避免如何避免 所有切口尽可能小。如果早期使用导管，限所有切口尽可能小。如果早期使用导管，限制换液量制换液量l处理处理 排空腹透液，出口愈合前避免腹透排空腹透液，出口愈合前避免腹透出口感染出口感染l诊断诊断 出口红，伴出口红，伴/不伴脓性分泌物不伴脓性分泌物l如何避免如何避免 预防性应用抗生素预防性应用抗生素l处理处理 合理抗生素合理抗生素 漂管的预防（细节问题）漂管的预防（细节问题）术中通过检查引流情况确保导管置入合适位置术中通过检查引流情况确保导管置入合适位置导管选择导管选择 -鹅颈卷曲管可能有效？鹅颈卷曲管可能有效？内内cuff应该斜行由尾侧向头侧方向放置，而非应该斜行由尾侧向头侧方向放置，而非垂直放置垂直放置右侧优于左侧右侧优于左侧? 切口切口l旁正中切口旁正中切口:耻骨联合上耻骨联合上方方7-8cm, 正中线旁开约正中线旁开约2cm, 约约2-4cm长长盆腔最低处盆腔最低处The Affilicated