面对细菌耐药我们能做什么PPT课件

1、抗感染药物耐药性产生的机制抗感染药物耐药性产生的机制 医院卫生学的失控 耐药产生的遗传学 选择性压力第1页/共72页染色体突变染色体突变XX抗感染药物耐药性的产生抗感染药物耐药性的产生敏感菌敏感菌耐药菌耐药菌新的耐药菌新的耐药菌耐药性的基因转移耐药性的基因转移第2页/共72页耐药遗传学耐药遗传学先天性耐药（内在性耐药）先天性耐药（内在性耐药）1.1.与常染色体基因或生物体固有的生物学特征有关与常染色体基因或生物体固有的生物学特征有关 2.2.可以预知，如：链球菌对氨基糖的耐药、阴性杆菌对万古霉素耐药可以预知，如：链球菌对氨基糖的耐药、阴性杆菌对万古霉素耐药第3页/共72页耐药遗传学耐药遗传学后

2、天性耐药（获得性耐药）后天性耐药（获得性耐药）基因组分的改变基因组分的改变A A、基因突变（、基因突变（ 1/101/107 710101010 ）-结核菌结核菌B B、获取新的基因、获取新的基因1.1.plasmidsplasmids质粒质粒2.2.transposonstransposons转座子转座子3.3.integronsintegrons整合子整合子第4页/共72页CMAJ. 2009 February 17; 180(4): 408415通透屏障泵机制改变靶点产酶第5页/共72页耐药是选择出来的第6页/共72页目前主要的耐药菌株目前主要的耐药菌株 MRSAMRSA VREVRE

3、ESBLsESBLs 耐碳氢霉烯克雷白菌和其他肠杆菌科细菌耐碳氢霉烯克雷白菌和其他肠杆菌科细菌 多重耐药的铜绿假单胞菌（包括耐奎诺酮和碳氢霉烯株）多重耐药的铜绿假单胞菌（包括耐奎诺酮和碳氢霉烯株） 多重耐药的鲍曼不动杆菌多重耐药的鲍曼不动杆菌 梭状芽胞杆菌梭状芽胞杆菌第7页/共72页1. 疫苗疫苗2. 修正危险因子修正危险因子1. 靶向治疗 2. 专家指导1.抗生素使用的控制2.区域数据的参考3.治疗感染而非污染4.治疗感染而定植5.对万古霉素说不6.感染控制后及时停药1.病原菌的隔离2. 打断传播链诊断并有效治疗感染预防感染预防感染优化抗生素的治疗阻止传播面对细菌耐药：我们能做什么第8页/共

4、72页肺炎球菌疫苗流感疫苗一、预防-1、疫苗第9页/共72页1.1.拔管拔管2.2.避免仰卧位避免仰卧位3.3.肠道营养肠道营养4.4.、一、预防一、预防-2、修正危险因子第10页/共72页fact:导管和各种侵袭性的医疗装置是重要的医源性感染的外源性性病因拔管拔管action:必要时应用正确操作仔细的护理不需要时应立即拔除 第11页/共72页插管插管24h24h后导管表面的生物被膜后导管表面的生物被膜扫描电子第12页/共72页生物被膜的生物学作用生物被膜的生物学作用生物被膜组成：细胞，细菌，细胞外基质作为耐药株的沉积场所作为屏障使细菌处于半抑制状态，促使细菌产生耐药提供细菌交换耐药基因的基质

5、第13页/共72页二、诊断并有效治疗感染：二、诊断并有效治疗感染：1、靶向治疗1.正确的诊断正确的诊断2. 正确的抗生素治疗正确的抗生素治疗适当的药物适当的周期剂量给药途径疗程第14页/共72页Fact: 适当的抗生素治疗可挽救生命. Actions: 提高初始治疗水平 结合可能的病原菌和当地耐药的资料经验性的选择药物结合培养和药敏资料进行靶向治疗第15页/共72页不恰当的抗生素治疗: ICU中较普遍Source: Kollef M, et al: Chest 1999;115:462-74 社区获得性的感染医院获得性感染社区获得性感染后合并医院获得性感染Inappropriate Antim

6、icrobial Therapy (n = 655 ICU patients with infection)Patient Group% inappropriate17.1%34.3%45.2%第16页/共72页肺部浸润影病原微生物病原微生物感染感染病原微生物病原微生物检测检测选择药物选择药物临床评价临床评价有效有效无效无效规范？必要？依据？准确性有多高？非常重要！怎么办！CAP诊疗策略结合可能的病原菌第17页/共72页初始治疗有效无效n降阶治疗降阶治疗1.特异的培养结果特异的培养结果2.治疗反应治疗反应n短疗程（短疗程（78天）天）1.无合并症无合并症2.最初获得了适当治疗最初获得了适当治疗

7、3.疗效好疗效好4.非发酵阴性杆菌感染非发酵阴性杆菌感染怎么办？怎么办？第18页/共72页未获得病原学结果前的若干考虑未获得病原学结果前的若干考虑临床特点临床特点增加特定细菌感染风险的危险因素增加特定细菌感染风险的危险因素某些特定状态下某些特定状态下CAPCAP患者易感染的病患者易感染的病原体原体X X线影像学特点线影像学特点CAPCAP的病原微生物流行病学特点的病原微生物流行病学特点结合可能的病原菌第19页/共72页增加特定细菌感染风险的危险因素 特定细菌特定细菌危险因素危险因素耐药肺炎链耐药肺炎链球菌球菌年龄年龄6510mg/d)10mg/d)；过去过去1 1个月中广谱抗生素应用个月中广谱

8、抗生素应用7d7d；营养不良；外周；营养不良；外周血中性粒细胞计数血中性粒细胞计数1MIC两者协同的有效抗菌浓度持续的时间(TMIC)超过用药间隔的40%。 阿莫西林/ /双氯西林药动学阿莫西林和双氯西林在胃酸条件下阿莫西林和双氯西林在胃酸条件下稳定，口服吸收良好。稳定，口服吸收良好。口服后口服后12小时内血药浓度均可达小时内血药浓度均可达到峰值，半衰期为到峰值，半衰期为0.51.5小时。小时。阿莫西林的蛋白结合率较低，约为阿莫西林的蛋白结合率较低，约为20%；而双氯西林的蛋白结合率可；而双氯西林的蛋白结合率可达达97%以上。两者可广泛分布于组以上。两者可广泛分布于组织和体液中，但极少进入脑脊

9、液。织和体液中，但极少进入脑脊液。两者体内代谢有限，原形药物和代两者体内代谢有限，原形药物和代谢物均通过肾小球过滤和肾小管分谢物均通过肾小球过滤和肾小管分泌方式在尿中排泄，尿中排泄约占泌方式在尿中排泄，尿中排泄约占口服剂量的口服剂量的60%，少量通过粪便和，少量通过粪便和胆汁排泄。胆汁排泄。T1/2第40页/共72页阿莫西林/双氯西林的体外抗菌作用的结果 收集临床分离菌共513株,其中需氧革兰阳性菌248株,需氧革兰阴性菌265株； 阿莫西林/双氯西林对受试的需氧革兰阳性球菌,包括肺炎链球菌、化脓性链球菌等链球菌属、甲氧西林敏感葡萄球菌、粪肠球菌具有高度抗菌活性，大多与阿莫西林/克拉维酸钾相仿

10、，亦优于其他受试药； 该药对卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌抗菌作用强，其中对流感嗜血杆菌的产酶株作用较差； 对伤寒沙门菌作用良好，对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌和志贺菌的抗菌作用差。 所以，阿莫西林/双氯西林对社区获得的上、下呼吸道感染和单纯性皮肤软组织感染的常见病原菌具有良好抗菌作用，对伤寒沙门菌作用亦强。第41页/共72页不产酶不产酶G产酶葡产酶葡肠球肠球大肠、流感、大肠、流感、 绿脓、绿脓、沙、痢、奇沙、痢、奇 沙雷菌沙雷菌青青G +耐酶青耐酶青+氨青氨青+哌拉哌拉+青霉素类的抗菌谱青霉素类的抗菌谱第42页/共72页阿莫西林-双氯西林治疗门诊感染患者临床观察总有效率(%)中国临床药学

11、杂志中国临床药学杂志 CHINESEJOURNALOFCLINICALPHARMACY 2003年第年第12卷第卷第2期期苏德禹苏德禹1,徐朝焰徐朝焰2,彭必新彭必新1,赵赵 萍萍1 (福建省三明市第一医院福建省三明市第一医院1药剂科药剂科,2急诊科急诊科,三明）三明）第43页/共72页Fact:Fact:规范抗生素管理是必须的规范抗生素管理是必须的Action:Action:制度、执行、监督、奖惩制度、执行、监督、奖惩信心多大？力度多大？信心多大？力度多大？、三、规范抗生素的使用：三、规范抗生素的使用：1、规范化管理、规范化管理第44页/共72页Fact: Fact: 因为区域、患者、医院和

12、住院时因为区域、患者、医院和住院时间的不同耐药性存在差异间的不同耐药性存在差异Actions:Actions:了解当地的抗菌谱了解当地的抗菌谱熟悉患者情况（高超的医术）熟悉患者情况（高超的医术）个体化（决策的艺术）个体化（决策的艺术）三、规范抗生素的使用三、规范抗生素的使用-2、使用局部数据、使用局部数据第45页/共72页卫生部全国细菌耐药监测卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)(Mohnarin)革兰阴性杆菌耐药情况革兰阴性杆菌耐药情况2006-20072006-2007年度报告年度报告第46页/共72页革兰阴性菌分布 革兰阴性菌中分离量前4位分别是 大肠埃希菌（28.0%）、铜绿假单

13、胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鲍曼不动杆菌（10.2%）74859 株革兰阴性菌分布2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月第47页/共72页20987株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月第48页/共72页13720株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟

14、2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月第49页/共72页10533株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月第50页/共72页7613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月第51页/共72页

15、4157株阴沟肠杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月第52页/共72页3147株嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月第53页/共72页1362株奇异变形菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西

16、林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月第54页/共72页912株产气肠杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月第55页/共72页853株弗劳地枸橼酸菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉2006-2007

17、年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月第56页/共72页772株粘质沙雷菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月第57页/共72页330株沙门菌属对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月第58页/共72

18、页275株志贺菌属对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月第59页/共72页加强对抗菌药物临床应用的指导和监加强对抗菌药物临床应用的指导和监管管 对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员。 对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药。 对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药。 对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌

19、耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 2008年3月24日第60页/共72页加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理理 医疗机构必须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征，加强管理。 应参照药敏试验结果，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染； 除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。 除泌尿系统和消化系统可以用于经验性用药外， 氟喹诺酮类抗生素在其它系统感染必须目标治疗，怀疑衣原体和支原体感染者除外。卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 2008年3月24日第61页/共72页Fact:Fa

20、ct: 抗生素使用过量的重要原因之抗生素使用过量的重要原因之一是治疗污染一是治疗污染 Actions:Actions:血或其他培养前严格消毒血或其他培养前严格消毒 血培养，而不是皮肤和导管血培养，而不是皮肤和导管适宜的检测方法适宜的检测方法三、规范抗生素的使用：3、治疗感染而不是治疗污染治疗感染而不是治疗污染第62页/共72页Fact:抗生素使用过度的重要原因是治疗定植. Actions:治疗肺炎，而不是气道分泌物针对细菌，而不是导管尖端或内腔治疗尿路感染，而不是导尿管 三、规范抗生素的使用：-4、治疗感染而非治疗定植治疗感染而非治疗定植第63页/共72页Fact:Fact:万古霉素的过度使用导致了万古霉素的过度使用导致了耐