李东垣阴火理论与消渴病治疗思路

1、李东垣阴火理论与消渴病治疗思路【关键词】李东垣；阴火;糖尿病李东垣为金元四大家之一，学术上主张“内伤脾胃，百病由生”学说。他提 出“阴火”病机理论，首创“甘温除热”治疗法则，遣方用药均以“升发脾胃阳 气而泻阴火”为基本原则，愈病无数，对后世影响深远。我们近读脾胃论、内 外伤辨惑论、兰室秘藏等医籍，对书中所述之阴火理论颇有感悟，其对现代 临床诸多疑难杂病治疗提供了全新的思路。1阴火理论阐微阴火理论虽为李东垣所创，但其源于素问阴阳应象大论“壮火食气，气 食少火，少火生气，壮火散气”理论。阴火的产生乃饮食不节、劳役过度、精神 刺激等原因损伤脾胃元气所引起。脾胃论饮食劳倦所伤始为热中论曰：“若 饮食失

2、节，寒温不适，则脾胃乃伤。喜、怒、忧、恐，损耗元气。既脾胃气衰， 元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也。起于下焦，其系系于心，心不主令， 相火代之;相火、下焦包络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。脾 胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位正常情况下，脾胃健旺，元气充足。 当脾胃气虚，元气不充则相火妄动（壮火）而产生阴火。具体而言，阴火产生之 源有二：一方面，脾胃气虚，气血生化不足，心肝肾失却阴血滋养，导致心君之火、 肝肾相火亢盛，此为阴火产生的来源之一;另一方面，“脾胃既虚，不能升浮，为 阴火伤及生发之气，营血大亏；营气伏于地中，阴火炽盛，日渐煎熬，血气亏少 清气不升，浊气不降，清浊

3、相干”。（兰室秘藏劳倦所伤）脾胃气虚，升降失 常，清浊相干，阳气不得宣发，郁而渐盛，消耗营血，助长热势，此为阴火之又 一来源。总之，阴火总以脾胃元气亏虚为本，而心君之火、肝肾相火的亢盛以及 气机升降失调，阳气郁而化火皆为其标，标本相因为患，百病由生。阴火的临床 表现：“脾证始得，则气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止盖阴 火上冲，则气高喘而烦热，为头痛，为渴，而脉洪此皆脾胃之气不足所致也。” （脾胃论饮食劳倦所伤始为热中论）2阴火为消渴病发生、发展的病生理基础消渴病病因复杂，临床表现变化多端，对其病机存在不同的看法，主要有“阴 虚燥热说”、“气虚说”、“瘀血说”、“肝郁说”、“浊毒说”

4、等。我们认为，阴火在 消渴病发生、发展过程中发挥重要作用。李东垣论治消渴病之思想，集中反映在 兰室秘藏卷上消渴门一书中，其认为消渴之致病特点是：“数食甘美而多 肥”致脾胃内伤，元气亏虚，“阴火”鸣张。其病机有二：一是元气亏虚，“阴火” 鹃张，津血不足；二是“血中伏火”，浊瘀酿毒，毒损络脉。其病理环节为：“燥热 为病”，其根本是“阴火”为病，“燥热”实为标证。亦按上、中、下三消分治:“高消者，舌上赤脉，大渴引饮”，“中消者，善食而瘦，自汗，大便硬，小便数”, “下消者，烦渴引饮，耳轮焦干，小便如膏”。2.1元气亏虚，“阴火”氐鸟张，津血不足是消渴病发生之病机关键素问经 脉别论云：“饮食入胃，游溢

5、精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道, 下输膀胱。水精四布，五经并行。”中焦脾胃为一身气血生化之源，为气机升降之 枢纽。脾胃互为表里，脾为胃行其津液。脾胃健运，气血生化有源，脾能为胃行 其津液，升则精气上输心肺，降则精气下归肝肾，从而维持“清阳出上窍，浊阴 出下窍；清阳发勝理，浊阴走五脏;清阳实四肢，浊阴归六腑”的正常升降运动， 五脏六腑、四肢九窍得以气血津液之充养而发挥正常生理功能。若脾胃升降失常, 则内而五脏六腑，外而四肢九窍，百病丛生。不过，李东垣在升降问题上，特别 强调生长和升发的一面，认为只有谷气上升，脾气升发，元气才能充沛，生机才 能活跃，阴火才能潜藏；与此相反，若谷气不升

6、，脾气下流，元气即将匮乏和消沉, 生机必将黯然，阴火即可因此上冲而为各种病证。消渴病正是在饮食不节、精神 刺激、劳逸失度、体质因素等诸因素长期交杂作用下，损伤脾胃，最终导致脾胃 元气亏虚，升降失常，致脾气下陷，“阴火”鸣张，熏蒸肺、胃、肾，消烁津血, 致津血不足，发为消渴。李东垣曰：“夫脾胃不足是阳气不足，阴气有余 阴气盛则上乘阳分，而阳道不行，无升发升降之气也。”无升发升降之气则脾不能 散精上归于肺，亦不能为胃行其津液，而致心经阴火上乘，发为“高消者，舌上 赤脉，大渴引饮”；水道干枯，故“大便硬”；水精不布，五经不行，肌肤失养故 “瘦”。脾既病其气不升反降，失其升清之功，则津液精微直趋而下，

7、注于小肠, 渗于膀胱，则“小便数”、“小便如膏”。由此可见，脾胃元气不足是消渴病形成的 一个始动原因。从大量的临床病例诊治来看，也证实了脾气虚对消渴病形成的重 要作用。张延群等1对河南省2080例患者进行了回顾性证候学调查，发现气 虚证出现频率居诸证之首（88.75%）,高于阴虚燥热和阴虚证。而“阴火”鹏张正 是消渴病发生“烦渴多饮、多食易饥、小便频多或尿混浊如脂膏而形体羸瘦”的 罪魁祸首。2.2“血中伏火”，浊瘀酿毒，毒损络脉是消渴病发展的病理基础消渴病病情复杂，病程漫长，容易发生多种并发症。详究其并发症产生之病机，后世医家 或责之于瘀血，或责之于痰湿，或责之于浊毒，百家争鸣。我们认为，“血

8、中伏火”, 浊瘀酿毒，毒损络脉是消渴病多种并发症的重要病理基础。“阴火”是脾胃虚衰的 病理性结果，又是脾胃病过程中新的第二层次的致病因素2。而阴虚燥热、 痰湿、瘀血、浊毒实为“阴火”熏灼脏腑经络而变生之标证。李东垣认为，阴火 可内入多个脏腑，外入肢体经络，“胃气一虚，脾无所禀受，则四脏及经络皆病”, “胃虚则胆及小肠温热生长之气俱不足，伏留于有形血脉之中，为热病，为中风, 其为病不可胜纪，青、赤、黄、白、黑五脏皆滞”，“心火亢盛，乘其脾土曰热中, 脉洪大而烦闷”，“脾病，体重节痛，为痛痹（疑为“风痹”之误），为寒痹，为诸 湿痹，为痿软失力，为大疽大痈”（脾胃论胃虚脏腑经络皆无所受气而俱 病论）

9、因此，李东垣谓阴火是“血中伏火”、“阴中浮火”、“乃血所生病”。“火为 毒之渐”，“阴火”伏于脉络之中，熏灼阴血，而致津凝为浊，血稠成瘀，浊瘀酿 而为毒，毒损络脉，而变生诸症。这与现代医学认识不谋而合。现代医学认为， 血糖、血脂皆为机体赖以生存的能量物质，其所含热量为人体的各种生命活动之 必需3，此即素问阴阳应象大论所述之“气食少火，少火生气”。一旦 机体代谢紊乱，产生高血糖、高血脂，人体血液中糖、脂能量积聚过度，则成为 破坏组织结构，影响功能活动的“毒物”，此即素问阴阳应象大论所述之“壮 火食气，壮火散气”，亦即李东垣所谓之“阴火”、“血中伏火”、“阴中浮火”。在 糖尿病病变过程中，机体代谢

10、紊乱所致高血糖、高血脂（脾胃内伤，元气亏虚, “阴火”鹅张）所产生的糖毒性与脂毒性（“血中伏火”，浊瘀酿毒）是糖尿病诸 多慢性并发症发生、发展的主要病理因素，二者相因为患致“慢性低度炎症一血 管内皮功能紊乱一动脉粥样硬化”之病理变化，进而发生心、脑、肾、视网膜、 周围血管、周围神经等诸多慢性并发症，似乎亦可从“血中伏火，浊瘀酿毒，毒 损络脉”理论来认识。王丽英等3认为，气虚或气滞是发生2型糖尿病低度 炎症的重要条件，痰饮、瘀血是低度炎症的主要病理产物。我们认为，在2型糖 尿病低度炎症存在、进展过程中，阴火贯穿始终，为最关键之病理环节。3消渴病治疗思路李东垣对消渴病的论治独具一格，其创制了 7个

11、治疗消渴病的方剂，即生津 甘露汤、甘露膏、生津甘露饮子、甘草石膏汤、和血益气汤、当归润燥汤、辛润 缓肌汤。总结其用药规律，7方之中，用升麻7方，柴胡6方，防风4方，细辛3 方，羌活2方，荆芥穗2方。用此类药物治疗消渴病，其用意有二：一则升发脾胃 之阳气。“劳者温之，损者温之”（素问至真要大论），“从下上者，引而去之” （灵枢官能篇），“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈 矣”（脾胃论饮食劳倦所伤始为热中论）。故少用升麻、柴胡等体轻味薄之风 药，以升发脾阳，俾脾阳一升，则清阳“发騰理”、“出上窍”、“走五脏”而不下 泄，即“脾气散精，上归于肺”、“脾为胃行其津液”，津血上乘，心、

12、肺、胃得濡, 烦渴自止，筋肉得养，羸瘦不继。二则“升散阴火”。李东垣认为，消渴本为“血 中伏火”为患，为“血所生病”。素问六元正纪大论谓：“郁则发之”，“在经 者宜发之”。故用防风、羌活升散郁于太阳经之阴火，细辛升散少阴经之伏火，柴 胡升散少阳经之伏火，升麻升散阳明经之伏火，“风药升阳以发火郁”。但恐上药 如羌活、细辛等辛温助火太过，故君以石膏、甘草甘寒折热补气，臣以黄苓、黄 连、梔子、知母之苦寒清热坚阴。此即脾胃论：“当先于阴分补其阳气升腾, 行其阳窍而走空窍，次加寒水之药降其阴火，黄柏、黄连之类是也。先补其阳， 后泻其阴，脾胃俱旺而复于中焦之本位，则阴阳气平矣以上2个方面是相辅相 承的，“

13、阳本根于阴，为泻阴中之火，味薄风药，升发以伸阳气，则阴气不病，阳 气生矣”。（脾胃论脾胃胜衰论）“履端于始，序而不愆”（左传文公元年）, 正谓此也。然后世医家宗李东垣阴火理论论治消渴病者鲜有。我们认为，李东垣 “补益脾胃，升发脾阳，升散阴火”之法不失为治疗消渴病之又一有效途径。除 上述7方外，李东垣所创补中益气汤、清暑益气汤、补脾胃泻阴火升阳汤、升阳 益胃汤、升阳散火汤等方剂皆是依据阴火理论而设，故用治消渴病理所当然。施 今墨认为，健脾补气法治疗糖尿病不可忽视，因为健脾益气之法可助脾之升清降 浊，特别是辨证选用李东垣的葛花解醛汤、清暑益气汤、补脾胃泻阴火升阳汤， 对于糖尿病的治疗可谓是上乘之策

14、与方药5。吴深涛6倡“消渴病病机 之启变要素浊毒”理论，运用“清心泻胃，补脾益肾，兼化瘀浊”法和“化浊解毒”法，选用证治准绳之白茯苓丸化裁和自拟化浊解毒方治疗消渴病及 其诸多慢性并发症，实为李东垣“阴火”理论之发挥。4结语消渴病（糖尿病）迁延难愈，变证纷起。从李东垣阴火理论论治消渴病，有其理论依据和实践经验，为消渴病的治疗提供了又一全新思路。且该思路乃是从 消渴病病变之根本脾胃内伤，元气亏虚，“阴火”鸥张(饮食、情志、体质 诸因素致机体糖、月旨、蛋白代谢紊乱，产生高血糖、高血脂)着眼，充分体现了“治病必求其本”的思想，有望藉此在彻底根治消渴病上寻求一点突破。这一思 路理应引起中医科研和临床工作者的重视，进行有关阴火理论与消渴病相关性的 实验研究和临床研究，以期更进一步地揭示阴火之本质及其与消渴病的内在联系。 若能有所突破，实乃苍黎之幸。【参考文献】1 张延群，韩清，和贵章，等2080例糖尿病患者证候和血糖关系分析 j中医杂志，1996, 37 ( 10 ) : 6172 孙运河，成德方，马克亚，等.东垣“阴火”论的主要论述及