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1、指南对初治药物的建议EASL2012EASL2012：只有在无其他更强效和高基因屏障的核苷类药物可用的情况下，选择其他三种核只有在无其他更强效和高基因屏障的核苷类药物可用的情况下，选择其他三种核苷类似物（苷类似物（LAMLAM、ADVADV、LDTLDT）尚未有证据证明尚未有证据证明NANA初治患者初始联合治疗优于恩替卡韦初治患者初始联合治疗优于恩替卡韦/ /替诺福韦单药治疗替诺福韦单药治疗第1页/共23页最大化患者的长期获益EASL 2012NUCs长期治疗成功组织学改善组织学改善强效病毒抑制强效病毒抑制良好的安全性良好的安全性高基因屏障高基因屏障恩替卡韦及替诺福韦为强效HBV 抑制剂恩替卡

2、韦尚无严重不良反应，长期安全性的数据尚在观察中恩替卡韦及替诺福韦，具有高耐药基因屏障，因而可放心的用于一线单药治疗（A1）第2页/共23页强强联合仅适合用于极高病毒载量者相差相差16.8%88 111 39 44 49 67126 138 47 53 79 85患者数量：第3页/共23页初始联合仍然具有很高的耐药发生率拉米夫定恩替卡韦替比夫定阿德福韦3年1.7%49% 4年66% 2年38%25% 1年14%5%5 年0%3%11%18%29%1.7%2010版中国慢性乙型肝炎防治指南LAM+ADVLAM+ADVLAM+LDTLAM+LDT15%10%第4页/共23页与ETVETV单用相比，初

3、始联合治疗存在安全性问题治疗过程中肾小球滤过率变化情况肾小球滤过率估计值1.1 1.11.1 1.1血磷水平变化情况治疗过程血磷水平变化情况第5页/共23页核苷（酸）类似物不良事件相关已获批准的抗已获批准的抗HBV药物药物LAMADVETVLdTTDF注册试验中1年时不良事件与安慰剂相似与安慰剂相似与LAM相似1年时7%患者，2年时12%患者出现3/4级肌酸激酶升高与ADV相似上市后临床不良事件极少5年时3-8%患者出现肾损害极少肌病肾损害无论初始联合、还是优化联合，无论初始联合、还是优化联合，都有可能出现联合药物的不良事件都有可能出现联合药物的不良事件第6页/共23页2010中国慢性乙型肝炎

4、抗病毒治疗专家共识2010中国慢性乙型肝炎防治指南中国慢性乙型肝炎防治指南: 谨慎选择核苷（酸）类药物：如条件允许，开始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物。 对合并HIV 感染、肝硬化及高病毒载量者，宜选择强效低耐药的药物初始治疗选择恩替卡韦，可以使患者更初始治疗选择恩替卡韦，可以使患者更长久的获益长久的获益第7页/共23页主要内容 初始治疗：单药治疗VS联合治疗l经治患者的优化治疗方案l雷易得产品特性介绍第8页/共23页及早换用恩替卡韦，可以预防耐药的发生，增加疗效2010中国慢性乙型肝炎防治指南 尽量避免单药序贯治疗： 因对某一核苷（酸）类药物发生耐药而先后改用其他核苷（酸）类药

5、物治疗，可筛选出对多种核苷（酸）类药物耐药的变异株。因此应避免单药序贯治疗。第9页/共23页抗病毒耐药挽救治疗Type of resistancePreferred rescue therapyOther optionsLAM/LdTTDF-add/switch Add ADV Switch to TDF+emtricitabine Switch to ETV(not preferred)ADVETV-add/switch Switch to TDF+emtricitabine Add LAM/LdT(not preferred if prior LAM resistance) Switch

6、to TDF(not preferred,partial cross-resistance)ETVTDF-add/switchAdd ADV第10页/共23页LAM耐药使后续ADV/ETV病毒抑制能力下降（switch）HBV DNA reductions （mean lg）1. Lee Y-S et al。Hepatology 2006； 43:1385-13912. TT Chang el at。The New England Journal of Medicine 2006;354:1001-10103. Morris Sherman el at.Gastroenterology 200

7、6;130:2039-2049第11页/共23页LAMr联合ADV挽救治疗仍有病毒学突破Table2 Virological and biochemkal response to lamivudine and adefovir combination therapy during a median of 47 monthsResponseMonths of treatment0(n=28)6(n=28)12(n=27)24(n=25)36(n=22)48(n=13)60(n=7)HBV DNA2.60(0)11(39.3)15(55.6)20(80.0)19(86.4)12(92.3)6(85

8、.7)HBV DNA 2.6 to 5.01(3.6)15(53.6)11(40.7)5(20.0)3(13.6)1(7.7)1(14.3)HBV DNA5.027(96.4)2(7.1)1(3.7)0(0)0(0)0(0)0(0)ALT normalizationNA16(57.1)19(70.4)21(84.0)18(81.8)10(76.9)6(85.7)HBeAg disappearanceNA1/17(5.9)4/17(23.5)4/16(25.0)8/13(61.5)7/8(87.5)4/5(80.0)Virological breakthroughNA0(0)0(0)0(0)0(

9、0)0(0)1(14.3)Journal of Viral Hepaticis,2011,18,206-215第12页/共23页未发生YMDD耐药变异的患者YMDD耐药变异的患者2年的患者治疗年数治疗年数患者比例（%）患者比例（%）HAI下降2分耐药可抵消长期组织学改善结果拉米夫定3年组织学研究中，Knodell炎性坏死评分改善*的患者Dienstag JL,et al,Gastroenterology 2003;124:105-17第13页/共23页长期抗病毒治疗耐药的发生减少肝硬化患者的生存时间Di Marco V et al. Antivir Ther. 2005;10(3):431-9

10、 时序检验时序检验 P=0.001P=0.001无疾病生存率无疾病生存率维持病毒学应答的肝硬化患者的生存时间要明显优于发生耐药及没有病毒学应答的患者N=59第14页/共23页 为了保证长期抗病毒治疗成功的可能，预防耐药是保障 控制耐药的最佳方法则是在出现耐药之前及早换用恩替卡韦进行治疗 当一个慢乙肝患者出现在我们面前的时候，我们希望能为他保留未来之后20年的抗病毒治疗的机会，那么预防耐药就是关键第15页/共23页主要内容 慢乙肝抗病毒治疗要首选恩替卡韦l经治患者的忧患治疗方案l雷易得产品特性介绍第16页/共23页小时研究负责单位：中国医学科学院检测负责单位：中国药科大学 20名受试者双交叉单剂

11、量口服实验恩替卡韦分散片和恩替卡韦普通片，比较口服两种制剂后恩替卡韦的血药浓度经时过程，实验结果表明，两种制剂完全等效。第17页/共23页更先进的生产剂型：分散片崩解更快速 吸收更迅速服用更方便：分散片给药途径多样：可吞服、咀嚼、含吮，也可用少量水制成混悬液后服下。第18页/共23页治疗费用比进口的恩替卡韦降低了1/31/3 雷易得恩替卡韦分散片第19页/共23页雷易得环糊精包合技术生产采用环糊精包合技术生产，可以使： 药品含量更均匀 生物利用度更高 药效更稳定效期最长的恩替卡韦：3636个月第20页/共23页环糊精的结构和主要性质 环糊精空腔的性质 包合作用 与客体分子形成包结复合物（简称包合物）是环糊精最重要的性质之一 包合，即主体与客体