14肾衰人卫7版病理生理

1、2021-11-20第十六章 肾功能不全(renal(renal insufficiency) insufficiency)2021-11-20 排排 泄泄v肾脏的主要功能肾脏的主要功能 调调 节节 内分泌内分泌肾功能不全肾功能不全：各种病因引起：各种病因引起肾功能严重障碍肾功能严重障碍时，致使多种代谢产物、药物、毒物等在体内蓄时，致使多种代谢产物、药物、毒物等在体内蓄积，并出现水、电、酸碱平衡紊乱，以及肾脏积，并出现水、电、酸碱平衡紊乱，以及肾脏内内分泌功能障碍分泌功能障碍的临床综合征。的临床综合征。概概 述述病病 因因（一）肾脏疾病（原发性）（一）肾脏疾病（原发性） 急、慢性肾小球肾炎、肾

2、盂肾炎、肾结核等急、慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾结核等 （二）肾外疾病（继发性）（二）肾外疾病（继发性） 全身血循环障碍：全身血循环障碍：休克、心衰、高血压等休克、心衰、高血压等 全身代谢障碍：全身代谢障碍：糖尿病、痛风等糖尿病、痛风等 免疫性疾病：免疫性疾病：红斑狼疮、过敏性紫癜等红斑狼疮、过敏性紫癜等 理化因素：理化因素：药物、化学、生物、重金属等毒物药物、化学、生物、重金属等毒物 尿路疾患：尿路疾患：尿路结石、前列腺肥大、肿瘤压迫等尿路结石、前列腺肥大、肿瘤压迫等 其他：其他：妊娠肾病、溶血尿毒症综合症等妊娠肾病、溶血尿毒症综合症等 肾功能不全肾功能不全肾功能衰竭肾功能衰竭慢性肾衰慢性肾

3、衰急性肾衰急性肾衰尿毒症尿毒症基本发病环节基本发病环节一、肾小球滤过功能障碍一、肾小球滤过功能障碍 二、肾小管功能障碍二、肾小管功能障碍三、肾脏内分泌功能障碍三、肾脏内分泌功能障碍基本发病环节基本发病环节一、肾小球滤过功能障碍一、肾小球滤过功能障碍 1. 肾肾小球滤过率（小球滤过率（gfr）下降）下降有效滤过压下降有效滤过压下降滤过面积减少滤过面积减少超滤系数降低超滤系数降低2. 2. 肾小球滤过膜的通透性增加肾小球滤过膜的通透性增加机械屏障机械屏障电荷屏障电荷屏障二、二、肾肾小小管管重重吸吸收、收、分分泌泌障障碍碍基本发病环节基本发病环节二、肾小管重吸收、分泌功能障碍二、肾小管重吸收、分泌功

4、能障碍1 1、近曲小管重吸收障碍：肾性糖尿、氨基酸尿、磷、近曲小管重吸收障碍：肾性糖尿、氨基酸尿、磷 酸盐尿、肾小管性酸中毒等酸盐尿、肾小管性酸中毒等2 2、髓袢功能障碍：高渗环境破坏（多尿、夜尿、低、髓袢功能障碍：高渗环境破坏（多尿、夜尿、低 渗尿等）、水钠紊乱渗尿等）、水钠紊乱3 3、远曲小管分泌、重吸收障碍：钠、钾代谢紊乱、远曲小管分泌、重吸收障碍：钠、钾代谢紊乱、 酸碱紊乱酸碱紊乱4 4、集合管功能障碍：尿浓缩功能降低，肾性尿崩症、集合管功能障碍：尿浓缩功能降低，肾性尿崩症基本发病环节基本发病环节 肾脏通过产生、分泌肾素肾脏通过产生、分泌肾素-血管紧张素血管紧张素-醛醛固酮、激肽释放酶

5、固酮、激肽释放酶-激肽激肽-前列腺素、促红细胞前列腺素、促红细胞生成素、生成素、1，25-(oh)2-d3 、甲状旁腺激素和甲状旁腺激素和胃泌素胃泌素 等发挥相应的生物学功能。等发挥相应的生物学功能。三、肾脏内分泌功能障碍三、肾脏内分泌功能障碍2021-11-20 概念：概念：指各种原因在指各种原因在短期内短期内引起引起肾脏泌尿肾脏泌尿功能功能急剧下降急剧下降，导致机体水导致机体水、电解质和酸碱电解质和酸碱平衡等内环境严重紊乱，临床出现平衡等内环境严重紊乱，临床出现氮质血症、氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒高钾血症、代谢性酸中毒和和水中毒水中毒等等的病理的病理过程。过程。 少尿型少尿型 (ol

6、iguric arf)(oliguric arf) 非少尿型非少尿型(nonoliguric arf)(nonoliguric arf) 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭（acute renal failure,arfacute renal failure,arf）一、分类与原因一、分类与原因 （一）肾前性（一）肾前性(prerenal)急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 肾前性肾衰是指各种原因肾前性肾衰是指各种原因有效循环血量有效循环血量，肾血管强烈收缩，肾血管强烈收缩肾血液灌流量急剧减少、肾血液灌流量急剧减少、gfr 显著显著，但肾小管功能正常，故又称，但肾小管功能正常，故又称功功能性肾功能衰竭能性

7、肾功能衰竭。 1 1、病因：、病因： 各种休克早期各种休克早期 2 2、临床特点：、临床特点： （一）肾前性急性肾功能衰竭（一）肾前性急性肾功能衰竭（功能性肾衰）（功能性肾衰）低血容量低血容量 有效循环血量下降有效循环血量下降 肾血流量急剧肾血流量急剧心输出量心输出量 交感交感-肾上腺系统肾上腺系统 肾小动脉肾小动脉 gfr血管床容积血管床容积 r-a-a系统系统 收缩收缩 少少肝肾综合征肝肾综合征 继发性醛固酮和继发性醛固酮和adh 尿尿其其 他他 远曲小管和集合管重吸收钠、水远曲小管和集合管重吸收钠、水 特点：特点：尿钠尿钠低低，比重，比重高高，同时伴有氮质血症、，同时伴有氮质血症、 高钾

8、血症、酸中毒等高钾血症、酸中毒等一、分类与原因一、分类与原因 （二）肾性（二）肾性(intrarenal)急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 肾性急性肾功能衰竭是由肾性急性肾功能衰竭是由肾实质器质性病肾实质器质性病变引起变引起的的arf，又称，又称器质性肾衰器质性肾衰。 1 1、病因：、病因：1）急性肾小管坏死急性肾小管坏死 （acute tubular necrosis, atn） 2）肾脏本身疾患：）肾脏本身疾患：肾小球、肾间质和肾血管肾小球、肾间质和肾血管 疾病疾病 一、分类与原因一、分类与原因急性肾小管坏死急性肾小管坏死病因：病因： (1) 肾缺血及再灌注损伤肾缺血及再灌注损伤 功能性肾衰功

9、能性肾衰器质性肾衰器质性肾衰 (2) 肾毒物肾毒物（药物药物、有机溶剂、重金属、生物毒、有机溶剂、重金属、生物毒 素、血红蛋白、肌红蛋白、内毒素等）素、血红蛋白、肌红蛋白、内毒素等）(3) 体液因素异常体液因素异常 严重低钾、高钙、高胆红素血严重低钾、高钙、高胆红素血 症等，缺血毒物相互作用症等，缺血毒物相互作用 2 2、临床特点：、临床特点： 尿钠尿钠高高，比重，比重低低 （三）肾后性（三）肾后性(postrenal)急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 由由下泌尿道下泌尿道（从肾盂到尿道口）（从肾盂到尿道口）梗阻梗阻引引起的起的arf称称肾后性急性肾功能衰竭肾后性急性肾功能衰竭。 1 1、病因：、

10、病因： 结石、肿瘤等结石、肿瘤等 2 2、临床特点：、临床特点： 肾小球囊内压升高肾小球囊内压升高 gfr 病人突然无尿，严重氮质血症病人突然无尿，严重氮质血症一、分类与原因一、分类与原因二、发病机制二、发病机制（一）（一）肾小球因素肾小球因素（二）肾小管因素（二）肾小管因素（三）肾细胞损伤及其机制（三）肾细胞损伤及其机制 （一）肾小球因素（一）肾小球因素 交感交感-肾上腺髓质系统兴奋（初期）肾上腺髓质系统兴奋（初期） 肾素肾素-血管紧张素系统激活（血管紧张素系统激活（持续持续） 有效循环血量减少或交感神经兴奋或有效循环血量减少或交感神经兴奋或 缺血、毒物缺血、毒物近曲小管、髓袢升支粗段近曲小

11、管、髓袢升支粗段 受损受损钠重吸收钠重吸收远曲小管钠远曲小管钠致致 密斑钠负荷密斑钠负荷刺激近球细胞刺激近球细胞肾内释肾内释 放肾素放肾素at-at-入球小动脉收缩入球小动脉收缩 （管球反馈管球反馈） 激肽和前列腺素合成激肽和前列腺素合成1、肾血流、肾血流（肾缺血）（肾缺血） （早期主要发病机制）（早期主要发病机制）2）肾血管收缩）肾血管收缩内皮素合成内皮素合成1）肾灌注压）肾灌注压 3）肾毛细血管内皮细胞肿胀）肾毛细血管内皮细胞肿胀 缺血、缺氧、肾毒物缺血、缺氧、肾毒物 血管内皮细胞血管内皮细胞 阻塞、阻塞、 atp或抑制或抑制na+-k+泵泵 压迫压迫 氧自由基损伤氧自由基损伤 肾实质细胞

12、肾实质细胞 血管血管 4）肾血管内凝血）肾血管内凝血 2、肾小球病变、肾小球病变 肾小球膜受累，滤过面积肾小球膜受累，滤过面积gfr （一）肾小球因素（一）肾小球因素1、肾血流、肾血流（肾缺血）（肾缺血） （二）肾小管因素（二）肾小管因素 1、肾小管阻塞（持续少尿）、肾小管阻塞（持续少尿） 坏死细胞碎片坏死细胞碎片 、血红蛋白和肌红蛋白管型、血红蛋白和肌红蛋白管型 、磺胺结晶、磺胺结晶 、尿酸盐结晶等阻塞尿酸盐结晶等阻塞阻塞上段管内压阻塞上段管内压肾小球囊内压肾小球囊内压gfr gfr 2、原尿返漏（持续少尿）、原尿返漏（持续少尿） 缺血、毒物缺血、毒物 肾小管上皮细胞变性坏死肾小管上皮细胞变

13、性坏死原尿返漏原尿返漏 尿量减少尿量减少 入肾间质入肾间质 压迫毛细血管压迫毛细血管 缺血缺血 肾间质水肿，间质压肾间质水肿，间质压 压迫肾小管压迫肾小管 gfr（三）肾细胞损伤及机制（三）肾细胞损伤及机制 受损细胞的种类及特征受损细胞的种类及特征1 1、肾小管细胞（坏死、凋亡）、肾小管细胞（坏死、凋亡）2 2、内皮细胞（肿胀损伤、内皮细胞窗变小、释放缩血管因子、内皮细胞（肿胀损伤、内皮细胞窗变小、释放缩血管因子）3 3、系膜细胞（收缩）、系膜细胞（收缩）1 1、atpatp合成合成，离子泵失灵，离子泵失灵2 2、自由基增多、自由基增多3 3、还原型谷胱甘肽、还原型谷胱甘肽4 4、磷脂酶活性、

14、磷脂酶活性5 5、细胞骨架结构改变、细胞骨架结构改变6 6、细胞凋亡的激活、细胞凋亡的激活细胞损伤机制细胞损伤机制1 1、缺血缺氧的基因调节反应、缺血缺氧的基因调节反应2 2、应激蛋白的产生与激活、应激蛋白的产生与激活3 3、生长因子的作用、生长因子的作用4 4、细胞骨架与小管结构的重建、细胞骨架与小管结构的重建 （三）肾细胞损伤及机制（三）肾细胞损伤及机制 细胞增生与修复的机制细胞增生与修复的机制三、功能代谢变化三、功能代谢变化、少尿型急性肾功能衰竭少尿型急性肾功能衰竭 （一）少尿期（一）少尿期 （二）多尿期（二）多尿期 （三）恢复期（三）恢复期、非少尿型急性肾功能衰竭、非少尿型急性肾功能衰

15、竭少尿型急性肾功能衰竭（一）少尿期少尿型急性肾功能衰竭（一）少尿期1、尿变化、尿变化 少尿或无尿：突然发生，少尿少尿或无尿：突然发生，少尿400ml/日日, , 或无尿（或无尿（100ml/日），机制同前日），机制同前 低比重低比重尿：常固定于尿：常固定于1.0101.020 机制：浓缩稀释功能机制：浓缩稀释功能 尿钠高尿钠高: : 机制：肾小管坏死，重吸收障碍机制：肾小管坏死，重吸收障碍 血尿、蛋白尿、管型尿：尿常规明显异常血尿、蛋白尿、管型尿：尿常规明显异常 机制：肾小球滤过障碍、肾小管受损机制：肾小球滤过障碍、肾小管受损 功能性与器质性功能性与器质性arf尿变化的特点尿变化的特点 尿指标

16、尿指标 低血容量低血容量 atn少尿期少尿期 （功能性肾衰）（功能性肾衰） （器质性肾衰）（器质性肾衰） 尿比重尿比重 1.020 400 350 尿钠尿钠(mmol/l) 40 尿尿/血肌酐比值血肌酐比值 40 1 10 1 尿沉渣镜检尿沉渣镜检 轻微轻微 坏死脱落上皮细胞、红细胞坏死脱落上皮细胞、红细胞 白细胞、各种管型尿白细胞、各种管型尿 尿蛋白尿蛋白 阴性或微量阴性或微量 + 甘露醇利尿效应甘露醇利尿效应 佳佳 差差 （一）少尿期（一）少尿期2、水中毒、水中毒 与少尿、内生水与少尿、内生水、摄水过多有关、摄水过多有关3、高钾血症高钾血症： 这是这是arf最危险的并发症，常为少尿期致死的

17、最危险的并发症，常为少尿期致死的原因。主要因少尿、分解代谢原因。主要因少尿、分解代谢、h+、低钠、低钠、 输库血输库血等所致等所致（一）少尿期（一）少尿期4、代谢性酸中毒代谢性酸中毒 与与gfr降低、肾小管泌降低、肾小管泌h+、泌泌nh4+障碍和体内障碍和体内分解代谢增强有关分解代谢增强有关 5、氮质血症、氮质血症(azotemia) 以以尿素氮尿素氮和和肌酐肌酐等非蛋白含氮物质等非蛋白含氮物质（non- protein nitrogen，npn）为主；与肾排出含氮物为主；与肾排出含氮物质减少、感染、中毒致使组织蛋白分解增加、内源性质减少、感染、中毒致使组织蛋白分解增加、内源性氮负荷增加有关氮

18、负荷增加有关（二）多尿期（二）多尿期尿量增加到每日大于尿量增加到每日大于400ml多尿期产生多尿多尿期产生多尿(polyuria)的机制有：的机制有： 肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复；肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复； 新生肾小管上皮细胞功能尚不成熟，重吸收新生肾小管上皮细胞功能尚不成熟，重吸收 钠水功能仍然低下；钠水功能仍然低下； 肾小管阻塞被解除，肾间质水肿消退；肾小管阻塞被解除，肾间质水肿消退； 渗透性利尿渗透性利尿早期：氮质血症、高钾血症、代酸仍存早期：氮质血症、高钾血症、代酸仍存后期：水、电紊乱后期：水、电紊乱（三）恢复期（三）恢复期肾功能基本恢复肾功能基本恢复浓缩功能恢复较慢，约

19、需半年左右时间浓缩功能恢复较慢，约需半年左右时间注意休息营养，防止转为慢性。注意休息营养，防止转为慢性。非少尿型急性肾功能衰竭非少尿型急性肾功能衰竭特点：特点： 尿浓缩功能障碍，尿浓缩功能障碍，尿量不减少，尿量不减少，4001000ml/日日 尿比重低而固定，尿钠含量也低。尿比重低而固定，尿钠含量也低。 有有氮质血症氮质血症，但，但高钾血症较为少见高钾血症较为少见 。 病变轻，预后较好病变轻，预后较好四、防治原则四、防治原则 （一）慎用对肾脏有损害的药物（一）慎用对肾脏有损害的药物 （二）积极治疗原发病和并发症（二）积极治疗原发病和并发症 1、抗休克、抗休克 2、处理高钾血症、处理高钾血症 3

20、、控制氮质血症、控制氮质血症 （三）饮食和支持疗法（三）饮食和支持疗法 （四）针对发生机制用药（四）针对发生机制用药慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭（chronic renal failure,crf,crf） 概念：概念： 指各种慢性肾脏疾病，使指各种慢性肾脏疾病，使肾单位肾单位慢性进行性破坏慢性进行性破坏，以致残存有功能肾单位不，以致残存有功能肾单位不足以充分排出代谢废物和维持内环境恒定，足以充分排出代谢废物和维持内环境恒定，发生发生泌尿功能障碍泌尿功能障碍，导致代谢废物和毒物的，导致代谢废物和毒物的潴留，水电解质和酸碱平衡紊乱，以及潴留，水电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾内肾内分泌功能障碍分泌功

21、能障碍等一系列临床症状的病理过程。等一系列临床症状的病理过程。一、病因一、病因（一）肾脏疾病（一）肾脏疾病 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎等、慢性肾盂肾炎等 （二）肾血管疾病（二）肾血管疾病 高血压性肾小动脉硬化等高血压性肾小动脉硬化等 （三）尿路慢性阻塞（三）尿路慢性阻塞 尿路结石、前列腺肥大等尿路结石、前列腺肥大等 二、发展过程二、发展过程肾功 尿毒症能衰竭 肾功能衰竭 （失代偿期）（失代偿期）的临 肾功能不全床表 肾储备功能降低（代偿期）（代偿期）现 25 50 75 100 内生性肌酐清除率占正常值的百分比（%）三、发病机制三、发病机制（一）健存肾单位学说（一）健存肾单位学

22、说（二）矫枉失衡学说（二）矫枉失衡学说 慢性肾功能衰竭时，甲状旁腺激素（慢性肾功能衰竭时，甲状旁腺激素（pth）水）水 平升高是说明矫枉失衡学说的一个例子。平升高是说明矫枉失衡学说的一个例子。 （三）肾小球过度滤过学说（三）肾小球过度滤过学说（四）肾小管细胞和间质细胞损伤学说（四）肾小管细胞和间质细胞损伤学说三、发病机制三、发病机制肾单位功能丧失的机制肾单位功能丧失的机制 1 1、原发病的作用、原发病的作用 2 2、继发性进行性肾小球硬化、继发性进行性肾小球硬化 共同特征为系膜细胞过度生长和细胞外基质蛋白过共同特征为系膜细胞过度生长和细胞外基质蛋白过分积累分积累 3 3、慢性缺氧和肾小管间质性

23、损伤、慢性缺氧和肾小管间质性损伤 终末期肾脏疾病的最后共同通路终末期肾脏疾病的最后共同通路四、功能和代谢变化四、功能和代谢变化四、功能和代谢变化四、功能和代谢变化（一）尿的变化（一）尿的变化（二）氮质血症（二）氮质血症（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱（四）肾性高血压（四）肾性高血压（五）肾性骨营养不良（五）肾性骨营养不良（六）出血倾向（六）出血倾向（七）肾性贫血（七）肾性贫血（一）尿的变化（一）尿的变化1、尿量的变化：、尿量的变化：夜尿夜尿 、多尿、少尿、多尿、少尿（1）夜尿：）夜尿：早期早期夜间排尿增多，甚至超过白天夜间排尿增多，甚至超过白天 （2）多尿）多尿:

24、常见症状常见症状，机制：，机制： 原尿流速快：残存有原尿流速快：残存有 功能肾单位代偿性血流功能肾单位代偿性血流，gfr肾小肾小 管液流速加快，重吸收减少，强迫性利尿；管液流速加快，重吸收减少，强迫性利尿； 渗透性利尿；渗透性利尿； 尿尿浓缩浓缩功能降低。功能降低。（3）少尿：）少尿：晚期表现，晚期表现，机制：肾单位极度减少机制：肾单位极度减少（一）尿的变化（一）尿的变化2、尿渗透压的变化、尿渗透压的变化 早期：早期：肾肾浓缩浓缩功能功能减退减退而而稀释稀释功能功能正常正常，出现，出现低比重低比重 尿或低渗尿尿或低渗尿(hyposthenuria)，比重，比重1.015 晚期：晚期：肾肾浓缩浓

25、缩功能和功能和稀释稀释功能功能均丧失均丧失，终尿渗透压接，终尿渗透压接 近血浆，出现近血浆，出现等渗尿等渗尿(isosthenuria)，比重比重 1.0081.012,固定固定1.010 意义：意义：病人对水的调节能力很差，易发生水病人对水的调节能力很差，易发生水 代谢紊乱。代谢紊乱。 3、尿成分的变化、尿成分的变化 （二）氮质血症（二）氮质血症、血浆尿素氮（、血浆尿素氮（bun） 影响因素：影响因素：gfr较明显下降、外源性蛋白摄较明显下降、外源性蛋白摄 入、内源性尿素负荷入、内源性尿素负荷 根据根据bun值判断肾功能变化时，应考虑这些值判断肾功能变化时，应考虑这些 因素的影响。因素的影响

26、。 bun不是一个敏感指标不是一个敏感指标（二）氮质血症（二）氮质血症 2、血浆肌酐（、血浆肌酐（cr） 影响因素影响因素： 肌肉中磷酸肌酸分解、肾排泄肌酐肌肉中磷酸肌酸分解、肾排泄肌酐 内生肌酐清除率内生肌酐清除率 = 尿中肌酐浓度尿中肌酐浓度每分钟尿每分钟尿 量量/血浆肌酐浓度血浆肌酐浓度 反映肾小球滤过率，代表仍具有功能的肾反映肾小球滤过率，代表仍具有功能的肾 单位数目，与蛋白摄入量无关，是一单位数目，与蛋白摄入量无关，是一敏感敏感指标指标（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱1、钠水代谢障碍、钠水代谢障碍 肾脏调节钠水负荷能力肾脏调节钠水负荷能力，表现：，表现：

27、水钠摄入水钠摄入水肿、钠水潴留、高血压；水肿、钠水潴留、高血压； 水钠摄入水钠摄入脱水、低钠血症脱水、低钠血症2、钾代谢障碍、钾代谢障碍 低钾血症，晚期高钾血症低钾血症，晚期高钾血症3、镁代谢障碍、镁代谢障碍 晚期高镁血症晚期高镁血症（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱5、代谢性酸中毒代谢性酸中毒 早期：因早期：因继发性继发性pthpth近曲小管碳酸酐酶受抑近曲小管碳酸酐酶受抑肾小肾小管排氢、重吸收管排氢、重吸收hcohco3 3- -；肾小管排氨障碍肾小管排氨障碍，常发生，常发生agag正常正常型高血氯性代谢性酸中毒型高血氯性代谢性酸中毒； 晚期：因晚期：因gfrgf

28、r严重降低严重降低，则形成，则形成agag增高型正常血氯性代增高型正常血氯性代谢性酸中毒谢性酸中毒。4、钙磷代谢障碍钙磷代谢障碍 （1）高磷血症）高磷血症 （2）低钙血症）低钙血症（四）肾性高血压（四）肾性高血压(renal hypertension)由于肾实质病变引起的高血压称为由于肾实质病变引起的高血压称为肾性高血压肾性高血压。发生机制发生机制 ： 1、钠水潴留、钠水潴留 血容量和心输出量增多血容量和心输出量增多 。 （占（占90） 钠依赖性高血压钠依赖性高血压（肾实质病变）（肾实质病变） 2、肾素分泌增多、肾素分泌增多 atii 增加引起小动脉收缩增加引起小动脉收缩外外 周阻力增加；醛固

29、酮周阻力增加；醛固酮钠水潴留。钠水潴留。 肾素依赖性高血压肾素依赖性高血压（肾血循环障碍）（肾血循环障碍） 3、肾降压物质生成减少、肾降压物质生成减少 （肾髓质病变）（肾髓质病变）（五）肾性骨营养不良（五）肾性骨营养不良(renal osteodystrophy) 概念：慢性肾功能衰竭，尤其是尿毒症时，概念：慢性肾功能衰竭，尤其是尿毒症时，由于高血磷、低血钙、甲状旁腺素（由于高血磷、低血钙、甲状旁腺素（pth）分泌分泌、双羟维生素、双羟维生素d3、胶原蛋白代谢障碍、胶原蛋白代谢障碍及酸中毒等引起的骨病，称为及酸中毒等引起的骨病，称为肾性骨营养肾性骨营养不良不良 ，亦称肾性骨病亦称肾性骨病。维生

30、素d3肝25-羟维生素d3肾1，25-羟维生素d3食物中磷钙肠道吸收血钙排出血磷排出骨内钙盐pth降钙素粪便65-75%尿25-35%粪便30%尿70%分解代谢释放无机盐正常钙磷代谢（五）肾性骨营养不良（五）肾性骨营养不良 机制：机制：1、高血磷、低血钙与继发性甲状旁腺功能亢进、高血磷、低血钙与继发性甲状旁腺功能亢进 （1）高磷血症）高磷血症 早期：早期：gfr肾排磷肾排磷血磷血磷血钙血钙刺激刺激 pth 分泌，抑制肾近曲小管对磷的重吸收，血磷恢分泌，抑制肾近曲小管对磷的重吸收，血磷恢复正常复正常 （五）肾性骨营养不良（五）肾性骨营养不良 机制：机制： 1、高血磷、低血钙与继发性甲状旁腺功能亢

31、进、高血磷、低血钙与继发性甲状旁腺功能亢进 （1）高磷血症）高磷血症 晚期：晚期： gfr肾排磷肾排磷血磷血磷血钙血钙继发性继发性甲旁亢甲旁亢排磷排磷，转而加强，转而加强溶骨溶骨活动活动骨磷释放骨磷释放血血磷磷，形成恶性循环。同时骨质脱钙，形成恶性循环。同时骨质脱钙骨质疏松；局骨质疏松；局部骨钙释放部骨钙释放钙磷乘积钙磷乘积70，骨质硬化、转移性钙，骨质硬化、转移性钙化等骨病化等骨病（五）肾性骨营养不良（五）肾性骨营养不良 （2）低钙血症）低钙血症 血磷升高；保持钙磷乘积不变，血钙血磷升高；保持钙磷乘积不变，血钙 肾产生肾产生1，25-(oh) 2 d3减少，肠钙吸收减少，肠钙吸收 磷从肠道排

32、出磷从肠道排出，与食物中钙结合成难溶的磷，与食物中钙结合成难溶的磷 酸钙，妨碍肠钙的吸收酸钙，妨碍肠钙的吸收 肾毒物损伤肠粘膜肾毒物损伤肠粘膜肠钙吸收减少肠钙吸收减少 （五）肾性骨营养不良（五）肾性骨营养不良 2、维生素、维生素d活化障碍活化障碍 25-(oh)d25-(oh)d3 3活化成活化成1 1，25-(oh)25-(oh)2 2d d3 3障碍，肠钙吸障碍，肠钙吸收收胶原蛋白合成胶原蛋白合成、低钙血症等、低钙血症等骨质软骨质软化等化等3、酸中毒、酸中毒 （1 1）动员骨盐缓冲）动员骨盐缓冲骨质脱钙骨质脱钙 （2 2）干扰）干扰1 1，25(oh)25(oh)2 2d d3 3合成合成

33、 （3 3）抑制肠钙吸收）抑制肠钙吸收（五）肾性骨营养不良（五）肾性骨营养不良 慢性肾衰血磷 酸中毒 1,25-(oh)2-d3 骨钙化障碍肾性骨营养不良肠ca2+吸收 骨盐溶解骨ca2+ 血钙pth 骨盐溶解（六）出血倾向（六）出血倾向 因为血小板因为血小板质质的变化，而的变化，而非数量减少非数量减少所引起。所引起。 由于体内蓄积毒物抑制血小板功能所致由于体内蓄积毒物抑制血小板功能所致 血小板功能异常表现为：血小板功能异常表现为：血小板第三因子释放受抑；血小板第三因子释放受抑； 血小板粘附和聚集功能降低。血小板粘附和聚集功能降低。（七）肾性贫血（七）肾性贫血(renal anemia) 1、

34、肾性贫血（占、肾性贫血（占97） 发生机制：发生机制：促红细胞生成素减少；促红细胞生成素减少； 体内潴留毒性物质抑制骨髓造血功能；体内潴留毒性物质抑制骨髓造血功能； 毒物抑制血小板功能；毒物抑制血小板功能； 毒物使红细胞破坏增加；毒物使红细胞破坏增加； 毒物使肠吸收铁、叶酸等造血原料毒物使肠吸收铁、叶酸等造血原料或或 利用障碍利用障碍 尿尿 毒毒 症症（uremia） 概念：概念：是指是指急性和慢性肾功能衰竭急性和慢性肾功能衰竭发发展到展到最严重阶段最严重阶段，除水、电解质和酸碱，除水、电解质和酸碱平衡紊乱和肾脏内分泌功能失调外，还平衡紊乱和肾脏内分泌功能失调外，还出现内源性毒物蓄积所引起的出

35、现内源性毒物蓄积所引起的一系列自一系列自身中毒症状。身中毒症状。一、尿毒症毒素一、尿毒症毒素尿毒症毒素在尿毒症发病中起着重要作用。尿毒症毒素在尿毒症发病中起着重要作用。尿毒症毒素来源：尿毒症毒素来源： 正常代谢产物体内蓄积：如尿素、胍类、多胺等正常代谢产物体内蓄积：如尿素、胍类、多胺等 外源性毒物未解毒、排泄：如铝等外源性毒物未解毒、排泄：如铝等 毒物代谢产生新毒物毒物代谢产生新毒物 正常生理活性物质持续升高：如正常生理活性物质持续升高：如pth一、尿毒症毒素一、尿毒症毒素 尿毒症毒素分类：尿毒症毒素分类： 小分子毒素：分子量小分子毒素：分子量500500，如尿素、肌酐、胍类等，如尿素、肌酐、

36、胍类等 中分子毒素：分子量中分子毒素：分子量500-5000500-5000，多为细胞和细菌裂，多为细胞和细菌裂 解产物解产物 大分子毒素：某些激素，如大分子毒素：某些激素，如pthpth、生长激素等、生长激素等几种常见的尿毒症毒素：几种常见的尿毒症毒素： （一）甲状旁腺激素（一）甲状旁腺激素（pth） （二）胍类化合物（二）胍类化合物 （三）尿素（三）尿素 （四）多胺（四）多胺 （五）中分子量物质（五）中分子量物质 （六）其他：肌酐、尿酸、酚类等（六）其他：肌酐、尿酸、酚类等 一、尿毒症毒素一、尿毒症毒素2021-11-20（一）（一）pthpth pth pth能引起尿毒症的大部分症状和体

37、征：能引起尿毒症的大部分症状和体征： 可引起肾性骨营养不良；可引起肾性骨营养不良； 可引起皮肤瘙痒；可引起皮肤瘙痒； 可刺激胃泌素释放，促使溃疡生成；可刺激胃泌素释放，促使溃疡生成； 血浆血浆pthpth持久异常增高，可造成周围神经损害，持久异常增高，可造成周围神经损害，pthpth还还 能破坏血脑屏障的完整性；能破坏血脑屏障的完整性； pth pth可增加蛋白质的分解代谢，从而使含氮物质在血可增加蛋白质的分解代谢，从而使含氮物质在血 内大量蓄积；内大量蓄积； pth pth还可引起高脂血症与贫血等。还可引起高脂血症与贫血等。（二）胍类化合物（二）胍类化合物 精氨酸代谢产物精氨酸代谢产物 甲基

38、胍甲基胍是毒性最强的小分子物质。可引起呕是毒性最强的小分子物质。可引起呕吐、腹泻、红细胞寿命缩短、溶血、肌肉痉挛、吐、腹泻、红细胞寿命缩短、溶血、肌肉痉挛、嗜睡、心室传导阻滞等。嗜睡、心室传导阻滞等。 胍基琥珀酸胍基琥珀酸的毒性比甲基胍弱，它能抑制血的毒性比甲基胍弱，它能抑制血小板功能，促进溶血等。小板功能，促进溶血等。（三）尿素（三）尿素尿素是体内最主要的含氮代谢产物。尿素是体内最主要的含氮代谢产物。尿素的毒性作用尿素的毒性作用与其代谢产物与其代谢产物氰酸盐氰酸盐有关。氰有关。氰酸盐与蛋白质作用后产生酸盐与蛋白质作用后产生氨基甲酰衍生物，氨基甲酰衍生物，可可抑制酶的活性。突轴膜蛋白发生氨基甲酰化后，抑制酶的活性。突轴膜蛋白发生氨基甲酰化后，高级神经中枢的整合功能受损，产生疲乏、头高级神经中枢的整合功能受损，产生疲乏、头痛、嗜睡等症状。痛、嗜睡等症状。（四）多胺（四）多胺包括精胺、精脒、尸胺和腐胺，引起厌食、恶心、包括精胺、精脒、尸胺和腐胺，引起厌食、恶心、呕吐、溶血等，抑制呕吐、溶血等，抑制na+-k+-atp酶活性等酶活性等二、功能代谢变化及机制二、功能代谢变化及机制 尿毒症时，除泌尿功能障碍，水