环境保护监理台账目录

1、环境保护监理台帐目录1 污染源管理1.1 环境保护污染源调查报告单1.2 环境保护污染源调查表2 环境保护应急预案2.1 环境保护应急预案审批表3 环境保护措施及方案审查3.1 环境保护方案审批表3.2 环境保护措施审查登记表3.3 施工环境污染控制记录3.4 环境保护方案（措施）执行情况审查表4 环境保护监理交底4.1 环境保护监理交底会议记录4.2 环境保护施工交底会议记录5 环境保护监理通知单5.1 环境保护监理通知单登记表5.2 环境保护监理通知单5.3 环境保护监理通知回复单6 环境保护监理日志7 环境保护事故处理7.1 工程环保事故报告单7.2 工程环保事故处理方案审批表7.3 工

2、程环保事故处理检验申请批复单7.4 工程环保事故处理结果报告单8 环境保护施工报告单、联系单管理8.1 环境保护报告单登记表8.2 地表清理与掘除检验报告单8.3 取（弃）土场变更审批表8.4 取（弃）土场整治恢复检验报告单8.5 施工临时用地计划审批表8.6 施工临时用地整治恢复检验报告单8.7 施工临时用地恢复情况一览表8.8 环保工程质量检验结果报告单8.9 拌和场（预制场）环保设施检验报告单8.10 围堰拆除申请单8.11 围堰拆除检验报告单8.12 环境保护监理联系单附件 1-2 环境保护污染源调查报告单合 同 号 5 编号施工单位永升建设集团有限公司监理单位山东滨州公路工程监理咨询

3、公司致山东滨州公路工程监理咨询公司 : 我方已按合同要求完成了 s310 线麦盖提至喀什高速公路项目第mk-5 标段工程施工环境潜在影响调查，请予审查复核。附件：环境保护污染源调查项目环境负责人日期项目 经理日期监理单位审查意见：专业监理工程师 _ 日期_监理工程师日期本表由施工单位填写，一式三份，建设、监理、施工单位各一份，归档存放环境保护污染源调查表合 同 号 5 编号施工单位永升建设集团有限公司监理单位山东滨州公路工程监理咨询公司单位工程活动内容潜在影响项 目 环 境负责人专业监理工程师日期本表一式三份，施工单位组织调查日、财务审核、建设、监理、施工单位各一份，归档存放归档存放环境保护应

4、急预案审批表合 同 号 5 编号施工单位永升建设集团有限公司监理单位山东滨州公路工程监理咨询公司致山东滨州公路工程监理咨询公司我方已按合同要求编制完成s310 线麦盖提至喀什高速公路项目第mk-5标段工程项目环境保护应急预案，请予审核。附件：s310 线麦盖提至喀什高速公路项目第mk-5标段工程项目环境保护应急预案项目环境负责人 _日期 _项目经理_日期 _监理单位审查意见：专业监理工程师 _ 日期_ 监理工程师_ 日期_本表由施工单位填写，一式三份，建设、监理、施工单位各一份，归环境保护方案审批表合 同 号 5 编号施工单位永升建设集团有限公司监 理 单位山东滨州公路工程监理咨询公司致山东滨

5、州公路工程监理咨询公司: 根据合同要求，我方就s310 线麦盖提至喀什高速公路项目第mk-5标段项目施工编制完成环境保护方案，请予审查。附件：s310 线麦盖提至喀什高速公路项目第mk-5标段项目施工环境保护方案项目环境负责人日期项目 经理日期监理单位审查意见：专业监理工程师日期监 理 工 程 师日期本表由施工单位填写，一式三份，建设、监理、施工单位各一份，归档存放环境保护措施审查登记表合 同 号编号施工单位监 理 单 位项目名称主要审查意见审查人本表由监理单位专业监理工程师负责填写环境保护监理交底会议记录合 同 号编号施工单位监 理 单 位工程内容会议地点日期环保监理交底要点：专业监理工程师

6、参加人员签名：本表由监理单位填写归档存放施工环境保护交底会议记录合 同 号 5 编号施工单位永升建设集团有限公司监 理 单 位山东滨州公路工程监理咨询公司工程项目麦 喀 高 速 第mk-5合同段会议地点日期主要交底内容：项目环境负责人参加人员签名：本表由施工单位填写，一式三份，监理、施工单位各一份，归档存放环境保护监理通知单登记表合 同 号编号施工单位监 理 单 位通知单编号回复单标号复查结果复查人本表由监理单位环保专业监理工程师负责填写环境保护监理通知单合 同 号编号施工单位监 理 单 位事由致：专业监理工程师-日期监理工程师：日期签收意见：签名日期本表监理单位专用，一式二份，施工单位签收后

7、归档保存。环境保护监理通知回复单合 同 号编号施工单位监 理 单 位事由致：内容：附件：项目环境负责人日期项目经理日期签收意见：签名日期本表施工单位专用，一式二份，监理单位签收后归档保存工程环保事故报告单项目名称：承包人：合同号：监理人：编号：致：年月日时在部位（详见设计图纸），发生环保事故，报告如下：1. 问题（事故）进过及原因的初步分析：2. 造成损失及人员伤亡：3. 补救措施及初步处理意见：待进一步调查后，再另作详细报告。项目环境负责人（签字）：年月日项目经理（签字）：年月日监理办意见：专业监理工程师（签字）：年月日总监理工程师（签字）：年月日发包人意见：负责人：抄报：本表由承包人填报，

8、一式四份，建设、监理、施工、设计单位各一份，重大事故报当地环保主管部门。工程环保事故处理方案审批表项目名称：承包人：合同号：监理人：编号：致：年月日时在部位（详见设计图纸）, 发生的污染事故，已于月日提出工程环保事故报告单。现提出处理方案，请予审查。附件： 1：工程环保事故详细报告 2：工程环保事故处理方案专业监理工程师（签字）：年月日项目经理（签字）：年月日监理办意见：专业监理工程师（签字）：年月日总监理工程师（签字）：年月日发包人意见：负责人（签字）：年月日抄报：本表由承包人填报，一式四份，发包人、监理、设计、承包人各一份，重大事故报当地环保主管部门。工程环保事故处理检验申请批复表合 同

9、号编号施工单位监 理 单 位致：我方已按经批准工程环保事故处理方案完成了工程，环保事故处理经自检，请予以检查和验收。附件：工程环保事故处理结果报告单项目环境负责人日期项目经理日期监理单位审查意见：监 理 工 程 师日期本表由承包人填报，一式四份，建设、监理、施工、设计单位各一份。工程环保事故处理结果报告单合 同 号编号施工单位监 理 单 位主 送报告单位：抄送: 签字：签名:日期：（盖章）本表适用于监理单位向建设单位或施工单位向监理单位报告工作，一式二份。环境保护报告单登记表施工单位监 理 单 位报告单名称报告单编号审核检验结果审验人本表由监理单位环保专业监理工程师填写，登记内容主要为：地表清

10、理与排除检验报告表，取（弃）土场整治恢复检验报告单。施工临时用地整治恢复检验报告单：现场环境质量监测结果报告单，拌和场（预制场）环保设施检验报告单，回堰拆除检验报告单，等各类申请单、报告单监理企业经营状况调查表单位：万元年度职工总数现场 监理人员数签订合同额监理费用现 场 监 理 人员工资支出管 理 费 用 支出购量设备利润2006 年2007 年2008 年注：请各单位填写后传真地表清理与掘除检验报告表项目名称：s310线麦盖提至喀什高速公路项目第五合同段项目经理部承包人：合同号：监理人：编号：致：山东滨州公路工程监理咨询公司：我部业于年月日至年月日完成了桩号路

11、段地表清理与掘除施工。请予检验。项目环境负责人（签字）：年月日项目经理（签字）：年月日专业监理工程师意见：专业监理工程师（签字）：年月日监理办意见：总监理工程师（签字）：年月日取（弃）土场变更审批表项目名称：承包人：合同号：监理人：编号：致：我单位根据工程实际情况，现需对取、弃土场的位臵进行变更，请给予审批。附件：施工取、弃土场变更申请报告（1. 工程概况； 2. 设计土石方调配计划及取、弃土场规划情况； 3. 申请变更取、弃土场周围环境概况及取、弃土石方量；4. 施工期间取、弃土场拟采取的保护措施； 5. 施工结束后拟采取的回复措施；6. 附件：（相关照片）项目环境负责人（签字）：年月日项目

12、经理（签字）：年月日专业监理工程师意见：附件：取、弃土场变更申请审查意见专业监理工程师（签字）：年月日监理办意见：总监理工程师（签字）：年月日取（弃）土场整治恢复检验报告单项目名称：承包人：合同号：监理人：编号：致：我部业已完成取（弃）土场整治恢复。请予检验。附件：项目环境负责人（签字）：年月日项目经理（签字）：年月日专业监理工程师意见：专业监理工程师（签字）：年月日监理办意见：总监理工程师（签字）：年月日本表承包人专用，一式二份，监理人签收后归档保存。施工临时用地计划审批表项目名称：s310线麦盖提至喀什高速公路项目第五合同段项目经理部承包人：合同号： 5 监理人：编号：致：山东滨州公路工程

13、监理咨询公司：我部根据施工进展情况，现需征用施工临时用地，请给予审批。附件：施工临时用地计划（ 1. 工程概况； 2. 临时用地位臵、数量及使用计划； 3. 临时用地环境概况； 4. 施工期对周边环境的影响和拟采取的环保措施；5. 使用前的原地形、地貌、植被状况的影像及文字资料；6. 施工结束后拟采取的恢复措施；7. 附件: 相关部门审批手续、临时用地协议以及相关照片）项目环境负责人（签字）：年月日项目经理（签字）：年月日专业监理工程师意见：附件：取、弃土场变更申请审查意见专业监理工程师（签字）：年月日监理办意见：总监理工程师（签字）：年月日施工临时用地整治恢复检验报告单项目名称：承包人：合同

14、号：监理人：编号：致：我部业已完成土地整治恢复。请予检验。附件：项目环境负责人（签字）：年月日项目经理（签字）：年月日专业监理工程师意见：专业监理工程师（签字）：年月日监理办意见：总监理工程师（签字）：年月日本表承包人专用，一式二份，监理人签收后归档保存。施工临时用地整治恢复情况一览表项目名称：承包人：合同号：监理人：编号：序号临时用地名称地点恢复措施备注项目环境负责人（签字）：年月日项目经理（签字）：年月日现场环境质量监测结果报告单项目名称：承包人：合同号：监理人：编号：工程名称监测地点（桩号）检测时间年月日监测因子检测人员检测方法环境监测结果：国家环境标准和要求：超标原因分析及应采取的措施

15、：监测人员（签字）：年月日专业监理工程师意见：专业监理工程师（签字）：年月日监理办意见：总监理工程师 （签字）：年月日拌和场 (预制场 ) 环保设施检验报告单项目名称：承包人：合同号：监理人：编号：致：我部业已完成拌和场（预制场）环保临时设施的建设工作。请予检验。附件： 1、拌和场（预制场）环保临时设施检验记录 2、拌和场平面布臵示意图环境负责人（签字）：年月日项目经理（签字）：年月日专业监理工程师意见：专业监理工程师（签字）：年月日监理办意见：总监理工程师（签字）：年月日本表承包人专用，一式二份，监理人签收后归档保存。围堰拆除清单项目名称：承包人：合同号：监理人：编号：致：我部业已完成围堰拆除准备工作。拟定于月日开始拆除。请予批准。附件： 1、威严拆除技术方案及安全保障措施。 2、围堰拆除对周围环境的影响及采取的环境保护措施。环境负责人（签字）：年月日项目经理（签字）：年月日专业监理工程师意见：专业监理工程师（签字）：年月日监理办意见：总监理工程师（签字）：年月日本表承包人专用，一式二份，监理人