小儿肺炎-重庆儿童医院研究生课件

1、(Pneumonia)共同临床表现：共同临床表现： 发热咳嗽发热咳嗽 气促气促 紫绀紫绀 肺部固定的中细湿罗音肺部固定的中细湿罗音 多发病多发病 住院第一位住院第一位 发展中国家小儿发展中国家小儿死亡原因第一位死亡原因第一位分类分类（一）（一）支支气气管管肺肺炎炎大大叶叶性性肺肺炎炎节节段段性性肺肺炎炎分类分类（二）（二）分类分类（三）（三） 3个月个月 分类分类 （四）（四）分类分类（五）（五） 婴幼儿最常见婴幼儿最常见 四季均可发病，冬春及气候骤变时多见四季均可发病，冬春及气候骤变时多见 有基础疾病或年小者有基础疾病或年小者, , 易重症易重症, , 易并发症易并发症 细菌细菌 肺炎链球菌

2、肺炎链球菌最多见、最多见、葡萄球菌葡萄球菌也较常见也较常见 肺炎杆菌、肺炎杆菌、 流感杆菌流感杆菌 、铜绿假单胞菌等增多、铜绿假单胞菌等增多病毒病毒 呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒 （RSV）最多见、最多见、 腺病毒（腺病毒（ADV）、）、流感病毒流感病毒 、副流感病毒等、副流感病毒等 肺炎支原体肺炎支原体 其他其他 衣原体衣原体 真菌真菌 （一）病原体（一）病原体（二）（二）（三）（三） 肺组织充血，水肿，炎性侵润肺组织充血，水肿，炎性侵润间质病变较少间质病变较少也可累及肺泡也可累及肺泡 病原体病原体上呼吸道炎上呼吸道炎支气管炎支气管炎肺炎肺炎肺组织充血渗出肺组织充血渗出支气管粘膜充血水肿支气

3、管粘膜充血水肿换气障碍换气障碍通气障碍通气障碍低氧血症低氧血症(hypoxemia)高碳酸血症高碳酸血症(hypercapnia)毒血症毒血症气促、紫绀气促、紫绀中细湿中细湿啰音啰音发热发热咳嗽咳嗽上呼吸道炎上呼吸道炎肺炎肺炎肺组织充血渗出肺组织充血渗出 支气管粘膜充血水肿支气管粘膜充血水肿换气障碍换气障碍通气障碍通气障碍低氧血症低氧血症高碳酸血症高碳酸血症肺动脉高压肺动脉高压心力衰竭心力衰竭循环衰竭循环衰竭 DIC消化道出血消化道出血,肠麻痹肠麻痹中毒性心肌炎中毒性心肌炎肺动脉肺动脉反射性收缩反射性收缩酸碱失衡酸碱失衡呼吸衰竭呼吸衰竭毒血症毒血症脑水肿脑水肿,脑病脑病支气管炎支气管炎病原体病

4、原体 低氧血症低氧血症（最最基本的改变）（最最基本的改变）1.炎症时呼吸膜增厚，导致气体弥散障碍炎症时呼吸膜增厚，导致气体弥散障碍2. 有效进行气体交换的肺泡数下降，通气血流有效进行气体交换的肺泡数下降，通气血流比值比值0.83.管腔狭窄，使进出交换的气体量管腔狭窄，使进出交换的气体量 高碳酸血症高碳酸血症 气道阻塞气道阻塞COCO2 2排出排出血中血中COCO2 2高碳酸血症高碳酸血症 毒血症毒血症 病原体毒素入血病原体毒素入血毒血症毒血症表现出感染中毒症状表现出感染中毒症状 呼吸系统呼吸系统 呼吸衰竭呼吸衰竭 循环系统循环系统 中毒性心肌炎中毒性心肌炎 心力衰竭（右心衰）心力衰竭（右心衰）

5、 微循环障碍微循环障碍 中枢神经系统中枢神经系统 中毒性脑病中毒性脑病 脑水肿脑水肿 消化系统消化系统 中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹 消化道出血消化道出血 酸、碱、电解质失衡酸、碱、电解质失衡 酸中毒酸中毒 （代谢性（代谢性 呼吸性呼吸性 混合性）混合性） 稀释性低钠血症稀释性低钠血症 频率快频率快 三凹征三凹征 鼻扇鼻扇按病变部位按病变部位 周围性：周围性： 呼吸困难明显呼吸困难明显 中枢性：中枢性： 呼吸节律的改变呼吸节律的改变按血气分析按血气分析 I型呼衰型呼衰 PaO2 =6.67KPa SaO285% II型呼衰型呼衰 PaO2 =6.67KPa SaO2 =6.67KPa 烦躁烦躁,多

6、汗多汗,面色苍白，心音低钝，面色苍白，心音低钝，心动过速心动过速,心率不齐心率不齐;心电图改变心电图改变(ST段压低段压低,T波低平波低平,倒置倒置) 1.极度烦躁不安、面色苍白、青灰极度烦躁不安、面色苍白、青灰 2.呼吸加快呼吸加快 60次次/分、呼吸困难、紫绀加重分、呼吸困难、紫绀加重 3.心率增快心率增快 180次次/分、心音低钝、奔马律分、心音低钝、奔马律 4. .肝脏进行性增大肝脏进行性增大 2 . 5cm脑水肿脑水肿中毒性脑病中毒性脑病中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹消化道出血消化道出血脓胸（脓胸（empyema): 病变累及胸膜病变累及胸膜 表现呼吸困难加重表现呼吸困难加重,发热发热,患

7、侧呼吸动度患侧呼吸动度 受限受限, 语颤减弱语颤减弱,叩浊叩浊,呼吸音减弱。呼吸音减弱。脓气胸脓气胸(pyopneumothrorax):脓胸基础上肺脓胸基础上肺 泡破裂并与小支气管相通泡破裂并与小支气管相通 形成脓气胸。形成脓气胸。 （注意张力性脓气胸）注意张力性脓气胸）肺大疱肺大疱(pneumatocele):细支气管管腔形成活细支气管管腔形成活 瓣导致肺泡扩大瓣导致肺泡扩大,破裂而形成肺大疱。破裂而形成肺大疱。 其他其他 肺脓肿肺脓肿 肺不张肺不张 化脓性心包炎化脓性心包炎 败血症败血症 等等 肺炎的表现肺炎的表现：双肺中内带中下野有大小：双肺中内带中下野有大小不等的斑片状或片絮状阴影，

8、或融合成不等的斑片状或片絮状阴影，或融合成片状阴影。片状阴影。 并发症表现并发症表现：脓胸，脓气胸，肺大疱，：脓胸，脓气胸，肺大疱， 肺脓肿时肺脓肿时X线有相应的改变。线有相应的改变。支支气气管管肺肺炎炎 肺炎的表现肺炎的表现：双肺中内带中下野有大小：双肺中内带中下野有大小不等的斑片状或片絮状阴影，或融合成不等的斑片状或片絮状阴影，或融合成片状阴影。片状阴影。 并发症表现并发症表现：脓胸，脓气胸，肺大疱，：脓胸，脓气胸，肺大疱， 肺脓肿时肺脓肿时X线有相应的改变。线有相应的改变。脓脓胸胸脓气胸脓气胸脓脓气气胸胸肺肺大大泡泡细菌学检查：细菌培养细菌学检查：细菌培养 涂片（涂片（痰液、气管吸痰液、

9、气管吸 出物、胸穿液、肺活检、血液等）出物、胸穿液、肺活检、血液等） 其他其他病毒学检查：病毒学检查：快速检测（快速检测（特异性抗原，血清特异性抗原，血清 特异性特异性IgM, IgG）病毒分离病毒分离其他其他 肺炎支原体肺炎支原体 特异性特异性IgM 检测检测 聚合酶链检查聚合酶链检查(PCR) 鼻咽分泌物分离鼻咽分泌物分离 培养培养 沙眼衣原体沙眼衣原体 鼻咽分泌物分离鼻咽分泌物分离 培养培养 等等 pH PaO2 SaO2 PaCO2 HCO3 判断呼吸衰竭判断呼吸衰竭 I型呼衰型呼衰 PaO2=6.67KPa SaO285% II型呼衰型呼衰 PaO2=6.67KPa SaO2=6.6

10、7KPa 判断酸碱失衡判断酸碱失衡 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 严重者混合性酸中毒严重者混合性酸中毒 1.血常规：细菌血常规：细菌 WBC 增高增高 N增高增高 病毒病毒 WBC 正常或降低正常或降低 L 增高增高 2.四唑氮蓝试验（四唑氮蓝试验（NBT） 细菌细菌 10% 病毒病毒 10% 3. C反应蛋白（反应蛋白（CRP） 细菌感染细菌感染 增高增高111典型的肺炎典型的肺炎:五大临床表现五大临床表现 典型典型X线表现线表现 注注 意意： 1. 1. 不典型的肺炎不典型的肺炎 新生儿新生儿 早产儿早产儿 幼婴等幼婴等 2. 2. 判断一般肺炎或重症肺炎判断一般肺炎

11、或重症肺炎 3. 3. 有无并发症有无并发症 4. 4. 有条件作病原学诊断有条件作病原学诊断支气管炎（支气管炎（Bronchitis)支气管异物支气管异物 (Foreign Body Inspiration)肺结核肺结核 (Tuberculosis)支气管哮喘支气管哮喘 (Bronchial Asthma)采取综合疗法，积极控制炎症，采取综合疗法，积极控制炎症，改善肺通气功能，防止并发症。改善肺通气功能，防止并发症。1.1.加强护理加强护理 室内空气流通室内空气流通 温度温度 湿度湿度 营养营养 体位体位 避免交叉感染避免交叉感染2.2.补补 液液 60-8060-80ml/kg.d 1/4

12、ml/kg.d 1/4张张1/51/5张张3.3.支支 持持细菌：细菌：1.原则原则 根据病原菌选用敏感药物根据病原菌选用敏感药物 ； 早期用药早期用药 ， 足量，足疗程；联合用药，重症静脉用药。足量，足疗程；联合用药，重症静脉用药。 2.常用抗生素：青霉素类常用抗生素：青霉素类 头孢类头孢类 大环内酯类大环内酯类 3.疗程：普通细菌疗程：普通细菌 1-2周或体温正常后周或体温正常后5-7天，临床症状消失天，临床症状消失后后3天；金黄色葡萄球菌天；金黄色葡萄球菌 3-4周或体温正常后周或体温正常后2-3周；肺炎周；肺炎支原体支原体 2-3周。周。选药与疗程选药与疗程病病 原原 选选 药药 疗疗

13、 程程肺炎链细菌肺炎链细菌 青霉素、氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、氨苄青霉素、羟氨苄 7- 10 7- 10 天天 青霉素、一、二代头孢菌素青霉素、一、二代头孢菌素葡萄球菌葡萄球菌 半合成青霉素素、半合成青霉素素、 万古霉素万古霉素 3 - 4 3 - 4 周周G G- - 杆菌肺炎杆菌肺炎 羟氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、 三代头孢菌素三代头孢菌素 1 - 2 1 - 2 周周支原体支原体 红霉素、阿奇霉素、罗红霉素红霉素、阿奇霉素、罗红霉素 2 - 3 2 - 3 周周衣原体衣原体 红霉素、阿奇霉素、罗红霉素红霉素、阿奇霉素、罗红霉素 2 - 3 2 - 3 周周病毒：目前无特效的抗病毒药病毒：目

14、前无特效的抗病毒药 三氮唑核苷三氮唑核苷 （病毒唑（病毒唑10-20 mg /kg /d, iv, im) 干扰素干扰素 （利利分能分能100万单位，万单位，im, 3-5天天) 中药中药 鱼腥草制剂、双黄连制剂鱼腥草制剂、双黄连制剂1. 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 （1 1）祛痰（）祛痰（2 2）雾化吸入，吸痰）雾化吸入，吸痰 （3 3）支气管解痉剂）支气管解痉剂 （4 4）保证液体入量）保证液体入量2.给氧给氧 鼻导管鼻导管 面罩面罩 头罩头罩 （氧流量、氧浓度）（氧流量、氧浓度）3.退热镇静退热镇静4.止咳平喘止咳平喘 棕色合剂棕色合剂 中药中药 等等5. 心力衰竭：镇静，吸氧，强心，

15、利尿，心力衰竭：镇静，吸氧，强心，利尿， 血管活性药物（酚妥拉明）血管活性药物（酚妥拉明）6. 中毒性脑病：镇静止惊，降低颅内压中毒性脑病：镇静止惊，降低颅内压 （ 20甘露醇、地塞米松）甘露醇、地塞米松）7.中毒性肠麻痹：禁食，胃肠减压，中毒性肠麻痹：禁食，胃肠减压， 肛管排气，药物肛管排气，药物 8.中毒性心肌炎：中毒性心肌炎： 营养心肌药营养心肌药 适应症：适应症：1.全身中毒症状明显全身中毒症状明显 休克休克 2.严重喘憋严重喘憋 呼吸衰竭呼吸衰竭 3.伴有脑水肿伴有脑水肿 中毒性脑病等中毒性脑病等 4.胸膜渗出胸膜渗出原则：原则： 有效抗生素前提下有效抗生素前提下 疗程短疗程短 （氢

16、化可的松、地塞米松）（氢化可的松、地塞米松）局部穿刺引流局部穿刺引流闭式引流闭式引流加强全身抗感染和支持加强全身抗感染和支持中医中药中医中药物理治疗物理治疗注意营养注意营养精心护理精心护理避免受凉避免受凉避免接触呼吸道感染的患儿避免接触呼吸道感染的患儿病因：病因： RSV （呼吸道合胞病毒（呼吸道合胞病毒A/B）为主为主病理病理: 毛细支气管充血毛细支气管充血 水肿水肿 炎性渗出炎性渗出 上皮细胞坏死脱落上皮细胞坏死脱落 造成小气道阻塞造成小气道阻塞临床特点：临床特点：1. 年龄年龄 季节季节 2. 下呼吸道阻塞表现喘息下呼吸道阻塞表现喘息 喘憋喘憋 呼吸困难呼吸困难 紫绀紫绀 鼻扇鼻扇 三凹

17、三凹3. 全身感染中毒症状不重全身感染中毒症状不重4. 肺部体征发作时哮鸣音肺部体征发作时哮鸣音5. 胸部胸部X线及病原学检查线及病原学检查6. 病程；病程；7-10天天治治 疗疗: 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅, 解痉治疗解痉治疗 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素预预 后：后：近期好近期好 远期哮喘远期哮喘20205050 病因：病因：金黄色葡萄球菌，分泌多种毒素和酶。金黄色葡萄球菌，分泌多种毒素和酶。 病理：病理：出血性坏死和多发性小脓肿出血性坏死和多发性小脓肿 临床特点：临床特点： 1.年龄年龄 新生儿新生儿 婴幼儿多见婴幼儿多见 2.起病急骤起病急骤 高热高热 呼吸道症状严重呼吸道症状严重

18、 3.全身中毒症状重全身中毒症状重 休克休克 4.肺部体征出现早肺部体征出现早 5.发展迅速发展迅速 易出现各种并发症易出现各种并发症 6.胸部胸部X线及病原学检查线及病原学检查 7.部分病人有皮疹部分病人有皮疹 治疗治疗:半合成青霉素治疗无效时，可用万古霉素半合成青霉素治疗无效时，可用万古霉素 病因：病因：腺病毒腺病毒3，7，11，21型型 病理：病理：主要为支气管和肺泡间质炎主要为支气管和肺泡间质炎 临床特点：临床特点： 1. 年龄年龄（6个月个月2岁）岁） 季节季节（冬春）（冬春） 2.起病急起病急 高热高热 可稽留热可稽留热 热程长热程长 3.中毒症状重中毒症状重 （神萎（神萎 熟嗜熟

19、嗜 昏迷昏迷 惊厥等）惊厥等） 4.呼吸道症状早且重呼吸道症状早且重（频咳（频咳 喘息喘息 呼困呼困 紫绀）紫绀） 体征出现晚体征出现晚（37天）天） 5.胸部胸部X线线（间质明显（间质明显 吸收慢）吸收慢） 病原学检查病原学检查 治疗：治疗：无特殊治疗，有自限性无特殊治疗，有自限性 临床特点：临床特点： 1.年龄年龄（年长儿）（年长儿） 季节季节 2.起病大多缓慢，多有发热起病大多缓慢，多有发热 3.咳嗽剧烈，可呈百日咳样痉咳，持续时咳嗽剧烈，可呈百日咳样痉咳，持续时 间长间长 4.肺部体征不明显肺部体征不明显 （特点（特点 与症状不一致）与症状不一致） 5.部分有肺外表现部分有肺外表现 （

20、皮疹（皮疹 心肌炎等）心肌炎等） 6.胸部胸部X线线（多样性易变性）（多样性易变性） 病原学病原学 治疗治疗:一般抗生素无效，仅大环内酯类抗生素有效一般抗生素无效，仅大环内酯类抗生素有效。 衣原体肺炎衣原体肺炎（Chlamydial pneumoniaChlamydial pneumonia） 病原病原 沙眼衣原体（沙眼衣原体（CT） 肺炎衣原体等肺炎衣原体等 病理病理 间质性肺炎间质性肺炎 临床特点临床特点 1 年龄（年龄（13月月 ） 起病较缓起病较缓 2 呼吸系统表现（气促呼吸系统表现（气促 阵咳阵咳 鼻塞鼻塞 伴结膜炎）伴结膜炎） 3 一般不发热一般不发热 4 病程迁延病程迁延 5 胸部胸部X线线 （间质或小片状）（间质或小片状） 治疗治疗 大环内酯类抗生素有效大环内酯类抗生素有效。 金黄色葡萄球菌肺金黄色葡萄球菌肺炎炎腺病毒肺炎腺病毒肺炎毛细支气管毛细支气管肺炎肺炎支原体肺炎支原体肺炎病因病因金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌腺病毒腺病毒3,7型型RSV,腺