苏州大学医院李晓强

1、苏州大学第二医院 李晓强n急性dvt治疗：传统抗凝治疗、现代治疗n传统治疗传统治疗:n抗凝是标准治疗，约28-50%的患者发展成为pts。n现代治疗：现代治疗：n手术取栓、机械性血栓清除、 n 系统溶栓、导管接触性溶栓（cdt）等。我国第二版dvt指南（2012、7）n1，抗凝：基本治疗， 新型口服抗凝剂：单药，简化n2，重视血栓的清除：cdt、手术 cdt：首选治疗，尿激酶最常用n3，血栓清除后遗留的髂静脉狭窄：建议球扩、支架治疗n4，滤网的指征有所放宽。n对规范、指导我国下肢dvt的治疗意义重大共识为主、存在争议！共识为主、存在争议！关键的问题缺少循证医学证据：关键的问题缺少循证医学证据：

2、1，cdt治疗中尿激酶的使用：治疗中尿激酶的使用：n用法、剂量、时间？2，dvt伴髂静脉狭窄的治疗：伴髂静脉狭窄的治疗：n有效！通畅率增加！对瓣膜功能的影响？3，滤网的指征：，滤网的指征：n相对指征：如：cdt可以置入，但均要置入？急性期治疗的问题急性期治疗的问题n导管接触性溶栓（cdt）：n溶栓导管直接插入血栓、加速血栓溶解的一种介入方法。n优势：溶栓效率提高、减少出血等并发症。n因具备其他治疗方法无法比拟的优势，近些年迅速发展。cdt治疗中尿激酶的使用治疗中尿激酶的使用n急性下肢深静脉血栓形成导管溶栓的专家共识（2011、8，上海，30余位著名专家）n推荐首先将25万u尿激酶加入生理盐水5

3、0ml中一次性经溶栓导管注入，然后按下列维持：n高压泵脉冲式注射尿激酶，60-80万u/24h，分2次给药，每次1小时内注完；n持续匀速泵入尿激酶（24h总量 6080万iu）n剂量：一般首次剂量为4000u/kg，30分钟内静脉推注；n维持剂量为60万120万u/d，持续4872小时，必要时持续57天。n用法：包括快速注射和24h持续灌注深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第 2 版）n临床：用法、剂量、溶栓时间等问题n差异很大！n目前：国内外报告n使用方法：快速注射、24h持续泵入（多）n剂量：差异大，2-25万u /h不等n溶栓效率：30h-12d不等n溶栓效率差别很大cdt治疗中尿激酶的使

4、用治疗中尿激酶的使用n国外剂量：n差异最大，n日本学者：小剂量, 总量50-80万u /d,n欧美：多为大剂量nb jarnason等，25万u/h, 剂量500万u/d，效率：82%溶净，平均33h。nlawrence: 14万u/h,平均溶栓时间32小时，n 溶栓率85.7%cdt治疗中尿激酶的使用治疗中尿激酶的使用nhannu manninen等：术中先团注25万-50万iu，接着以15万-24万u/h连续输入n平均治疗时间39小时，结果79%病人血栓全部溶解（ 平均380万u）nsemba: 平均剂量490万u,时间30h，74%全部溶解。n国内n黄晓钟等：开始1/21h内，微泵快速注

5、入20万-25万u，以后4万uh持续推注，总疗程平均剂量为150万u，治疗病例静脉通畅度显著改善n本组：n09-11年：573例，急性下肢dvt，cdt治疗n先快速注射20万-25万iun60-80万u/d，分2次持续泵入， n血栓溶解时间：平均102h， 81%完全溶解。n综合国内报道： 尿激酶用量150325(14971)万u，溶栓后静脉通畅率6315n 病程在07天内 主干静脉血栓在45天完全溶解n病程在714天内 主干静脉血栓在57天完全溶解显然：cdt，尿激酶的用量国内：剂量小，溶栓效率低国外：剂量大，持续泵入为主，溶栓效率高所以剂量、方式、效率值得探讨！对其进行多中心、大宗病例的前

6、瞻性临床研究很有必要、提供循证医学证据。n髂静脉狭窄是下肢dvt的重要继发因素，当狭窄50时，远端静脉易继发血栓，(据报道：在左下肢dvt中，ivcs发生率594%100%)n对于合并髂静脉狭窄的下肢dvt，髂静脉狭窄的治疗占重要地位 -上述论点已被认可n置入髂静脉支架远期通畅率如何？ndvt术后处理髂静脉病变对深静脉瓣膜功能的影响如何？n大量文献报告：大量文献报告： 3年通畅率89-94.6%，髂静脉支架置入继发血栓率低；n 例数 1年 3年 3年nneglen 273 92% 91 % 89.3%nsullivan 156 94% 92% 89%nfirs 88 92.7% 89.2% p

7、eter 518 93% seshadri 332 89.7 % 87.7 % 本组 370 91.2%单纯髂静脉狭窄支架治疗的远期通畅率？单纯髂静脉狭窄支架治疗的远期通畅率？dvt、髂静脉狭窄应同期处理n成功行导管溶栓或切开取栓后，造影发现髂静脉狭窄50%，建议首选球囊扩张和/或支架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第二版） 中华医学会外科学分会血管外科学组n1，文献复习nmewissen等报道，287例dvt患者（303例患肢）cdt后，99例（33%）患肢即刻植入髂静脉支架，一年后支架组髂静脉通常率较未植入支架组明显增高（74% vs 53%，p1?1cm），18%。37例2cm ，9%。至少说明1，cdt时，血栓脱落的机会很高，有必要置入滤网2，cdt时，血栓会脱落，但50%24例，说明髂静脉狭窄情况下同样会发生pe，观察侧枝扩张：28例盆腔静脉或腰升静脉大量开放、扩张，说明在狭窄时，侧枝血管的扩张可能是血栓脱落进