环状混合痔病程

1、仅供个人参考007-4-3 10 : 00首次病程记录患者，杨东红，男,42岁。大便带血半年余。患者半年前无明显诱因出现大便带血，为便后滴少量鲜红色血，约10ml左右, 大便规律，日一次，较前稍稀，时有肛门下坠感及小腹坠胀，无发热，盗汗，无 恶心，呕吐，无腹痛，腹泻，无明显里急后重及排便不尽感，曾在当地医院行抗 炎治疗（具体不详），无明显好转，今为求进一步诊疗，遂来我院，门诊检查后 以"环状混合痔"收入我科。起病以来，精神，饮食，睡眠尚可，小便正常，大便如上述。体力体重无明 显改变。For pers onal use only in study and research;

2、not for commercial use既往无特殊病史，对青霉素过敏。体 格 检查T36.1 C P:76 次/ 分R : 20次/ 分 BP : 100/60mmHg神志清楚，营养中等，发育正常，表情自如，步入病房，查体合作全身皮肤 粘膜及 巩膜未见黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官可，颈软，气管居中，甲 状腺未及肿大，双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心音有力，律齐，各 瓣膜听诊区未问及病理性杂音。腹部平软，肝脾肋下未及，全腹无明显压痛、反 跳痛.移动性浊音（-）肠鸣音可双下肢无水肿，四肢活动可，脊柱正常生理弯 曲。生理反射存在，病理反射未引出。肛检：膝胸位 3、6、9点脱出大小不等

3、肿 块，质软，位于齿线上下，最大约1.5 X 1.5cm，位于6点位置。直肠指诊未触及 新生物，指套血染。辅检：初步诊断：环状混合痔诊断分析：42岁中年男性患者，大便带血半年余。为便后滴少量鲜红色血。 肛检：膝胸位3、& 9点脱出大小不等肿块，质软 ，位于齿线上下，最大约1.5 X 1.5c m，位于6点位置。直肠指诊未触及新生物，指套血染。诊断明确。诊疗计划：1.完善相关检查：血常规，血生化，凝血功能，胸透等。2. 暂行抗炎、止血 对症治疗。3. 择期手术。医师签名：2007-4-4 9 : 00 代全武主任医师查房记录一，病史特点：1. 患者，杨东红，男，42岁。2. 大便带血半年

4、余。3. 既往无特殊病史，对青霉素过敏。4. 体格检查：神志清楚，营养中等，发育正常，表情自如，步入病房，查体 合作全身皮肤粘膜及 巩膜未见黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官可，颈软， 气管居中，甲状腺未及肿大，双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心音有 力，律齐，各瓣膜听诊区未问及病理性杂音。腹部平软，肝脾肋下未及，全腹无 明显压痛、反跳痛.移动性浊音（-）肠鸣音可.双下肢无反射存在，病理反射未 引出。肛检：膝胸位3、& 9点脱出大小不等肿块，质软 ，位于齿线上下，最大 约1.5 X1水肿，四肢活动可，脊柱正常生理弯曲。生理.5cm,位于6点位置。直 肠指诊未触及新生物，指套血染。5

5、. 检查资料：血常规示 WBC 5.1L,NE 56.0%,HGB 139g/L,RBC 4.17T/L ， PLT215G/L，肝肾功能、血功能；胸片、未见明显异常。 二，诊断分析及鉴别诊断：环状混合痔 :42岁中年男性患者， 大便带血半年余。 为便后滴少量鲜红色血。 肛检：膝胸位 3、 6、 9点脱出大小不等肿块，质软 ，位于齿线上下，最大约 1.5 x 1.5c m,位于6点位置。直肠指诊未触及新生物，指套血染。诊断明确，无需鉴 别。三，诊疗计划：1. 积极行肠道准备。2. 择期行吻合器环状混合痔切除术（改良式 PPH）。 四，预后：良性疾病手术治疗预后可。医师签名： 2007-4-5

6、9 ：00 黄东主治查房记录今日查房，患者未诉不适。一般情况可，命体征稳定，神志清楚，精神可， 双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心率 80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。 腹平软，无压痛，未见胃肠型及蠕动波，未见曲张静脉，肝脾肋下未触及，无移 动性浊音，双肾区无明显压痛及叩击痛。双下肢无水肿。肛检：膝胸位3、 6、 9点脱出大小不等肿块，质软，位于齿线上下，最大约1.5 x 1.5cm，位于6点位置。 直肠指诊未触及新生物，指套血染。环状混合痔诊断明确，积极行肠道准备，择 期行吻合器环状混合痔切除术（改良式 PPH）。入院后多次测血压偏高，给予心 痛定片口服降压治疗。医师签名： 2007-4-

7、6 10 ： 00今日查房，患者未诉不适。一般情况可，命体征稳定，体格检查同前。患者 目前环状混合痔诊断明确，有手术适应症，无手术禁忌症，充分告知病情，已签 手术同意书， 拟于明日上午局麻下行吻合器环状混合痔切除术， 现积极行肠道准 备。医师签名：007 4 7 11 ：00am 术后首次病程记录 患者，杨东红，男， 42岁。术前诊断：环状混合痔 术中诊断：环状混合痔 手术名称：吻合器环状混合痔切除术。麻醉方法：肛周浸润麻醉 手术经过：患者取右侧屈膝屈髋卧位，常规消毒，铺手术无菌。术中所见：膝 胸位3、 6、 9点脱出大小不等肿块，质软 ，位于齿线上下，最大约 1.5x 1.5cm， 位于6点

8、位置。用2%利多卡因三支、布比卡因一支、美兰一支、20mL生理盐水配 制后在肛周行局部浸润麻醉。扩肛至四指。牵开外痔，在齿状线上约1.5-2cm处直肠拈膜行荷包缝合一周，置入吻合器针座，收紧荷包，连接吻合器主机，旋紧 至指定位置，击发，取出吻合器，检查吻合口无活动性出血，清点器械及敷料无 误后用凡士林纱布填塞肛管，敷料加压包扎后术毕。术后处理：抗炎、止血对症治疗。注意事项：观察伤口渗血情况。医师签名:2007-4-8 9 ：00 代全武主任医师查房记录 术后第一天，患者诉肛门疼痛， 无其他特殊不适。 一般情况可，命体征稳定， 神志清楚，精神可，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心率 80次/ 分

9、，律齐， 未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，未见胃肠型及蠕动波，未见曲张静脉，肝 脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无明显压痛及叩击痛。双下肢无水肿。未 见便血，治疗同前。医师签名：2007-4-9 9 ：00 黄东主治查房记录 术后第二天，患者诉肛门疼痛缓解，未见便血。一般情况可，命体征稳定， 神志清楚，精神可，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心率 80次/ 分，律齐， 未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，未见胃肠型及蠕动波，未见曲张静脉，肝 脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无明显压痛及叩击痛。双下肢无水肿。继 续行抗炎、止血对症治疗，注意伤口渗血情况。医师签名：2007-4-10 9 ：

10、00 术后第三天，患者诉肛门疼痛缓解，未见便血。一般情况可，命体征稳定， 神志清楚，精神可，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心率 80次/ 分，律齐， 未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，未见胃肠型及蠕动波，未见曲张静脉，肝 脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无明显压痛及叩击痛。双下肢无水肿。继 续行抗炎、止血对症治疗，注意伤口渗血情况。医师签名：2007-4-13 9 ： 00 患者一般情况可，诉肛门疼痛缓解，未见便血。命体征稳定，神志清楚，精 神可，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心率 80次/ 分，律齐，未闻及病理性 杂音。腹平软，无压痛，未见胃肠型及蠕动波， 未见曲张静脉， 肝脾肋下未触

11、及， 无移动性浊音，双肾区无明显压痛及叩击痛。双下肢无水肿。继续行抗炎、止血 对症治疗，注意伤口渗血情况。医师签名：2007-4-16 9:00患者精神 . 食纳可，大小便正常。未诉肛门疼痛。查体：生命体征稳定， 神志清楚，精神可，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心率 80次/ 分，律齐， 未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，未见胃肠型及蠕动波，未见曲张静脉，肝 脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无明显压痛及叩击痛。双下肢无水肿。今 患者要求出院，出院注意休息，定时扩肛 ，不时随诊。医师签名：仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途For personal use only in study a

12、nd research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l ' e tudeletrecherche uniquement a des fins personnelles; pasa des fins commerciales.to员bko gA.nrogeHKO TOpMenob3ymoiflCH6yHeHuac egoB u HHuefigoHMucno 员 B30BaTbCEb KOMMepqeckuxqe 员 ex.以下无正文不得用于商业用途仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Po