二甲复审检查表---麻醉科

1、临床科室检查评分表（麻醉科）科室：（时间： 年 月曰）检查人员：得分：40.5检查内容扣分标准单项总分扣分理由单项得分1查看:科室有住院医师规范化培训具体安排；课程设计、培 训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。科室未进行貝体安排扣1分。安排不符合要 求扣1分，记录整理不完善扣1分。3分试卷简单、雷同卷22查看：各科室每年至少组织一次系统的防灾训练并备有记 录，保存至专门文件夹。科室组织医务人员学习并掌握荣 成市第二人民医院突发事件应急预案，并组织考试或提问， 有试卷或记录，并保存至专门文件夹。未进行防灾训练扣2分，未组织学习扣1分， 未进行考核扣1分。3分未进行防灾训练扣2分13提问：患者

2、的权利和义务等规章制度，看科室医务人员 是否知晓患者的合法权益。查看：现场抽查两份病历，查看是否及时进行告知，告知是 否到位，对患者进行告知的同时，能提供可替代的诊疗方案。 对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或 输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同 意手续。访视：询问患者或家属是否知晓主管医师姓名，对诊疗方案 是否了解，医师沟通是否到位。庚务人员不知晓患者的合法权益扣1分，病 历屮告知记录不到位每处扣1分，患方对基 本告知内容不了解扣1分。3分患者合法权益知晓不全面-0. 5分2. 5分4提问：1科室医务人员是否知晓接待患者投诉的行政职能科 室的方位及其电话。2

3、.科室人员是否了解患者投诉处理程序 查看：科室对各项涉及本科室的投诉冇处理规定及记录。医务人员不知晓接待患者投诉的行政职能科 室的方位及其电话、不知晓患者投诉与职称 晋升、绩效考核挂钩分别扣1分。无处理规 定扣1分，无记录扣1分。3分35提问：医师对安全不良事件上报制度的知晓情况 査看：不良事件处理及上报（包括药物、器械、 医疗、护理及投诉等）情况医师不知晓安全不良事件上报流程及途径扣 1分。未按要求及时处理及上报扌ii 1分，未 保存上报表扣0. 5分。2分未按要求及时处理 及上报扣1分16查看：科室有针对各科特色制定的医疗风险防范的丄 作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。 有科

4、室典型案例的剖析。无相关讲课资料、培训记录或照片等扌ii 1分。1分1检查内容扣分标准单项总分扣分理由单项得分7查看：有科室质最与安全管理小组，科主任为第一责任人， 分工明确。科室质控手册完成及时及内涵。提问：质最与安全管理小组成员知晓各白职责科室质量与安全管理小组分工不明确扣1 分，科室质控手册完成不及时扣每项扣 05分，点评无内涵扌ii 1分。成员不知晓职 责扣1分。3分8查看：医疗工作制度培训文件夹及培训记录木 提问：医疗核心制度知晓情况培训进度缓慢扣1分，培训记录不完善扣1 分。医疗对核心制度知晓不到位扣1分。3分制度不知道19查看：冇各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。对医务人员进

5、行培训并考核，有记录。捕查病历，查看是否 按规范、指南进行。提问：医师对专业常见、多发病掌握情况。未培训扣1分，考核无记录扣1分。抽查病 历，诊疗方案有违规范、指南扌ii 1分。医师 对指南、规范（常见病）掌握不到位扣1分。3分12年培训少两次，13年未开始210查看：科室医疗质屋指标文件夹，是否进行月、季度指标 分析点评，点评是否到位。未按时点评扣1分。点评不到位扣1分。3分11查看：开展临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。 文件夹整理完善。包括是否对每位入径患者进行满意度调杳， 每季度是否对监测指标进行汇总分析开展不到位扣2分，文件夹整理不完善1分， 满意度调查不到位扣0.5分，未及

6、时对监测 指标进行汇总与分析扣0. 5分3分12提问：重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种 急诊抢救流程。查看：有重点病种登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。科室成员不知晓本科室重点病种急诊抢救流 程扣1分，记录不完善扣2分。3分13提问：患者十大安全h标内容，科室人员对患者安全冃标 的知晓率290%。查看：针对其中涉及的制度进行培训、考核，冇记录科室成员不知晓患者十大安全目标内容扣1 分，未培训扌ii 1分，考核无记录扌ii 1分。3分无培训回答不完整-0. 52.514提问：医护人员知晓识别患者身份至少应同时使用姓名、 住院号两项。查看：科室组织全员学习患者身份确认制度及查对制

7、度，培训有记录，培训后有考核记录。科室成员不知晓识别患者身份的使用项冃扣 1分，无培训、考核记录扣1分。2分无培训冋答不完整-0. 51.515提问：一名医师“危急值项h和处理流程知晓”情况 追踪：危急值处理，查看危急值登记本及当日病程记录（通过 电了病历系统）不知晓木科室常见危急值项冃扣1分，不知 晓处理流程扣1分。危急值登记漏登扣1分， 登记不全扣0.5分，病程无体现扣0.5分。4分416查看：会诊制度落实到位，包括会诊医师资质、会诊时限、 会诊记录书写是否规范。提问：医师对会诊制度知晓悄况。会诊制度落实不到位扣2分2分制度不知道1检查内容扣分标准单项总分扣分理由单项得分17查看：住院诊疗

8、活动实行分级管理。诊疗小组的组长由副 主任医师及以上人员担任。提问：各级医师知晓木岗位职责与技能要求。诊疗活动无明确分级管理扣2分，诊疗小组 组长资质不符扣0.5分，医师不知晓本岗位 职责扣0. 5分。3分岗位职责回答不熟练-0. 52.518查看：单病种管理资料完整，抽查病历，查看单病种各质单病种管理资料不完整扌ii 1分。查看病历，3分控点是否落实。各质控点未按规定完成每处扌ii 0. 5分。19查看：科室医师切实落实随访制度，对每一位随访范围内未开展随访工作扣2分，资料不完整扣1分。3分的患者进行随访，资料完整。20查看：三基三严管理是否按计划进行，资料是否完善。未按计划进行扣2分，资料

9、不完善扣1分。3分试卷简单、少2013 年、常同卷221查看：冇科室没冇空床或医疗设施冇限时的处理方案；能 为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施： 提问：科室人员知晓庚院入院、出院、转院、转科相关制度 及服务流程。无相应方案扌ii 1分，无便民措丿施扌ii 1分。医 师对制度知晓程度不足扣1分。3分无处理方案、制度 不知道122查看：每月科室质控手册中“抗菌约物合理应用科室月点 评表”是否如实、及时填写。抽杳病历，查看抗菌药物使用 是否符合抗菌药物临床应用指导原则等规范。填写不及时或点评不到位扣1分。抗菌药使2分用不符合规范扣1分。23查看：抽杳病历，杳看医嘱中主要用药是否在病程

10、记录中 有明确的用药依据及分析。发牛的药晶不良反应如实上报 提问：医师熟悉并执行超说明书用药管理规定医嘱中主耍用药病程中无说明川1分。耒如 实上报药品不良反应扌ii 1分，医师对规定不 知晓扣1分3分24查看:有输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。 提问：临床医师对输血相关制度知晓率100%。未进行培训扣1分，记录不完善扣0. 5分。 医师知晓程度不足扣0.5分。2分医师知晓程度不足 扣0.5分1.525查看：对准备输血的患者杳血型及感染筛杳。输血记录、 知情同意书书写规范、完整。有输血不良反应及其处理预案， 记录及吋、规范。临床用血管理文件夹填写完善。未进行检查血型及感染筛查扣1分。

11、记录不 完善或不规范扣1分。无输血不良反应及其 处理预案扣1分,记录不及时、规范扣1分。3分326查看：抽查病历，查看患者病情评估表完成是否及时、 完整。病历内容能够体现“患者病情评佔结果为诊疗方案提 供依据”患者评估不到位扣2分2分检査内容扣分标准单项总分扣分理由单项得分27查看：抽查病历，查看诊疗方案是否是根据患者的病情评 估合理制定。上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准 签字，并在病历中体现。诊疗方案未根据患者评估制定扣2分，诊疗 方案未经上级医师审核扣1分。3分28查看：科室质控书册中运行病历点评是否按时完成，点评 有内涵。未按时进行运行病历点评扌ii 2分，点评无内 涵扣1分。3

12、分29查看：科室对本科室平均住院口控制侑规定或具体措施， 并有数据分析及改进措施。无相关规定扌ii 1分，数据分析不到位扌ii 1分， 无改进措施扣1分。2分回答问题-1130查看:科室对住院时间超过30天的患者管理到位,作为科 室大查房重点，有评价分析记录。管理不到位扣2分，记录不完善扣1分。2分231查看：科室开展新技术、新项目履行审批于续，对新技术、 新项冃的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随 访评价，并备有记录，存入新技术新项目管理文件夹。 提问：医务人员知晓新技术新项目准入管理制度及新技 术、新项目等需先上报伦理委员会市核。开展新技术未经过审批扌ii 1分，记录不完善 扣1

13、分。对制度知晓不到位扣1分2分完成较好232查看：科室对本专业有创诊疗进行管理，备有有创诊疗特 別是高风险诊疗操作人员资质能力的登记记录未进行管理扣2分，记录不完善扣1分。2分12年完成，13年未 开始133査看：科室对本专业医疗技术进行动态管理到位，记录完 整。管理不到位扣2分，记录不完善扣1分。2分12年完成，13年未 开始134査看：科室进行一一=类医疗技术管理，一类医疗技术上 报庾务科，一二类医疗技术经过审批后开展。科室诊疗项11 不“超范围”。提问：医务人员知晓威海市立医院医疗技术临床应用管理 办法医疗技术风险预警制度并按规定执行。科宗开展第 三类技术、器官移植等需先上报伦理委员会审核。医务人员不知晓相关规定扌ii 1-2分。2分12年完成，13年未 开始135查看：抽杏2份病历，杳看科室对1韦i手术期管理是否到位， 重点査看医师资质、术而准备、知情同意、风险