房颤药物治疗幻灯

1、心房颤动的药物治疗杨焯富心房颤动（房颤）是临床最常见的心律失常之一。根据我国的资料，中国房颤的患病率约为0.61，估计我国目前约有1000万房颤患者。其中1/3为阵发性房颤，2/3为持续或永久性房颤。在所有房颤患者中，瓣膜性、非瓣膜性和孤立性房颤所占比例分别为12.9、65.2和21.9。中国部分地区房颤住院病例调查发现，在房颤相关因素中，老年为58.1，高血压病40.3、冠心病34.8、心力衰竭33.1、风湿性瓣膜病23.9。风湿性瓣膜病导致的房颤在我国仍占有相当的比例。房颤时心房丧失规则有序的电活动，代之以快速无序的颤动波。心房因失去了有效的收缩与舒张，泵血功能恶化或丧失，并导致心室极不规

2、则的反应。导致患者出现心悸和气促等临床症状，使生活质量下降。若产生心房附壁血栓，可引起缺血性脑卒中，从而增加病死率。目前房颤的治疗除祛除其病因或诱因外，主要措施是恢复并维持窦性心律；控制房颤心室率和抗凝预防动脉血栓栓塞。一、恢复并维持窦性心律 对于持续性房颤患者可选择性的进行复律。伴有潜在病因的患者，如甲状腺功能亢进、感染、电解质紊乱等，在病因纠正后，方可考虑复律。房颤持续超过48小时的患者复律时血栓栓塞的危险增加，在复律前需要预防性应用抗凝治疗。1复律方法的选择 药物或电击都可实现复律。应根据病情和房颤持续时间来选择。对于房颤伴较快心室率、症状重、血液动力学不稳定的患者，包括伴有经房室旁路前

3、传的房颤患者，则应尽早或紧急电复律。电复律必须与R波同步，起始能量100J，如复律失败，可用更高的能量。病情稳定的房颤患者推荐先选择药物复律，无效时再选择电复律。电复律的效果优于药物复律，但需要暂时的镇静或麻醉。没有证据表明采用两种方法的患者发生血栓栓塞或脑卒中的风险有差异。2药物复律房颤发作后7天内进行药物复律似乎最为有效。有很大比例的新近发生的房颤患者在2448小时内自行转复。超过7天的房颤很少自行转复，药物转复的效果也较差。普罗帕酮、胺碘酮、多菲利特和伊布利特可用于药物转复房颤。在院外单次口服较大剂量的普罗帕酮（600mg）也可用于转复，但需要有患者在医院内应用该药物安全有效的证据，而且

4、患者没有窦房结和房室结功能异常、束支传导阻滞、QT间期延长、Brugada综合征和器质性心脏病。在院外发生的不需紧急复律的房颤患者可应用胺碘酮。洋地黄类药物和索他洛尔在房颤转复时可能有害，不建议应用。3复律后维持窦性心律 无论是阵发性还是持续性房颤，大多数房颤在复律成功后都会复发。因而，通常需要应用抗心律失常药物预防房颤复发。维持窦性心律治疗的目标是消除症状和改善心功能等。 常用的维持窦性心律的药物包括普罗帕酮、莫雷西嗪、胺碘酮、索他洛尔和多菲利特等药物。在选择抗心律失常药物时，首先要评估药物的有效性、安全性及耐受性。现有维持窦性心律的抗心律失常药物 ，虽可改善患者的症状，但有效性差，副作用较

5、多，且不降低总死亡率。选择药物应注意脏器的毒性反应和致心律失常作用。普罗帕酮、索他洛尔、多菲利特等对脏器的毒性反应相对较低。Ic类药物用于有器质性心脏病的患者时，致心律失常作用的发生率较高，其发生率及类型与所用药物和本身心脏病的类型有关。I类药物应当避免在心肌缺血、心力衰竭和显著心室肥厚情况下使用。不推荐窦房结和房室结功能异常的患者应用抗心律失常药物。尽管应用抗心律失常药物，但仍出现的较为少见而且症状轻微的房颤发作视为药物预防有效。 应用普罗帕酮预防阵发性房颤或心房扑动时可增加房室结1:1下传的可能性，发生心房扑动时导致室率非常快，此时可与阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂等抑制房室结内传导的药物联

6、合应用。若经过药物治疗无效或出现严重不良反应的患者，可选择射频消融治疗。二、控制房颤心室率1控制目标 静息时室率控制良好的患者在运动时有可能心率过快，导致心室充盈受限和心肌缺血，因此有必要评价患者在次极量运动时或24小时的心率变化情况，尤其是活动时症状明显的患者。房颤患者室率控制的目标是静息时室率范围是6080次/分，中等程度的运动量心率维持在90115次/分。2治疗药物 推荐采用抑制房室结内传导和延长其不应期的药物以减慢心室率、缓解症状和改善血液动力学，包括阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄类和某些抗心律失常药物。阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂可用于控制持续性、永久性房颤或需紧急处理的房颤患者的心室率。

7、洋地黄类药物用于静息时室率较快的患者以及心力衰竭和静息生活方式的患者。阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂结合应用洋地黄类药物有助于室率的控制，但应注意剂量，避免心动过缓。无房室旁路的失代偿性心力衰竭合并房颤患者可考虑静脉应用洋地黄类药物和胺碘酮。其他药物无效或有禁忌证时，静脉应用胺碘酮有利于室率的控制。失代偿性心力衰竭患者慎用阻滞剂。有心力衰竭的房颤患者不主张应用钙拮抗剂。不推荐单用洋地黄类药物用于阵发性房颤患者的室率控制。合并有预激综合征的房颤患者，禁用洋地黄、非二氢吡啶类钙拮抗剂和阻滞剂，因为房颤时心房激动经房室结前传受到抑制后可使其经房室旁路前传加快，致心室率明显加快，产生严重血液动力学障碍，

8、甚或诱发室性心动过速和/或心室颤动。哮喘、肺心病患者可选择非二氢吡啶类钙拮抗剂。 对药物治疗不能有效控制心室率而有严重症状的房颤患者，房室结消融联合起搏治疗能有效地减轻症状。但右室起搏可能导致左室兴奋、收缩和舒张顺序的异常，长期可影响心脏结构和功能，左室起搏能克服右室起搏的不利的血液动力学影响。三、节律控制和室率控制的选择 节律控制与心室率控制究竟哪一个更优？从理论上讲，节律控制优于室率控制，但尚无明确的证据显示二者在死亡率方面有差别。有可能是目前应用的抗心律失常药物的效果欠佳。但AFFIRM试验结果显示，作为一级终点事件的死亡率在两组间无统计学差异，但节律控制组有增高趋势。脑卒中发生率在心室

9、率控制组和节律控制组分别为：5.7和7.3；联合终点事件（包括死亡、致死性脑卒中、缺血性脑病、心脏猝死、致命性出血）在两组间无差别。认为对于老年患者或合并脑卒中危险因素的房颤患者，在控制死亡率方面二者同样有效，而死亡率与住院治疗次数（经济学角度考虑）的差异提示心室率控制可能优于节律控制；不论房颤转复与否，均应继续标准强度的抗凝治疗以降低脑卒中发生的风险。基于现有的临床试验结果，对于节律控制和心室率控制带来了观念上的变化，即至少两种治疗没有显著性差别。很多情况下心室率控制可以作为首选。 目前认为，基础心脏病病变轻、年轻的有症状的房颤患者采用抗心律失常药物或非药物治疗方法转复房颤有益。下列房颤患者

10、推荐采用室率控制： 无特殊理由必须转复为窦性心律的无症状性房颤患者； 对于房颤已持续几年的患者，即使转复为窦性心律后，也很难维持窦性心律； 用抗心律失常药物转复和维持窦性心律的风险大于房颤本身风险的患者； 对于老龄（大于65岁）或心脏器质性疾病（包括冠心病、二尖瓣狭窄、左房内径大于55mm）病因未纠正的患者，室率控制与节律控制一样有效。四、抗凝治疗1抗凝方法的选择 除非患者为孤立性房颤或存在禁忌证，所有房颤患者，包括阵发性、持续性或永久性房颤，均应进行抗凝治疗。有任何一种高危因素和2种中度危险因素的房颤患者选择华法林抗凝（目标INR：2.03.0）。1个中度危险因素或1种未证实的危险因素的患者

11、可以选择阿司匹林（80325mg）或华法林（INR：2.03.0）。对于没有脑卒中危险因素的房颤患者，推荐采用80325mg的阿司匹林预防脑卒中。建议置换金属瓣膜的房颤患者维持INR在2.5之上。年龄小于60岁、没有心脏疾病或任一种血栓栓塞危险因素的房颤患者不推荐应用华法林预防脑卒中。2特殊情况下的抗凝治疗（1）转复窦性心律：房颤持续时间超过48小时或不详并准备接受药物或电复律的患者，复律前至少3周和复律后4周抗凝（INR：2.03.0）。房颤持续时间小于48小时伴有血液动力学不稳定的患者（如心绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿），应该立即复律，不应因抗凝而延迟。若房颤持续时间超过48小时，但因血液

12、动力学不稳定需要紧急复律的患者，复律同时给予肝素，首先静脉注射负荷量（80iu/kg）后持续静注维持量（18iu/kg·h），调整剂量使活化部分凝血酶原时间（APTT）延长至正常对照的1.52倍。复律后继续口服华法林进行抗凝治疗（INR：2.03.0）至少4周。皮下注射低分子肝素的证据有限。（2）心房扑动进行转复：应根据房颤转复的抗凝方法进行抗凝治疗。（3）接受手术或其他有创诊疗：没有置换金属瓣膜的房颤患者，可以在接受手术或有可能导致出血风险的诊断检查前一个星期停用抗凝治疗，而不用肝素替代。脑卒中风险高的患者在围手术期需要停用一个星期以上的华法林时，建议应用普通肝素或低分子肝素替代。

13、在围手术期新发生房颤的患者抗凝方法同上。（4）房颤伴急性心肌梗死：持续静脉注射或间断皮下注射普通肝素，调整剂量使APTT延长至正常对照的1.52倍，除非存在禁忌证。（5）房颤伴甲状腺毒症：建议口服华法林抗凝预防血栓栓塞 (INR：2.03.0) ，同房颤伴其他卒中危险因素的患者。即使甲状腺功能恢复正常，仍应继续以前的抗凝方案。（6）肥厚性心肌病伴房颤：建议口服华法林抗凝预防血栓栓塞 (INR：2.03.0) ，同房颤伴高危险因素的患者。（7）75岁以上出血风险高的患者：建议口服华法林抗凝维持INR1.62.5预防血栓栓塞。（8）介入诊疗：进行经皮冠状动脉介入术（PCI）的患者，术前需停用华法林

14、，预防外周动脉穿刺部位的出血，术后尽早开始应用华法林，并将剂量调整到目标范围。对于PCI或血运重建术后的房颤患者，维持治疗应联合氯吡格雷（75mg）和华法林（INR：2.03.0），根据情况可以临时加用阿司匹林，但合用氯吡格雷、华法林和阿司匹林会导致出血风险增加。氯吡格雷的疗程根据植入支架种类的不同，裸金属支架至少1个月，雷帕霉素支架至少3个月，紫杉醇支架至少6个月，根据情况某些病人可能需要12个月或更长的时间。此后，如无冠脉事件，可以单独应用抗凝治疗。（9）在应用华法林维持INR在2.03.0时仍发生脑卒中或血栓栓塞事件的患者，可选择增加华法林的剂量，维持INR在3.03.5之间。（10）妊

15、娠：除孤立性房颤或低危房颤患者外，在妊娠的全程应接受抗凝治疗，药物的选择根据妊娠的时期。妊娠的前3个月和最后1个月选择肝素抗凝。可持续应用静脉普通肝素使 APTT 延长1.52倍，或每隔12小时皮下注射1万至2万单位肝素，使注射后6小时的APTT延长1.5倍。也可应用低分子肝素抗凝，但目前证据尚不充分。高危血栓栓塞风险的妊娠妇女在第4个月可应用华法林。3华法林的应用和监测方法（1）华法林的起始剂量2.53 mg/d，起效时间24 d，57 d达治疗高峰。（2）在开始治疗时应隔天监测INR，直到INR连续2次在目标范围内，然后每周监测2次，共12周。稳定后，每月复查1次。（3）华法林剂量根据INR调整，如果INR低于1.5，则增加华法林的剂量，如高于3.0，则减少华法林的剂量。（4）华法林治疗的安全性、有效性取决于是否将INR维持在目标范围内。INR高于3.0时出血风险增加，低于2.0时栓塞危险性增加。（5）华法林剂量每次增减的幅度一般在1.5mg/d以内，剂量调整后需重新监测INR。由于华法林的药代动力学受多种食物、药物、酒精等的影响，因此，华法林的治疗需长期监测和随访，控制INR在治疗范围内。目前国内应用华法林抗凝的实际情况与指南存在巨大差距；不仅自然人群应用抗凝治疗的比例很低，住院患