妇产科学之异位妊娠

1、12在讲课之前在讲课之前, ,首先让我们一起来首先让我们一起来回顾以前学习的：回顾以前学习的： 3掌握要点：掌握要点：子宫及输卵子宫及输卵管的正常位管的正常位置置4掌握要点：掌握要点：子宫直肠子宫直肠凹陷凹陷56掌握要点：掌握要点：卵子受精的卵子受精的部位部位7 正常妊娠时，受精卵着床于子宫正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜。当受精卵在子宫体腔以体腔内膜。当受精卵在子宫体腔以外 的 部 位 着 床 ， 称 为 异 位 妊 娠外 的 部 位 着 床 ， 称 为 异 位 妊 娠（Ectopic pregnancy），习惯称为宫，习惯称为宫外孕外孕（Extrauterine pregnancy）

2、8Ectopic Pregnancy 异位妊娠异位妊娠包括宫外孕包括宫外孕 宫外孕宫外孕属于异位妊娠属于异位妊娠的一部分的一部分9 掌握要点：掌握要点：从从属于输卵管属于输卵管妊娠；妊娠；腹腔妊娠；腹腔妊娠；阔韧带妊娠；阔韧带妊娠；卵卵巢妊娠；巢妊娠；宫颈妊娠宫颈妊娠除了第除了第宫颈妊娠不宫颈妊娠不属于宫外孕，其余皆属于宫外孕，其余皆可简称为可简称为宫外孕宫外孕10是妇产科最常见的急腹症之一是妇产科最常见的急腹症之一占异位妊娠的占异位妊娠的95%。壶腹部多见，约占壶腹部多见，约占78%。偶然情况见输卵管同侧或双侧多胎妊娠，偶然情况见输卵管同侧或双侧多胎妊娠，或宫内宫外同时妊娠。或宫内宫外同时妊

3、娠。 11 输卵管炎输卵管炎输卵管妊娠史或手术史输卵管妊娠史或手术史输卵管发育不良或功能异常输卵管发育不良或功能异常辅助生殖技术辅助生殖技术避孕失败避孕失败其他其他12n 输卵管炎症输卵管炎症 输卵管黏膜炎输卵管黏膜炎 淋病奈瑟菌及沙眼衣原体所致输卵管炎淋病奈瑟菌及沙眼衣原体所致输卵管炎 常累及黏膜。黏膜粘连，管腔变窄。常累及黏膜。黏膜粘连，管腔变窄。 输卵管周围炎输卵管周围炎 流产及分娩后感染引起流产及分娩后感染引起。特殊类型：结节性输卵管峡部炎特殊类型：结节性输卵管峡部炎 多由结核杆菌感染生殖道引起，肌壁发生结多由结核杆菌感染生殖道引起，肌壁发生结节性增生，使输卵管近端肌层肥厚，影响输卵管

4、蠕动节性增生，使输卵管近端肌层肥厚，影响输卵管蠕动功能，导致受精卵运行受阻。功能，导致受精卵运行受阻。 13n输卵管妊娠史或手术史输卵管妊娠史或手术史 保守治疗或保守性手术，再次妊娠复发几保守治疗或保守性手术，再次妊娠复发几率达率达10%。 输卵管绝育史及手术者，输卵管妊输卵管绝育史及手术者，输卵管妊 娠的发生率为娠的发生率为10-20 . 曾因不孕接受输卵管粘连分离，成形术曾因不孕接受输卵管粘连分离，成形术者，异位妊娠可能性增加者，异位妊娠可能性增加。14n输卵管发育不良或功能异常输卵管发育不良或功能异常 输卵管发育不良：输卵管发育不良：输卵管过长，肌层输卵管过长，肌层 发发 育差，黏膜纤毛

5、缺损，输卵管育差，黏膜纤毛缺损，输卵管憩室等憩室等。 功能异常功能异常：雌孕激素，精神因素。：雌孕激素，精神因素。15n辅助生殖技术辅助生殖技术n避孕失败避孕失败n其他其他 子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管 输卵管子宫内膜异位可增加受精卵着床输卵管子宫内膜异位可增加受精卵着床 于输卵管的可能性于输卵管的可能性1617n多见于妊娠多见于妊娠8-12周输卵管壶腹部妊娠周输卵管壶腹部妊娠n受精卵蜕膜形成不完整，胚泡向官腔凸出，最受精卵蜕膜形成不完整，胚泡向官腔凸出，最终突破包膜出血，胚泡与管壁分离若整个胚泡终突破包膜出血，胚泡与管壁分离若整个胚泡剥离落入腹腔剥离落入腹腔-完全

6、流产；若胚泡剥离不完整，完全流产；若胚泡剥离不完整，部分排到宫腔部分排到宫腔-不完全不完全流产，滋养细胞继续侵流产，滋养细胞继续侵蚀输卵管壁，导致反复出血，如伞端粘连，则蚀输卵管壁，导致反复出血，如伞端粘连，则形成输卵管形成输卵管血肿或输卵管周围血肿或输卵管周围血肿，如血液流血肿，如血液流出出，积聚于子宫直肠陷凹，造成盆腔积血和血，积聚于子宫直肠陷凹，造成盆腔积血和血肿，多时流入腹腔。肿，多时流入腹腔。18n多见于妊娠多见于妊娠6周左右输卵管峡部妊娠周左右输卵管峡部妊娠n胚泡生长侵蚀肌层及浆膜最终穿破浆膜，胚泡生长侵蚀肌层及浆膜最终穿破浆膜，形成输卵管妊娠破裂，大出血，出血性形成输卵管妊娠破裂

7、，大出血，出血性休克。休克。n输卵管间质部妊娠少见，但后果严重，输卵管间质部妊娠少见，但后果严重，几乎均为输卵管妊娠破裂，破裂多发生几乎均为输卵管妊娠破裂，破裂多发生于妊娠于妊娠12-16周。症状严重。周。症状严重。19n输卵管妊娠流产或破裂，若长期反复内输卵管妊娠流产或破裂，若长期反复内出血形成的盆腔血肿不消散，血肿机化出血形成的盆腔血肿不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连。机化性包块可变硬并与周围组织粘连。机化性包块可存在多年，甚至钙化成为石胎。存在多年，甚至钙化成为石胎。20n胚胎从输卵管排入腹腔内或阔韧带内，胚胎从输卵管排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，偶尔存活，如重新种植获得多数死亡，

8、偶尔存活，如重新种植获得营养，可继续生长发育。营养，可继续生长发育。21 输卵管妊娠和正常妊娠一样输卵管妊娠和正常妊娠一样 月经停止来潮，子宫体稍增大、月经停止来潮，子宫体稍增大、变软。子宫内膜具有妊娠时的内泌变软。子宫内膜具有妊娠时的内泌变化，呈蜕膜反应变化，呈蜕膜反应 2223 输卵管妊娠的输卵管妊娠的：停经停经腹痛腹痛阴道流血阴道流血病因病因是本章节是本章节的重点。的重点。24 大多数病人都有停经大多数病人都有停经周周首先谈谈首先谈谈的是症状的是症状之一之一25 是输卵管妊娠患者就诊的主要症状是输卵管妊娠患者就诊的主要症状 症状之二症状之二 我们看看我们看看不同病理，不同病理，它表现的腹

9、它表现的腹痛有那些痛有那些区别区别26输卵管发生流产或破裂之前输卵管发生流产或破裂之前 -突感一侧下腹部隐痛或酸胀感突感一侧下腹部隐痛或酸胀感发生输卵管妊娠流产或破裂时发生输卵管妊娠流产或破裂时 -突感一侧下腹部撕裂样疼痛，突感一侧下腹部撕裂样疼痛， 常伴恶心呕吐常伴恶心呕吐若血液局限于病变区若血液局限于病变区 -下腹部疼痛下腹部疼痛血液积聚于直肠子宫陷凹血液积聚于直肠子宫陷凹 -肛门坠胀感肛门坠胀感27 胚胎死亡后，常有不规则胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，色深褐，量少，阴道流血，色深褐，量少，一般不超过月经量，但淋漓一般不超过月经量，但淋漓不净，不净，流血可伴蜕膜管型或流血可伴蜕膜管型或蜕

10、膜碎片蜕膜碎片 症状之三症状之三应跟末次月经应跟末次月经加以区别加以区别28 休克。休克。症状之四症状之四出现此症状应该出现此症状应该警惕警惕29 因血液凝固与周围的组因血液凝固与周围的组织器官发生粘连形成包块，织器官发生粘连形成包块，有时腹部可扪得有时腹部可扪得症状之五症状之五30一般情况一般情况 腹部检查腹部检查 盆腔检查盆腔检查 31 面色：面色： 生命体征：脉快而细生命体征：脉快而细弱，血压下降等休克弱，血压下降等休克表现。体温一般正常表现。体温一般正常体征之一体征之一32 下腹部明显压痛及反跳痛，下腹部明显压痛及反跳痛，尤以病侧为甚。有些患者下尤以病侧为甚。有些患者下腹部可触及包块）

11、腹部可触及包块）体征之二体征之二33 阴道内常有少量的血阴道内常有少量的血液，来自于宫腔液，来自于宫腔（阴道内窥镜下）（阴道内窥镜下）体征之三体征之三是本章的重点是本章的重点34体征之三体征之三双合诊双合诊宫颈摇举痛宫颈摇举痛后穹隆饱满后穹隆饱满患侧输卵管患侧输卵管增粗增粗35病史病史临床表现临床表现辅助检查辅助检查 由于有些病人的由于有些病人的病史、病史、临床表现不明显，所临床表现不明显，所以诊断起来有些困难，需采用以诊断起来有些困难，需采用方能方能确诊确诊 36阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺血血-HCG测定测定超声波诊断超声波诊断子宫内膜病理检查子宫内膜病理检查腹腔镜检查腹腔镜检查 孕酮测定

12、孕酮测定 重点掌握：重点掌握：阴道后穹隆阴道后穹隆穿刺穿刺37 是一种简单而有效是一种简单而有效的方法的方法 适用于腹腔内出血适用于腹腔内出血的病人的病人38 若抽出若抽出的血液，为阳性，则为内的血液，为阳性，则为内出血出血若穿刺针头误入静脉，则血液较红，放置若穿刺针头误入静脉，则血液较红，放置10分分钟左右，即可凝结钟左右，即可凝结因穿刺阴性，也不能否定输卵管妊娠的存在因穿刺阴性，也不能否定输卵管妊娠的存在（出血少，血肿位置高，粘连）（出血少，血肿位置高，粘连）39 测定尿测定尿HCG或血或血-HCG, 作为早期诊断作为早期诊断 异位妊娠的重要方法异位妊娠的重要方法 -HCG阴性一般可排除异

13、位妊娠，阳性阴性一般可排除异位妊娠，阳性则需鉴别则需鉴别是宫内妊娠还是异位妊娠。宫内妊娠还是异位妊娠。 血血-HCG倍增时间大于倍增时间大于7日，异位妊娠日，异位妊娠可能性极大，小于可能性极大，小于1.4日，异位妊娠可能性日，异位妊娠可能性极小。极小。 40 B超对诊断异位妊娠有价值超对诊断异位妊娠有价值 当血当血-HCG2000Iu/L，阴道阴道超声未见宫内妊娠囊时，异位妊超声未见宫内妊娠囊时，异位妊娠诊断基本成立。娠诊断基本成立。41 有助于提高异位妊娠的诊断准确性，有助于提高异位妊娠的诊断准确性，尤其适于尤其适于输卵管未破裂或流产早期患者输卵管未破裂或流产早期患者，同时适于与同时适于与原

14、因不明的急腹症鉴别原因不明的急腹症鉴别。 若腹腔大量出血或伴休克者，若腹腔大量出血或伴休克者，禁做禁做腹腔腹腔镜检查镜检查输卵管妊娠时，血清孕酮水平较低，输卵管妊娠时，血清孕酮水平较低，多数在多数在10-25ng/ml,如血清孕酮值如血清孕酮值25ng/ml，异位妊娠几率小于异位妊娠几率小于1.5%，如果其值，如果其值5ng/ml,因考虑宫内妊娠流产或异位妊娠。因考虑宫内妊娠流产或异位妊娠。42适用于宫内妊娠的鉴别诊断。适用于宫内妊娠的鉴别诊断。4344鉴别诊断n输卵管妊娠输卵管妊娠n流产流产n急性阑尾炎急性阑尾炎n急性输卵管炎急性输卵管炎n黄体破裂黄体破裂n卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转停经腹

15、痛阴道流血休克体温盆腔检查白细胞计数血红蛋白阴道后穹窿穿刺-HCG检查B型超声45u 期待疗法期待疗法u 药物疗法药物疗法u 手术疗法手术疗法46n期待疗法期待疗法疼痛轻微，出血少；疼痛轻微，出血少；随诊可靠；随诊可靠；无输卵管妊娠破裂证据；无输卵管妊娠破裂证据；血血-hCG1000 U/L且继续下降；且继续下降；输卵管妊娠包块直径输卵管妊娠包块直径3 cm或未探及；或未探及；无腹腔出血。无腹腔出血。47n药物疗法药物疗法n化学药物治疗化学药物治疗无药物治疗的禁忌证；无药物治疗的禁忌证；输卵管妊娠未发生破裂或流产；输卵管妊娠未发生破裂或流产；输卵管妊娠包块直径输卵管妊娠包块直径4 cm；血血-

16、hCG2000 U/L；无明显内出血。无明显内出血。主要的禁忌症主要的禁忌症 生命生命征征不稳定不稳定异位妊娠破裂异位妊娠破裂妊娠直径妊娠直径4cm或或3.5cm,伴胎心搏动。伴胎心搏动。48 化疗全身用药常用甲氨蝶呤（化疗全身用药常用甲氨蝶呤（MTX ) 常用剂量常用剂量0.4mg/kg.d,肌内注射，肌内注射，5日为一疗程日为一疗程 或单次剂量肌内注射常用或单次剂量肌内注射常用50mg/m2体表面积计算，体表面积计算， 在治疗第在治疗第4日和第日和第7日测血清日测血清-HCG，如下降，如下降15%， 应重复剂量治疗，直至降至应重复剂量治疗，直至降至5IU/L,一般一般3-4周。周。 用药后

17、用药后14日血日血-HCG下降并连续下降并连续3次阴性，腹次阴性，腹 痛缓解或消失，阴道流血减少或停止者为显效。痛缓解或消失，阴道流血减少或停止者为显效。 若病情无改善，甚至发生急性腹痛或输卵管破裂若病情无改善，甚至发生急性腹痛或输卵管破裂 症状，则应立即手术治疗。症状，则应立即手术治疗。n 中药治疗中药治疗49n手术治疗：分为保守手术和根治手术。手术治疗：分为保守手术和根治手术。生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者；生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者；诊断不明确者；诊断不明确者；异位妊娠有进展者（如血异位妊娠有进展者（如血-hCG处于高水处于高水平，附件区大包块等平，附件区大包块等 ）；）；随

18、诊不可靠者；随诊不可靠者；期待疗法或药物治疗禁忌证者。期待疗法或药物治疗禁忌证者。50保守性手术保守性手术 适于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输适于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显的病变卵管已切除或有明显的病变 术后严密监测术后严密监测血血-hCG水平，若术后水平，若术后血血-hCG升高，术后升高，术后3日日血血-hCG下降下降20，或，或术后两周血术后两周血-hCG下降下降10，均可诊断为持，均可诊断为持续性异位妊娠，及时给与甲氨蝶呤治疗常获治续性异位妊娠，及时给与甲氨蝶呤治疗常获治愈，很少需要再手术。愈，很少需要再手术。51根治手术根治手术 适用于无生育要求的输卵管妊

19、娠内出适用于无生育要求的输卵管妊娠内出血并发休克的急症患者。输卵管间质部血并发休克的急症患者。输卵管间质部妊娠应予子宫角部楔形切除及患侧输卵妊娠应予子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫。管切除，必要时切除子宫。52其他部位妊娠其他部位妊娠n卵巢妊娠卵巢妊娠n腹腔妊娠腹腔妊娠n宫颈妊娠宫颈妊娠53卵巢妊娠卵巢妊娠诊断标准：双侧输卵管正常；胚泡位诊断标准：双侧输卵管正常；胚泡位于卵巢组织内；卵巢及胚泡以卵巢固于卵巢组织内；卵巢及胚泡以卵巢固有韧带与子宫相连；胚泡壁上有卵巢有韧带与子宫相连；胚泡壁上有卵巢组织。组织。54腹腔妊娠腹腔妊娠原发性腹腔妊娠诊断标准：两侧输卵管原发性腹腔妊娠诊断标准：两侧输卵管和卵巢正常，无近期妊娠证据；无子和卵巢正常，无近期妊娠证据；无子宫腹膜瘘形成；妊娠只存在于腹腔内，宫腹膜瘘形成；妊娠只存在于腹腔内，无输卵管妊娠等的可能性。无输卵管妊娠等的可能性。 腹腔妊娠确诊后，应剖腹取出胎儿，胎腹腔妊娠确诊后，应剖腹取出胎儿，胎盘的处理要特别慎重。盘的处理要特别慎重。55 胎盘附着于子宫，输卵管或阔韧者胎