关节镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书do

1、附件4项目编号：关节镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书申请单位:主管部门：申请日期:内蒙古自治区医师协会制填写说明一、医疗机构在填写中请书前，应仔细阅读国家卫生计生委印发的关节镜诊疗 诊疗技术管理规范（2013年版）；二、开展三级以上关节镜诊疗技术的医疗机构填报木申请书；三、表格中所填人员须为取得执业资格，注册在本单位或正式聘用的人员；四、木巾请书应附如下资料：1. 医疗机构执业许可证副木、相关人员执业证书、职称证书、培训证书复印件 （加盖公章）;2. 医院等级评审证书或省级卫牛行政部门文件复卬件；3. 近五年（2009年2013年12月31日）开展关节镜诊疗诊疗技术临床应用 详细情况（加盖

2、公章）;4. 关节镜诊疗技术临床应用操作规范及各项规章制度（包括分工责任制度、材 料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、档案管理制度、病员随 访制度、自查制度、工作人员行为准则等）;5. 与木项目相关的医疗器械汇总表及器械、药品注册证书、经营厂商营业执照 及经营许可证复印件（加盖医疗机构公章）；五、本中请表填写的内容均为真实信息。对填写不符合要求，资料不完备的中请 书将予以退回，重新填写中报。经审查，若填写内容不真实，则取消中请资格；六、本申请书一式3份（至少有1份原件），用a4纸打印，并于左侧装订成册,同时报电子文件至ice0601vip. 163. com邮箱。、医疗机构基

3、本情况医疗机构名称医疗机构等级级等医疗机构性质综合医院专科医院其它编制床位张医疗机构主管部门医疗机构联系人联系电话（手机）项目负责人联系电话（手机）地址邮政编码电子邮箱传真二、相关专业科室设置情况四级关节镜诊疗技术关节镜下膝关节交叉韧带损伤修复、重建术关节镜下半刀板缝合修复术关节镜卞软骨移植修复术关节镜下膝关节交叉韧带翻修术关节镜卞半月板重建术关节镜下肩关节不稳修复、重建术关节镜下肩袖损伤修复、重建术关节镜下瓠关节手术关节镜下肘关节手术关节镜下腕关节手术肩关节镜下肱二头肌肌腱损伤修复术肩关节镜下盂届撕裂伤修复术肩关节镜下肩胛下肌腱修复术锁骨远端切除术 踝关节镜下关节融合术中踝关节镜下踝关节韧带

4、重建术踝关节镜下骨软骨移植术请膝关节镜下離股关节不稳重建术项目二级关节镜诊疗技术启关节镜下游离体摘除术启关节镜下滑膜切除术肩关节镜下肩袖钙化性肌腱炎清理术肩关节镜下关节囊松解术方关节镜下骨关节炎清理术启关节镜下关节感染清理术膝关节镜下游离体摘除术膝关节镜下離股关节紊乱松解术膝关节镜下滑膜切除术膝关节镜下关节感染清理术膝关节镜下辅助治疗关节内骨折技术膝关节镜下骨关节炎清理术膝关节镜下关节僵硬松解术踝关节镜下滑膜切除术踝关节镜下游离体摘除术踝关节镜下剥脱性软骨炎软骨修整术踝关节镜下关节感染清理术其他：中科室名称请 科 室独立科室建制是 否开设床位张近5年累计完成内镜诊疗操作 例已开展关节镜诊疗工作

5、年每年收治关节疾病患者 例设有关节相关疾病 专业组是否具备满足无菌手术条件的 内镜诊疗室或手术室是否近5年开展情况年出院人次关节镜诊疗手术数三级以上关节镜诊疗手术数2009 年2010 年2011 年2012 年2013 年关 节 镜 工 作 室术前准备室有口无口术后观察室有口无口内镜诊疗室有口无口符合无菌操作条件是口否口内镜消毒 灭菌设施有口无口医院感染管理符合要求是口否口冇不少于1间手术室达到i级洁净手术室标准 (手术区400级层流、周边区1000级)是口否口有菌区、缓冲区及无菌区分界清晰是口否口有单独的更衣洗手区域是口否口能够进行心、肺、脑抢救复苏是口 否口配备心电监护仪(含血氧饱和度监

6、测功能)口除颤仪口吸氧装备口 简易呼吸器等急救设备口 急救药品口重 症 监 护 室设宜符合规范要求，达到iii级洁净辅助用房标准是口否口病床数张多功能监护仪口呼吸机口每病床净使用面积m2能够开展有创颅压监测项冃是口否口能开展有创呼吸机治疗是口否口有院内安全转运重症患者的措施和设备是口否口有经过专业培训的、具有5年以上重症监护工作经验的专职医师和护士是口否口医学影像科能够利用多普勒超声诊断设备进行常规和床旁血管检查是口否口计算机x线断层摄影(ct)或磁共振(mri) 医学影像图像传输、存储与管理系统 口三*人员基本情况姓名出生年刀学历所在科室学位专业项 目 负 主 贝 人 情 况执业医师资格 证书编号开展本 技术年限注册执业地点职称工作年限获得职称 时间独立开展木技术 手术例数2009年例；2010年例；2011年例；2012年例；2013年例木项目专业培训（进修）情况时间地点指导医师参与例数操作例数其他情况近3年内是否发生与同类技术有关的医疗事故：是否主 要 人 员 情 况学科总人数：人博士人：硕士人： 本科人： 专科及以下人。姓名年龄学历职称从事关节镜 诊疗工作年限近