北京市重症医学质控中心医疗质量检查表

1、2010年北京市重症医学质控中心医疗质量检查表（试行）医院名称：级别：icu床位：科主任：检查专家：检查日期：项目内容评级一、基本硬件条件项目和内容分值得分评分说明备注1 场所每床不少于15平方米，间距大于1米2满足一项得1分共40分最少配备一个单间，面积不少于18平方米，收治隔离病人2有单间病房1分，房间达 标1分接近手术室（综合或外科icu）1同一病房楼得分可行床旁x线及床旁b超检查2满足一项得1分接近检验科和输血科（综合或外科icu）1同一病房楼得分2.设备配备完善的功能设备带或功能架1部分不具备扣0.5配备电、氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持1缺1项扣0. 5分医疗用电和生活照明用电

2、线路分开1符合得分3.每张监护病床配备电源插座12个以上1少于10个扌ii 0.5分，少 于5个扣1分负压接口2个，压缩空气接口2个，氧气接口2个1缺1项扣0. 5分每个床位的电源应该是独立的反馈电路供应1非独立扣0.5分备用的不间断电力系统（ups）和漏电保护装置1缺1项扣0. 5分每个电路插座都应在主面板上有独立的电路短路器1符合得分多参数监护仪1部分不具备扣0.5冇创压力监测等基本生命体征监护1指有创血压，静脉压监测 等配备防褥疮床垫1没冇不得分每床1台呼吸机2少于50%扣1分每床配简易呼吸器2少于50%扌ii 1分病区有至少1台转运呼吸机，1台转运监护仪2每项分输液泵2台，微量注射泵每

3、床2台以上1每项0. 5分一定数量的肠内营养输注泵1大于床位20%得分4.其他设备心电图机2没有不得分血气分析仪1.5没有不得分除颤仪2没有不得分心肺复苏抢救车（抢救车上备冇喉镜、气管导管、急救药品）2缺1项扣1分纤维支气管镜1没有不得分升降温设备1没有不得分血液净化装置（本科室或其他科室可以提供）2没有不得分血流动力学与氧代谢监测设备（右心导管，picco等）1没有不得分休外膜氧合技术（echo）0.5没有不得分二、质控管理评估项目和内容分数得分评分说明备注1.人员资质主任资质（本专业5年以上，副高职称以上）21项不符扣1分共50分护士长资质（本专业5年以上，主管护师以上）21项不符扣1分医

4、师人数与床位数z比应为0.8:1以上20.50.8得0.5分，少于0. 5不得分护士人数与床位数z比应为2. 53:1以上21.8以上得0.5分，小于1.8不得分配备适当数量的医疗辅助人员（呼吸治疗师、药师等）1没有不得分配备相关设备的技术维修人员1没有不得分2.医师情况具冇重症医学执业资格经严格的专业理论和技术培训3抽查2名本科医师资质，1名不合格扣1分掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持理论2随机抽考1名医师规范的培训计划和记录2无记录不得分，记录不规 范扣1分继续教育培训和学分记录2无记录不得分，记录不规 范扣1分完整的培训/考核记录2无记录不得分，记录不规 范扣1分二级查房制度规范

5、查房人员资质合格3无记录扣1分，随机抽查2名医师，1名资质不合 格扣1分重症监测相关技能8随机抽取 一项考核1心肺复苏术2颅内压监测技术3人工气道建立与管理4机械通气技术5深静脉及动脉置管技术6血流动力学监测技术7持续血液净化技术8纤维支气管镜技术3.护士情况基础护理方面：护理人员具冇护士执业资格1抽査2名护士，1名不达标扣1分有相关重症监护病区管理工作制度，疾病护理常规，技术操作 规范2査看记录能定期对护理人员进行危重症等各项抢救技能培训和考核，并 有记录2查看记录护士能够规范实施对患者的安全管理、病情观察和治疗等。3实地考核护士护士能正确对患者实行卧位护理、皮肤护理、各类管路护理等3冇危重

6、患者压疮风险评估及记录2有消毒隔离制度，培训记录及落实措施。3气道管理及吸痰技术 心电监测及除颤技术 血液动力学监测技术 血液净化技术2四项选一 项三.质量管理项目和内容分数得分评分说明备注规章制度、岗位职责完备（13个核心制度）记录本2制度完备，记录完全得 分，记录不完整扣1分，共30分相关技术规范执行情况2无规范不得分，无执行记 录扣1分专（兼）职人员负责医疗质量和安全 记录情况3有专职人员得1分，有记 录有转入标准检查符合情况3冇标准得1分，抽杳1 名患者符合得1分有转出标准检查与标准符合情况3同上病房由重症医学科医师负责管理开医嘱3全部符合得2分，部分符合得1分专科及时会诊 检查会诊时

7、间和会诊意见和记录2及时得1分，规范得1 分对入住重症医学科的患者应进行疾病严重度评估记录本2冇危重评分得2分，冇记录加1分适宜的技术操作能力检杳考评记录木2有记录木得1分，记录完善得2分完善的重症医学科信息管理系统2药品、一次性医用耗材的管理 有规范、有记录2无记录扣2分，不规范不完整扣1分仪器/设备保持启用状态，抢救物品固定存放2抽除颤仪抢救车各1台由专人负责设备维护和消毒有记录本2有记录得1分，完整、规 范得2分四.医院感染管理项目和内容分数得分评分说明备注医院感染等管理部门应履行日常监管职能记录情况4检查监管和执行记录共30分手卫生规范知晓和执行情况4抽査1名医生和1名护士专家提问呼吸机相关性肺炎定义的理解和控制措施 登记4冇记录得1分，抽查1 名医生，回答完整得2 分专家提问血管内导管所致血行感染定义的理解和控制措施登记4同上专家捉问留置导尿管所致感染定义的理解和控制措丿施登记4同上专家提问加强耐药菌感染管理记录和管理情况考核4同上专家提问医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活 辅助用房区域有相对独立3分