医院感染管理专项检查标准

1、附件：医院感染管理专项检查标准一、组织及管理（10分，每小项2分）1> 100张床位以上的医院成立ni管理委员会，主任委 员由院长（主管院长）担任；委员会成员组成合理，定期召 开会议，研究解决具体问题。2、100张床位以上的医院设立了独立的医院感染管理部 门，每200 - 250张床位配备1名专职人员。其他医疗机构 有医院感染管理专（兼）职人员。3、ni管理部门的职责明确，并能有效地开展医院感染 监测、控制与管理工作。4、临床科室设立ni管理小组，职责明确，并能开展相 应的ni监测、控制与管理工作。5、有全院的ni方案（计划）与各部门的ni制度落实、 检查与改进措施。二、教育与培训（10

2、分，每小项2分）1、培训计划内容完整。包括培训的目的、对象、内容、 形式及时间安排如年度时间安排表和各类人员的培训时间 要求、师资、教材（讲义、课件）和考核测评记录等。2、有详细的专职与兼职ni管理人员的教育与培训实施 方案。3、ni管理专职人员取得了省级或国家级ni管理岗位资 格证书；每年应有不少于16学时的专业培训，且至少有一次接受省级或省级以上的专业培训。4、有全院医务人员的教育与培训方案。岗前教育与培 训时间不少于3学时，在职医务人员的ni管理知识培训， 每人每年不少于4学时。5、有针对进修与实习医务人员ni监测、控制与管理知识的教育与培训。三. 监测.报告与反馈（15分）（一）ni监

3、测1、医院应有切实可行的ni监测计划。医院感染病例漏 报率10%。2、医院从以下监测方法中选择不少于一种监测方法进 行监测，开展目标性监测的医院每年至少开展了一次现患率 调查。（1）新建医院或未开展过ni监测的医院以及无可靠基线 资料的医院，开展了全院性ni监测。全院性ni监测的时间 应不少于2年。（2）已经开展了一定时间（至少连续2年）全院性ni监测的医院，可开展ni目标性监测，时间不短于连续12个月。（3）现患率调查：主要用于发现潜在性的ni问题。现患 率调查间隔的时间应相对固定。3、常见的目标监测有：icu监测、vap监测、外科手术部位感染监测、细菌耐药性监测、抗菌药物使用监测等。4、n

4、i的定义：采用卫生部2001年颁布的医院感染 诊断标准（试行）执行。5、收集资料方法：应当采用前瞻性调查方法收集ni病例资料。6、医院内ni病例报告资料至少保存3年。（二）抗菌药物临床应用监测：医院开展了住院病人抗菌药物使用率（50% x门诊百张处方中抗菌药物处方率、围手术期抗菌药物使用及特殊抗菌药物不合理情况等的监 测。（三）病原体耐药性监测：三级医院和有条件的二级医院开展了细菌耐药性监测，重点监测耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（mrsa）、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(mrscon)、耐万古霉素的肠球菌（vre）、多重耐药杆菌等，三级医院能够开展真菌耐药的监测。（四）环境卫生学监测：当怀疑ni的

5、流行或暴发与环 境卫生相关才进行。（五）消毒灭菌效果监测1、医院必须进行灭菌效果监测:压力蒸汽灭菌监测包括工艺监测（每锅）、化学监测（每包）、生物监测（每月）。预真空压力锅每锅（每日晨）进行b-d测试。环氧乙烷、低温等离子体灭菌锅除了工艺监测、化学监测外，每锅进行生物监测。2、医院必须定期对使用中消毒剂和灭菌剂进行有效浓 度的监测，怀疑流行或暴发与消毒剂或灭菌剂有关时进行生 物检测。3、如果ni病例监测发现ni流行或暴发与医疗用品的消毒、灭菌有关，或消毒灭菌方法不正确时，应当增加医疗 器械消毒、灭菌方法和效果的监测频率与内容。（六）监测资料的报告，监测资料定期（3-6个月）总 结分析，向临床及

6、有关部门反馈和向ni管理委员会报告。四. ni流行和暴发的报告与控制（6分，每小项2分）1、医院具有及时发现、确认和报告ni流行和暴发的机制与措施。2、医院有控制ni流行或暴发的预案，有ni流行或暴 发报告的要求，科室有医院感染病例聚集发生时，及时报告ni管理部门。3、ni流行或暴发控制工作完成后，有分析与总结，有 书面材料可查。五、手卫生（8分，每小项2分）1、有医院的手卫生制度，并有具体的落实措施。2、有对医务人员手卫生的宣传与培训。3、医院各部门的手卫生设施符合要求，包括配备流动水、重点部门水龙头开关为非手触式、干手装置、液体肥皂 和/或速干手消毒剂。4、医务人员掌握规范的洗手与手消毒方

7、法。六、（医院的清洁、消毒与隔离预防（10分，每小项1分）一）医院的清洁、消毒1、根据国家法规制定了本院的医院清洁、消毒和隔离制度，定期对环境、物体表面进行清洁与消毒。2、有清洁、消毒灭菌知识与技能的培训。3、有合格的消毒灭菌的基本设备、设施，有合格的清 洗消毒程序。4、清洁、消毒、灭菌方法正确，符合消毒技术规范，效果达到国家规定的要求。5、有合适的空气净化措施，有条件的医院应有一间负压病房来隔离高传染性疾病病人。（二）隔离预防1、医院对所有病人实號标准预防，对接触传播、飞沫传播.空气传播的感染性疾病病人有额外的隔离预防措施。2、感染病人同易感病人不得同居一室。3、开展了隔离预防知识与技能的培

8、训，有培训记录。 医务人员掌握标准预防的知识。4、医院有基本隔离设施，能对包括传染病病原体、多 重耐药性病原体等感染或定植病人实施隔离。5、有隔离必备的用品，包括手套、外科口罩和n95 口 罩、帽子、隔离衣、防水围裙，必要时配备眼罩、防护面罩等。能够提供隔离病人专用的设备如体温计、血压计等。七、抗菌药物合理应用的管理（5分，每小项1分）1、执行抗菌药物临床应用指导原则，建立、健全抗 菌药物临床合理应用的管理制度。2、对抗菌药物进行分级管理，有具体的药物分级管理目录。使用“限制使用”类抗菌药物要有特别的处方授权。3、避免不必要的抗菌药物预防性应用，住院病人抗菌 药物使用率50%。4、外科手术实行

9、围术期用药制度。术后原则上不用，少数需要延长用药时间者，不应超过术后72小时。5、二、三级医院要积极开展感染性疾病的病原学检测, 治疗性应用抗菌药物前，应先采集微生物标本进行细菌或真菌培养和药敏试验，待检验结果再调整抗菌治疗方案。感染病人病原学标本送检率50%o药剂科应向临床提供本院抗菌药物供货品种信息定期对医院抗菌药物应用情况进行调查、分析，并定期向医 院管理部门和临床医师公布数据。7、临床微生物实验室对常见感染部位病原谱与耐药性监测资料，应定期（每半年）总结、分析，并向医院管理部 门和医护人员公布数据。八、新生儿病房（9分，每小项1分）1、新生儿病房应相对独立，布局合理。并有针对新生 儿n

10、i特点的相关制度与措施。2、新生儿病区设置新生儿病房、新生儿重症监护室 （区）、隔离新生儿室、配奶室、沐浴室、治疗室等，严格管理。3、新生儿病房入口处设置洗手设號和更衣室，工作人员入室前应严格洗手和更衣。4、每张床位面积不少于3m?,床间距不少于1米。新生儿监护室（区）面积不少于一般新生儿床位的2倍。5、新生儿用品应严格一次性使用，或一人一份专用。6、严格执行清洁、消毒、隔离制度和无菌操作，手卫生符合要求。7、具有可用的隔离病房以隔离传染病或疑似传染病的新生儿，以及耐药菌感染的新生儿。8、做好新生儿床单位的日常和终末消毒。9、开展新生儿病房的ni监测，发现医院感染病例在24内报告医院感染管理科

11、。九、产房（10分，每小项2分）1、产房周围环境应该清洁，无污染源，与母婴室和新 生儿病房毗邻，相对独立；有切合实际的ni管理制度与控 制措施。2、布局合理，严格划分限制区、半限制区和非限制区， 区域之间标志明显；限制区内设正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；半限制区设刷手间、待产室和隔离待产室、 器械室、办公室；非限制区设更衣室、产妇接收区、污物处 置室、卫生间和车辆转接处等。3、遵守消毒隔离基本原则，配备合适的手卫生设施如 流动水，医务人员的洗手与手消毒符合手卫生规范要求。4、产房地表、墙面光滑无裂缝，有良好排水系统便于清洁与消毒。5、严格实施标准预防，对传染病、疑似传染病产妇待产、分

12、娩、产后过程中根据传播途径额外增加预防措施（如 接触隔离、空气隔离、飞沫隔离）。6、做好医疗废物的管理，传染病、疑似传染病产妇、 急产妇的胎盘应当按照医疗废物处置。十.治疗室.换药室.病房感染管理（12分，每小项11、治疗室布局合理，洁、污区划分明确。室内清洁、 整齐；冰箱及储柜中无私人物品。存放消毒后物品筐清洁无 灰尘。2、每日用紫外线进行消毒2-3次，有消毒日期、照射 时间、累计时间、操作人等记录。每2周用酒精棉球擦拭灯 管一次，有擦拭日期记录。每半年和更换新灯管时监测紫外 线强度，有时间、强度、监测人等记录。3、抹布用后500mg/l含氯消毒液浸泡30分钟，洗净晾干。4、地面每日湿式清扫

13、2次，遇污染时先用1000mg/l含 氯消毒液倒在污染地面30分钟后再用拖布拖净，然后用500mg/l含氯消毒液浸泡30分钟，洗净悬挂晾干备用。5、进行无菌操作时，衣帽整洁，操作前洗手戴口罩，执行无菌操作规程。无菌物品必须一人一用一灭菌，体温计等一人一用一消毒，注射器一人一针一管，一次性使用医疗用品不得重 复使用。7、置于无菌储槽中的灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时。8、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不 得使用。9、无菌物品按灭菌日期依次排放无菌柜内，无过期物一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需

14、放入柜内或带盖容器中。10、使用中的氧气湿化瓶、早产儿暖箱湿化器、呼吸机管道等每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液用灭菌水。11、压力蒸气灭菌的物品包布或容器上必须有化学指示胶带；胶带上有灭菌日期、失效期和操作人签名。12、治疗车上层为清洁区，下层为污染区；进入病房的 治疗车、换药车应配手消毒液，每治疗一个病人应洗手或手 消毒。13、每日晨间护理采用一床一套湿扫法，扫床套和抹布 一床一柜一用，用后浸泡于500mg/l含氯消毒液中30分钟, 清洗晾干。14、病人被服、床单、枕套每周更换1-2次。15、对各类监护仪器每日进行清洗和消毒。16、餐具、便器固定使用，定期清洁、消毒。17、治疗室、办

15、公室、走廊、厕所拖布固定，标志清楚, 悬挂晾干，定期消毒。18、病人出院、转科、死亡，床单元进行终末消毒。 十一、医疗废物的管理（5分，每小项1分）1、有医疗废物的管理制度和具体措施。2、根据医疗废物管理过程各环节相关人员的工作特点, 开展了有岗位针对性的法规学习、医疗废物处理方法、安全 防护、紧急事件处理等知识的培训。3、医疗废物分类正确。4、医疗废物在院内运送的时间和路径合理。5、损伤性废物的收集使用利器盒。6、医疗废物暂存管理符合要求。7、有针对医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急处理预案。注：小项累积扣分超过项目总分的，扣完为止，不再倒扣。该院主要存在以下问题：医院管理规章松懈，医疗安全 意识不强；忽视医院感染管理，未尽感染防控职责；缺失医 院感染监控，瞒报医院感染事件；感染防控工作薄弱，诸多 环节存在隐患。各级各类医疗机构强化依法执业意识，确保医疗安全和 医疗质量情况。