医院感染管理质量检查标准

1、医院感染管理质量检查标准被检查科室:检查时间:检查人员签名:编号项目内容评估方法检查结果及存在问题1科室院感制度 全面、完善1.科室制定医院感染管理 规章制度和工作规范和流 程，内容全面，书写规范, 符合本科室实际操作检看制度是否符合要求，文件是否完整制度：有（）无（）2.医院的有关发文是否保 存完整临床科室供院感染管理小组名单 医院感染病例监测、报告制度 傑院感染诊断标准 临床病源微牛物标本送检指南xjz x)z xjz x)z jz z(x zt z(x zt z(x 无无无无无 7 7 7 /lx z(n /lx z(n z(x 有有有有有 2医院感染管理 小组工作状况有定期召开科内院感

2、会议： 研究解决本科医院感染的 具体问题。组织科内业务 学习检查院感会议记录，每季度至少1次，检查会议主题、内容、 参会人签名，并了解相关问题的落实情况会议次数（）会议主题：3医院的布局、设 施和工作流程 符合要求建筑布局、设施和工作流程 符合医院感染控制的要求（1）手术室的分区与布局合理；（2）中心消毒供应室的分区与布局合理；（3）传染病房、肝炎/肠道/发热门诊三区划分符合要求；（4）手术室和icu有良好的通风设备或空气净化设备；（5）icu床单位面积不少于9. 5m2；（6）新生儿病房床单位而积不少于3m2,监护室（区）不少于 6m2；（7）有独立的内镜（胃镜）清洗消毒室；（8）医疗废物的

3、运送为储存场地等符合要求。不符合要求项：4原院感染病例 的常规监测原务人员按要求进行报告： 散发院感病例于2 4小时 内填报“医院感染报告卡”， 病人出院时填报“更院感染 病例登记表”，并在科室傑 院感染病例登记本上登 记。随机抽取在院病历510木，查阅这些病例，确认是否为医院 感染病例抽查病历（）木 发现感染病例（）例 病例住院号：5及时报告医院 感染暴发事件有医院感染病例和医院感 染暴发的报告制度，且医务 人员掌握。出现医院感染暴 发时，应按规定上报。医院感染暴发：是指在医疗 机构或其科室的患者中，短 时间内发牛3例以上同种 同源感染病例的现象发牛院感暴发时的处理程 序： 立即报告科主任和

4、医院 感染管理科 配合医院感染管理科作 好处理工作检查医院感染暴发的报告制度和控制程序。现场抽考23名|矢 务人员対感染暴发定义的认知程度；通过医院感染监测资料或 其他途径如微牛物登记资料，了解上一季度是否发牛超过3例 医院感染病例的暴发流行现象及报告情况。抽考医生（）人，相关知识：掌握（）了解（）不了解（）抽考护士（）人，相关知识：掌握（）了解（）不了解（）6坏境卫生学监 测按规定进行空气监测，监测 方法止确，并要掌握监测结 果的判断方法。空气监测的卫生标准：i类环境（层流洁净手术室、 层流洁净病房）10cfu/m3； ii类环境（门诊手术室、产 房、产科、供应室无菌区、 烧伤病房、重症监护

5、病房） w200cfu/m；iii类环境（治疗室、换药室、 检查室、供应室淸洁区/急诊 室、化验室及各类普通病 房）w500cfu/m"。在环境卫牛学监测登记本上检査上一季度空气监测结果， 并询问12名护士如何进行空气培养。（选择消毒处理后与进 行医疗活动之询期间采样；采样高度距地而8 01 5 cm；室 内面积w30n?,设一条対角线上取中心一点及两端各距墙1 m 处，室内面积30m设东、南、西、北、中5点，其中东、南、 西、北各点均距墙lm；用9 cm直径普通琼脂平板在采样点暴 露5min后送检培养。）监测结果保存完好：是（）否（）； 采样方法：正确（）不正确（）;掌握结果判断方

6、法：是（）否（） 空气监测超标情况：7病原微牛物送 检方法1.咳痰标本的采集方法： 咳痰前漱口，用力咳嗽咳 出深部痰液而非唾液,最 好取清总第二口痰询问近日留痰送检的2位病人，了解：医务人员是否告知止确留咳痰标本的方法 让病人叙述留 痰方法，是否正确。痰标本采集方法的掌握情况： 医务人员：掌握（）不了解（） 病人：掌握（）不了解（）2.血培养标本采集方法： 怀疑有血流感染时，应在不 同部位采血，至少2次，采 血量81 0 ml询问3名医务人员血培养操作相关知识掌握者（）人 不了解（）人8原院感染控制 重点部门的管 理1 科学的进行重点部门医 院感染管理通过现场査看、査阅病历或规章制度等方法，确

7、定（1）（10） 项目执行是否合符要求。（1）重症监护室：开展各种留置导管如中心静脉导管、导尿 管、气管插管相关感染的监测和定期结果反馈；（2）血液净化：一次性透析器不得复用；透析液的监测结果 符合耍求；（3）新牛儿病房：制订并实施严格的清洁、消毒和隔离制度。 对高危新生儿有保护性隔离措施；（1）手术室：特殊感染如开放性肺结核、炭疽等的隔离及术 后手术室的专门消毒制度；（5）导管室：一次性使川导管不得垂复使丿山（6）急诊室：建立预检预诊制度，发现传染病或疑似传染病， 应到指定隔离诊室诊治；（7）消毒供应室：有清洗、消毒工作流程；消毒灭菌监测发 现问题要有记录和整改措施；（8）口腔科：口腔拍片过

8、程有感染控制措施；（9）内镜室：内镜及配件的数量能满足诊疗工作需要。（10）临床实验室：有实验室牛物女全制度及员工进行过培训 的证明材料；实验室设置了门禁开关，入口处有生物危险标志。符合要求项：不符合要求项：2.实验室牛物安全有实验室牛物安全制度及员工进行培训的证明材料；实验室 设置门禁开关，入口处有生物危险标志；微牛物室细菌培养 物需按要求进行床力蒸气消毒后再处理生物安全制度：有（）无（） 员工培训：有（）无（） 门禁开关：有（）无（） 生物危险标志：有（）无（） 细菌培养物进行床力蒸气消毒：有（）无（3.放射科：工作人员需了 解拍牙片过程的感染控制 措施抽查23位放射科工作人员询问： 取牙

9、片时应当清洁取用、避免污染 让患者洗手或戴清洁的手指套 工作人员如需用手指调整牙片的位置，应当洗手或戴清洁的 手指套操作结束后应当洗手 取才片时避免污染：有（）无 （） 让患者洗手或戴清洁的手指套: 有（）无（） 操作者洗手或戴清洁的手指套： 有（）无（） 操作结束后洗手：有（）无（）4 科学的进行重要部位医 院感染管理通过现场査看、操作演示（没有相应病人时，可采川模拟操 作）、查阅病历或规章制度筹方法，确定（1）（10）项目 执行是否合符要求。（1）人工气道患者，吸痰时严格无菌操作；（2）重复使用的呼吸冋路管道、雾化器，须灭菌或高水平消毒；（3）呼吸回路管道，每周更换12次，如有明显分泌物污

10、染 则及时更换；（4）对于择期手术病人，如无反指征，术前应洗澡，并使用抗 肌；（5）避免不必要的术前备皮，若必须备皮，则须在手术当犬或 手术室内备皮，并提侣使川不损伤皮肤的脱毛方法；（6）正确固定导尿管，并采川连续密闭的尿液引流系统；（7）对留置导尿管者，不常规使用抗菌药物膀胱冲洗预防感染；（8）每天消毒血管导管插入口皮肤，覆盖纱布或覆膜变湿、弄 脏时，要及时更换；（9）血管导管的三通锁闭耍保持清洁，发现污垢或残留血迹时， 须及时更换；（10）对危重病人须注意口腔卫生，制订并严格实施正确的口 腔护理制度。符合要求项：不符合要求项：9医务人员严格 执行无菌技术 操作、消毒隔离 工作制度、手卫 生

11、规范1.认真执彳了手卫生规范 要求：抽査icu、外科病区、 新牛儿室或产科、急诊科、 血液科、口腔科、检验科采 血室、输液室、发热/肝炎/ 肠道门诊等部门，了解手卫 生设施、用品的配置；暗访 上述部门医务人员执行手 一卫牛规范的情况；查看医院 感染部门对临床科室执行 手卫生规范的怦查记录。（1）重点部门如icu等须采用非手接触式水龙头开关（脚踏式、 肘式或感应式等）；数量应合适，安装的位置要方便使川。（2）配备皂液，以避免固体肥皂导致的二次污染；建议使川纸 巾干手，也口j使用一用一消毒的小毛山，或烘手器。（3）icu床旁、口腔科、发热/肝炎/肠道门诊、检验科采血室、 治疗车等处配备含护肤剂的速

12、干手消毒剂。（4）医务人员接触不同病人间应洗手或手消毒（不论是否换 手套）；感染管理部门对各科室执行手卫牛规范的依从性应有 皙杳和改进记录。1 水龙头：2、皂液和干手方法：3、速干手消毒液：、4、手卫生依从性:2.医院的隔离工作符合感 染控制的要求：对多重耐药 菌如mrsa、全耐药鲍曼不动 杆菌，应有隔离制度和措 施，隔离标识清楚。配备和 正确使用隔离用品，包括手 套、口罩、帽子、隔离衣、 防水围裙、眼罩或防护而罩 等。制定并实施保护性隔离 措施。（1）1cu等感染多发部门检查对多重耐药菌有无隔离制度和措 施；（2）口腔科是否配备和止确使用口罩、眼罩和手套；（3）内镜消毒人员是否配备和正确使用

13、口罩、眼罩、手套和防 水围裙；（4）重要部门如血液科、肿瘤科和tcu是否有保护性隔离措 施制度，如器官移植病人、中性粒细胞减少症的处置。不符合要求项：3.严格执行卫牛部医疗卫 生机构医疗废物管理办 法：开展医疗废物的分类 管理；配备并正确使川锐器 盒；细菌培养物、标本和菌 种等应先在实验室内压力 蒸汽灭菌然后按感染性废 物处理；医疗废物的何存和 交接符合要求（1）抽査24个部门，检查医疗废物分类（感染性与非感染 性）的收集是否合格；（2）抽查24个部门，针头等损伤性物品是否装入锐器盒；（3）查微牛物室细菌培养物是否按要求进行压力蒸气灭菌；（4）医院的医疗废物存放地了解存放是否符合要求，交接有无

14、 登记。不符合要求项：10对医疗髀械严 格消毒或者灭 菌1.消毒/灭菌剂浓度监测： 使用中消毒剂、灭菌剂应进 行生物和化学监测。含氯消 毒剂、过氧乙酸等应每日监 测，戊二醛应每周监测;在门诊部、病房、手术室或内镜室等处使用消毒/灭菌剂的部门， 抽查2处，检查是否有常规监测的记录或制度；测试使用中的 含氯消毒剂和过氧乙酸或戊二醛浓度；不符合处：2.压力蒸汽灭菌效果监 测：包括工艺监测、化学监 测、生物监测。预真空压力 锅每锅每h进行b-d测试。 生物监测至少每月一次；在消毒供应室、手术室、口腔科等使用压力蒸气灭菌的部门，检 查2处是否有常规监测的记录。生物监测是否符合要求；不符合处：3.质量改进

15、：消毒灭菌效 果监测发现问题有分析记 录和改进措施；在手术室和中心消毒供应室检查有无消毒灭菌监测过程中的问 题记录和改进措施；记录：有（）无（） 质量改进分析：有（）无（）合理使用抗菌 药物，开展耐药 菌株监测4. 口腔器械：接触血液或 破损粘膜的诊疗器械如牙 科手机、车针、根管治疗器 械、拔才器械，使川前必须 灭菌，尽量采用压力蒸气灭 菌；用多卿清洗，结构复杂、 缝隙多的器械须加超声清 洗；口腔科现场检査灭菌器械的种类以及有无配备多酶清洗和超声 清洗机;不符合处：5.内镜及其配件的消毒符 合要求在内镜室和手术室查看现场和登记本，必要时采用模拟操作演 示、估算消毒时间（根据内镜数量和以往登记本

16、显示半天检査 的人数）了解消毒是否符合要求：（1）内镜及配件消毒前要认真清洗，并采用多酶浸泡；（2）需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛浸泡时间：胃镜、肠 镜、十二指肠镜不少于10分钟；支气管镜不少于20分钟； 结核杆菌或其他分枝杆菌等患者使用后的内镜浸泡不少丁 45分钟；（3）接触破损粘膜或血液的内镜附件包括活检钳、细胞刷、切 开刀等，必须一用一灭菌（首选是压力蒸汽灭菌，也可用环氧 乙烷、2%碱性戊二醛浸泡10小时）；（4）腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜，必须一川一 灭菌.不符合项：6.紫外线灯管强度监测： 对新的和使川中的紫外灯 管应进行照射强度监测，使 用中灯管不得低于70 u w/

17、 cm2照射强度。监测应每半 年一次。检查紫外灯管强度检测纪录；监测频率： 半年（）1年（）耒监测（）其他:111.抗菌药物分级管理制度 与实施：分非限制、限制与 特殊使用三类进行管理；（1）检査有无具体的分类约物目录，和“限制使用”类的医生 范围，“特殊使用”类的医牛名单；（2）随机抽过去1周内治疗性使用“限制”或“特殊”类药物 的住院病历5份，核查医嘱的医生是否在上述范围或名单内；三级分类目录：有（）无（） “限制使用”类医生范围、特殊使 用类医生范围：有（）无（） 超范围使用名单：2 .围术期预防应川制度与 实施：制订各类手术具体的 预防选药种类，用药应在切 皮前30分钟或麻醉诱导期 开

18、始，术后原则上不用，最 长应少于72小时；查看有无各科室详细的围术期抗菌药物预防应川制度；在不同 科室随机抽取术后时间超过4天的3例病历，检查是否带抗菌 药物在手术室使用和术后用药超过72小时（有术后感染则另抽 病历）；有带药（）、无带药（） 术前0.52小时内使用：是（） 否（）3、病原学检测：发现医院 感染病例，要及时做病原学 检验及药敏试验。治疗性应 用“限制使用”与“特殊使 用”类药物前，应先进行细 菌或真菌培养和药敏试验；“第1”项中抽取的5份住院病历中，了解用药前或开始用药后 48小时内是否采集标本做微生物检验；用药后有无效果监测记 录。送检：未送检：效果监测：有（）无（）4、耐药性监测资料总结： 微牛物室对常见感染部位 病原谱与耐药性监测资料， 应定期总结、分析，并向医 院管理部门和医护人员公 布。每月有耐药菌变迁监测，有无对常见感染病原谱和耐夯监测资 料进行总结分析和反馈有（）无（）12员工职业安全1 重耍感染的暴露防护措 施与实施1）制订并让医务人员知道接触血液或体液的“标准预防措施” （抽查询问医生、护士和工人各1偸；2）制订并让医务人员知道呼吸道传染病预防中“个人防护