医院病理科质量管理检查表

1、医院病理科质量管理检查表医院名称:标准含义衡量要素检查结果a (290%)b(<90%280%)c(<80%370%)d( <70%360%)e (<60% 或无)1医疗机构内 的病理科应集中 设置医院内所有涉及病理诊 断的项目，均应在病理 科开展。其他科室及其 下属的实验室不应从事 病理检查和诊断丁作1.1.1病理为医院独立的科室建制（病理科rh其他科 室代管者为e,有独立建制者，根据科室规模，分 别a至d）1.2病理科z外的科室不应有小病理室、细胞室1.2病理检查和 诊断工作应满足 临床工作的需要开展各项病理学检查， 以满足病人诊治的需要121每年组织学诊断（a&g

2、t; 15000例；b> 10000例；c>5000 例；d>2000 例；e<2000 例）1.2.2 术中快速诊断（a>2000 例；b>1000 例；c>30（） 例；d<300例；e无）1.2.3每年细胞病理学诊断（a> 15000例；b> 10000 例;c>5000 例；d>2000 例;e<2000 例）124婴/尸检（有/无）1.2.5人体和显微摄影（有/无）1.2.6临床病理讨论会（有/无）1.2.7免疫组化染色（a>100种;b>60种;c>30种; dv30 种;e：无）1.2

3、.8组织化学染色（a>30种;b>20种;c>10种; dvlo彳申；e：无）1.3保证标本送 检的及时性、完 整性凡取口人体的有病变或 可疑病变的标本，均应 送病理科检查1.3.1及时性：从标本离体到充分组织固定的时间不 超过30分钟1.3.2完整性：无私口留取标本、或送2家以上医院 做病理检查2病理科应具病理科应设有标木接收2.1.1 =甲：m300m2,二乙：事200何2,二级一有与英功能和任 务相适应的工作 场所室、标本检查取材室、 常规病理技术室、细胞 学制片室、免疫组化室、 病理诊断室、病理档案 室和标本存放室150m2 （达到标准为d,达不到标准为e）2.1.2

4、布局合理，符合生物安全的要求2.1.3有独立的淋浴间和淋浴设备2.1.4标本接收室、取材室应有紫外灯等消毒设备2.2应有必需的 专业技术设备病理技术室应有必需的 仪器设备，尽量减少手 工操作，以保证制片质 量。病理诊断室应有多 人共览显微镜、显微摄 影设备，以保证临床病 理讨论会、病例会诊的 需要221病理技术室应有以下设备：石蜡切片机、冷冻 2.2.2切片机或快速石蜡设备、自动脱水机、组织包 埋机、通风橱、染色设备、冰箱、一次性刀片或磨 刀机、恒温箱、烘烤箱或烤片设备、空调和排风设 备等（设备齐全，主要为国产者为d）2.2.3医师每人配备1台双目光学显微镜224収材室：有安装百排风的取材台、

5、大休照相设 备、冷热水、溅眼喷淋龙头、紫外光消毒灯、空调 等225标本存放室：有足够的标本存放柜2.2.6免疫组化室：实验台、微波炉、高压锅、冰箱 等，有条件者可配备免疫组化口动染色机2.3人员配备和 岗位设置应满足 完整病理诊断流 程及支持保障的 需要应配备足够的病理医 师、病理技术员、其他 辅助人员等，以完成病 理诊断t作。凡承担教 学和科研任务的医疗机 构还应适当增加工作人 员2.3.1病理医生按照每100张病床1一2人配备（不 达标者为e）2.3.2病理技术人员和辅助人员与医师的比例应为1： 12.4病理医师和 病理技术人员必 须有相应的资质病理医师应当具有临床 执业医师资格、医师注

6、册资格和相应的专业技 术任职资格；病理技术 人员应当具有相应的专2.4.1出具病理诊断报告的医师应当经过病理诊断 专业知识培训或专科学习3年以上，或在3级甲等 医院进修1年以上2.4.2快速病理诊断更师应当具有副高级以上病理学专业技术任职资格，并冇5年以上病理阅片诊断业学历；快速病理诊断 的医师应由具有较丰富 诊断经验的病理医师担 当经历2.4.3没有病理学专业技术任职资格的临床大夫不 能出具病理报告，包括细胞病理学报告2.4.4病理科主任应当具有中级以上病理学专业技 术职务任职资格3有完善的管 理制度和制度执 行的相应记录各项管理制度是保证病理诊断准确性的根本，病理科应有基本的科室运行制度3

7、.1.1有人员岗位责任制度3.1.2有科内会诊制度，会诊记录3.3有资料管理和借阅制度，登记记录3.1.4有病理技术规范和病理诊断规范，记录3.1.5有传染病和废弃物管理制度，登记记录3.2有制度保证 从病理标本采集 到标本运送到病 理科不出现差 错，除特别要求 外，标本需用 10%中性缓冲福 尔马林固定病理标本及相对应的病 理检查中请单转送到病 理科，各环节需要有核 对和签字，以保证标本 的可追溯性；要保证病 理标本的及时和充分固 定321有标本米集时间、标本送到病理科时间、标本 固定时间的书面记录，时间精确到分钟322标本和申请单的核对人、标本的标记、标本转 送人和病理科标本接收人应有登记

8、和相关人员的签 字3.2.3除有特殊耍求外，标本必须使用10%中性缓冲 福尔马林固定，固定液的量应为组织体积的5-10 倍3.2.4标本从离体到固定的时间不宜超过半小时3.2.5空腔标本和大的实质性脏器标本必须及时切 开，固定过夜，第二天取材326标本送检交接申请单和标木的手续制度3.3病理申请单 必须完整填写病 人相关的资料， 字迹清晰，干净 整洁病理检查川请单是病理 人夫取得病人临床资料 的重要途径，信息的完 整和准确少否直接关系 到病理诊断的准确性， 必须髙度重视病理屮请3.3.1申请单上必须填写清楚病人姓名、性别、年龄、 住院号、送检科室和口期3.3.2申请单应填写患者临床病史和其他（

9、检验、影 像）结果、手术所见及临床诊断3.3.3申请单上须注明取材部位、标本件数单的规范化填写。申请3.3.4既往曾做过病理检查者，需注明病理号和病理单和送检标本的标志必 须一致诊断结果3.3.5须注明是否为传染性标本，如乙肝、丙肝血清 学、hiv等3.3.6病理申请单必须有申请大夫的签字（盖章）3.3.7中请单字迹淸晰、保持幣洁，不得有体液和血 液污染3.4病理标本检 查和取材要规 范、有质控措施 和记录病理医师通过肉眼仔细 观察标本，判断病变的 部位、大小、浸润深度 及与切缘和周围组织的 关系，然后挑选有代表 性的部位取材，做病理 切片。取材必须遵从一 疋的规范，才能保证诊 断的准确性，以

10、及提供 准确的tnm分期信息 和其他与治疗和估计预 后相关的信息3.4.1标本的检杳和取材必须山病理医帅承担3.4.2取材前仔细阅读申请单中的内容，初步判断病 变的性质，做到对病变心中有数343核对申请单的编号与标本的编号、标本的份数 是否相符，申请单与标本应有双标志和双核对3.4.4标本检杳和取材应按照有关的操作规范进行3.4.5应当对标本的进行细致的观察，并冇相应的文 字记录3.4.6组织块的编号应该每块分别编号，一一对应3.4.7应有取材工作记录单，取材结束后必须核対组 织块3.4.8取材厉的标本、小活检的标本容器应妥善保 存，保存至病理报告发出后的2周349剩余的病理标本属于医疗废弃物

11、，应按照专门 的规定处理，不可随意丢弃3.5常规病理制 片应按照相应的 规范、有质控措 施和记录常规病理切片是指组织 块1古1定、脱水、浸蜡、 包埋、切片、染色的全 过程，由于环节多，极 易出现差错，因此应特 别注意质控和核对。制 片应参照相应的技术规 范，以保证切片质量3.5包埋、切片后，要对蜡块、切片、取材工作记 录单-三相核对，以保证不出差错3.5.2有针对不同组织（如小活检、骨组织、淋巴结 等）优化的制片、染色流程，以保证切片质量3.5.3制片过程中如出现异常，应立即与有关的病理 医师联系，并报告科主任，查清事实，采取相应的 补救措施3.5.4内镜小活检、穿刺等需连续切片8片以上3.5

12、.5常规制片应在取材后2个工作口内完成3.6病理诊断应 按照相应的规 范，有复查制度、 科内会诊制度病理诊断医师需要进行 长期和系统的训练，并 对诊断过程屮出现的各 种情况进行权衡，只对 有把握的疾病做出诊 断，对于不熟悉的疾病， 应提交科内会诊或院际 会诊，从而避免误诊、 漏诊361病理医师进行诊断前，必须核对巾请单和切片 是否相符3.6.2必须详细阅读申请单上所有填写的内容，对于 不淸楚的内容及吋联系送检医师3.6.3阅片时必须全血，不要遗漏病变3.6.4有上级医师会诊制度，并有相应的文字记录3.6.5不能及时发出的报告，应有迟发报告,向临床 医师说明迟发的原因3.6.6疑难病例，应由上级

13、医师复核，并签署全名3.6.7病理医师应当负责对出具的病理诊断报告提 供解释说明3.6.8冇科内疑难病例会诊制度，并冇相应的记录和 签字3.7病理诊断报 告书应规范、文 字准确，字迹清 楚病理诊断报告书是重要 的医疗文件，病理报告 不仅是疾病诊疗的依 据，也是法律文书，报 告中的各项内容均应准 确填写，字迹清楚，应 用电脑打印，报告书上 不得有任何形式的涂 改。病理诊断报告书应 由病理医师木人亲笔签 署3.7.1病理报告书中应有基本资料，包括病理号、送 检标本的科室、患者姓名、性别、年龄、标本取材 部位、门诊号和/或住院号3.7.2标本的人体描述、病理诊断，以及其他需要报 告或建议的内容3.7

14、.3必须有报告医师签名（盖章），报告吋间3.7.4病理报告中的诊断应使用中文或者国际通用 的规范术语3.7.5病理报告书应在5个工作fi内发出，疑难病例 和特殊标本除外3.7.6严禁出具假病理诊断报告，不得向临床医师和 患方提供有病理医师签名的空h病理学报告书3.7.7病理报告（迟发报告）应及时发给相应的临床 科室或门诊查询中心，相关科室报告接收人应冇签 字记录3.8有制度保证 细胞学诊断的规 范、准确细胞学诊断也是病理学 诊断，同样是疾病诊疗 的依据。细胞病理诊断 医师必须是具有经注册 的临床执业医师，有相 应的专业技术任职资 格，并受过相关病理诊 断培训3.8.1细胞病理学诊断医师必须是有

15、资质的病理医 师3.8.2穿刺细胞学标木的采集，应该由有该医疗操作 资质的病理学更师或临床更师执行，并严格执行无 菌操作3.8.3进行细胞学诊断时，应仔细核对申请单与涂片 是否相符3.8.4细胞病理诊断报告应在2个工作1 1内发出，疑 难病例和特殊病例除外3.8.5细胞病理诊断报告应有出具该报告的病理医 师签名3.9有制度保证 术中快速冰冻切 片（含快速石蜡） 诊断的规范、准 确术中快速病理切片诊断 是临床医师在实施手术 过程中就与手术方案有 关的疾病诊断问题请求 病理医师快速进行的紧 急会诊,需要临床医师 与病理医师之间密切合 作。快速切片诊断具有 较大的局限性和误诊的 可能性391应有制度

16、保证术中快速诊断的使用指征，防止 快速诊断的滥用3.9.2应有相应的制度禁止不适合开展术中快速诊 断的情形3.9.3单件标本的冰冻切片制片应在15分钟内完成， 诊断应在30分钟内完成3.9.4术中快速诊断报告中标明：仅作为手术中治疗 的参考，不是最终诊断3.9.5应在术前向病人或患者家属介绍冰冻切片诊 断的局限性，签署冰冻快速诊断知情同意书3.9.6对于难以明确诊断、交界性病变、送检组织不 适宜等状况，病理医师可以不作出明确诊断，等待 石蜡切片报告3.9.7冰冻切片诊断报告必须釆用书面形式（可传 真），为防止误听和误传，严禁采用口头或电话报告 的方式3.9.8从标本接收到发出报告的时间，应在病

17、理申请 单上注明，或有专门的登记3.9.9冰冻切片诊断报告书应由病理医师签署全名、 时间3.10有制度保证 尸体剖验病理诊 断的规范、准确丿|体剖验是通过剖开检 察病变脏器和器官，并 取材制片，加上特殊病 理学检查，做出最终病 理诊断的过程。尸检是 确诊病人死亡的重要手 段，也是举行临床病理 讨论会的先决条件，对 临床各科医师认识疾 病、鉴别诊断、改进治 疗方案均有重要的价 值。尸体剖验必须遵导 国家有关规定3.10参加尸体解剖的病理医师和技术人员必须有 相应的资质3.10.2必须有临床医师进行死亡鉴立和签署死亡证 明3.10.3须事先征得病人家屈的同意，并山医院主管 部门（医务处/科）负责，

18、签署尸体解剖同意书3.10.4尸体解剖需要将病人的脏器全部或部分取 出，fl不能还纳，必须向死者家属和/或单位负责人 说明，并在尸体解剖同意书中予以确认3.10.5涉及医疗纠纷或刑事案件的尸体解剖，应当 到地司法部门规定或指定的医学院校、医院或法医 部门进行3.10.6开展尸体解剖的单位，应建立完整的尸检档 案30.7尸休解剖报告应在3个月内发出3.10.8尸检标本应至少保存至尸检报告发出后1年， 涉及纠纷和刑事案件者除外3.11有制度保证 特殊染色操作的 规范特殊染色也称组织化学 染色，是利用不同组织 对化学染料的亲介特性 不同，从而染出不同的 效果，用作诊断和鉴别 诊断的依据。必须保证 特

19、殊染色的规范性和准 确性，从而保证止确的 病理诊断3.11.1进行特殊染色的技术员，必须经过专门的培 训3.11.2每一批次的特殊染色必须设阳性对照，可利 用组织中的内对照3.11.3每种特殊染色，必须有木实验室的操作规范 和技术规程3.11.4更换新的染色试剂后，必须使用染色阳性和 阴性组织进行验证，并有相应的文字记录和染色切 片档案，相关档案保留2年3.1l5特殊染色时所伴的有寺的污染性液的w门冋收，严禁随处倾倒3.11.6特殊染色结果不能作为最终诊断，必须山病 理医师结合形态学综合判断3.12有制度保证 免疫组织化学染 色操作的规范和 准确免疫组化染色已经成为 现代病理学中不可或缺 的重

20、要t具，准确的免 疫组化染色极人地帮助 病理诊断，或提供准确 的分子治疗靶标；而不 准确的免疫组化染色反 而产生误导，造成误诊。 因此必须对影响免疫组 化染色的各个环节进行 严格的质控，对技术人 员和病理医师进行培 训，保证准确的染色结 果和止确的结果判读3.12免疫组化染色是一个特殊的技术，相关操作 人员必须经过专门的培训3.12.2每一批次的免疫组化染色必须设阳性对照， 町利用组织中的内对照3.12.3必须建立木实验室每种免疫纟fl化染色的操作 规程，并及时更新3.12.4更换抗体后，需要有用阳性和阴性组织进行 有效性验证，并有相应的文字记录和染色切片档案, 相关档案保留2年3.12.5免

21、疫组化染色过程中产生的冇毒液体（如 dab）应专门回收，严禁随处倾倒3.12.6病理医师必须熟悉各种抗体染色结果，阳性 信号表达部位、其诊断应用范围，以期做到止确的 结果判读3.12.7单纯的免疫组化染色结果不能作为最终诊 断，必须市病理医师结合形态学综合判断3.13有严格的病 理档案管理制度病理申请单、病理切片、 蜡块、阳性的细胞学涂 片等，是重要的病历资 料，病理科必须加强对 以上档案的管理，以保 证资料的完整性，满足 病人的医疗需要和医学 科研的需要3.13.1三级医院病理科，应该配备计算机图文报告 系统，并对病理资料进行计算机管理3.13.2所有的病理档案必须上锁，并有专人管理3.13

22、.3冇完善的科内、院内人员病理档案的调阅、 切片借阅制度，并严格执行3.13.4病理切片、蜡块和阳性细胞学涂片保存期限 为15年，阴性细胞学涂片为1年3.13.5应根据病历管理和会诊管理的相关规定，建 立完善的病人（或家属）的切片、涂片等资料的借 阅和会诊制度3.14有规范的院 际病理切片会诊 制度院际切片会诊指病人或 家属带病理切片、蜡块 等来院会诊，少部分为 病理同行携切片前来会 诊。院际会诊是病人明 确疾病病理诊断的重要 途径，但同时因为会诊 医师学握的临床资料 少，病史不全面等原因， 存在较大的局限性，因 此必须按照一定的规 范，并告知病人会诊的 局限性，会诊意见仅供 原病理诊断医师参考3.14建立完善的会诊制度，告知病人本院的会诊 工作流程和预计的会诊时间3.14.2会诊收费必须严格执行当地的物价规定3.14.3 般应具有高级职称病理更师才能接受科 内、外的病理学会诊3.14.4对诊断时1'可较久的病例，应考虑到当时对疾 病的认知程度、当时的技术条件和诊断标准，对疾 病进行一定的解禅3.14