医院感染管理质量检查评分标准

1、医院感染管理（2009年三级医院）（100分）评审项目应得分评审内容检查方法评价方法扌盼扣分理由组织机构极开展感染预防与控制工作122医院感染管理三级组织每3-6个月召开一 次会议并有记录。医院感染管理有年度计 划与总结，并有质量持续改进查看资料无记录扣1，不全扣0.5分 无计划或总结扣1分2成立独立医院感染管理科，并配备专职人 员。每200-250张床位配备1名专职人员。查医院文件及人半资料无独立医院感染管理科扣2分 专职人员数不符1人扣1分2专职人员需进行岗位培训上岗2年内获得岗位培训证无证上岗1人扣2分4发现感染病例及时报告，对流行事件及时 发现、调查与报告，并提出持续质量改进 措施检查

2、近3年感染流行调杳资 料或询考感染管理专职人员未及时发现感染流行扣2分 未体现质量持续改进措施扣2分2开展医务人员职业安全培训，制定职业安 全制度，开展职业暴露报告制度查看资料无培训或无制度扣1分，为开展 职业暴露报告扣1分积极开展 医院感染 目标性监 测与多重 耐药菌株 监测1810开展呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致 血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手 术部位感染、透析相关感染等h标性监 测，并进行统计、分析、反馈现场查看与资料相结合一项未开展扣2分未进行统计分析或反馈每项扣1分2每年公布全院感架菌株以及耐药谱的统 计杳统计资料无统计扣2分，不全扣1分4对mrsa等多巫耐药菌株开展监测与

3、控制， 包括如何发现（诊断）、报告、抗菌药物 应用的指导、消毒措施、接触隔离措施（标 识）、手卫生措施、医务人员与病人的宣 教到发牛mrsa等多重耐药菌株 的病房询问医务人员的做 法，现场检查未监测扣4分，项目缺1项扣1 分2定期对医院感染重点科室与部门开展有 意义的环境卫生学调查査资料未开展扣2分，不全扣1分附项目应得分评审内容检杳方法评价方法扌吩彳盼扣分理由医院感染 管理相应 扌酋施落实 情况206手卫生：有止确的洗手设施与用品，有洗 手图，干手方法正确；医务人员洗手的依 从性与洗手方法正确，配备速干手消毒剂现场杳看，观察3例医务人 员洗手的依从性。查看洗手 液与手消毒剂的领用量设施3分，

4、依从性3分。设施每 项不符扣1分，每位医务人员依 从性1分。2学握消毒灭菌原则及用过的1矢疗器材和物 品的消毒灭菌程序,掌握消毒剂的选用原 则,常用消毒液的名称、浓度、配置方法 及注意事项抽考护士一名冋答不出扣2分，冋答不全扣1 分，2氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等医疗 用品清洗消毒方法正确抽考护士一名，并查看现场回答不正确扌111分，消毒方法不正确扣1分2掌握手的淸洁、消毒及各项诊疗操作的无 菌概念抽杳病房医牛.无菌操作违反原则每项扣1分2采购的消毒灭菌药械有必要证件并登记。 口配消毒药剂应按操作程序配制正确，并 按要求做好有关登记，配制环境要淸洁无 尘（药剂管理）查看证件、现场环境及登记

5、 本无证件扣10分 配制不正确扣1分无登记或环境不淸洁扣1分?检查一次性医疗用品购置的登记、有关证件及外包装符合要求（设备管理）查登记，杳证件无证件扣10分登记不全或外包装不符合扣1分4医疗废物管理符合国家要求。*1. 使用后的锐器处理止确，防针刺伤。2. 医疗废物不得与生活垃圾混放，防渗透， 运送正确。3. 医院医疗废物存放处设宜止确，标志明 显，冲洗设备完善，交接正确。（总务管理）按卫生部医疗卫生机构医 疗废物管理办法的规定现 场查看。每项不符合扣1分*注：一次性更疗用品使用后自行处理，未按规定定点冋收，扣10分。呻贞目应得分评审内容检杳方法评价方法扌盼扣分理由加强医院 感染控制 重点项1

6、=1 的管理，杜 绝恶性暴 发事件的 发生（一）20重点科室考核要求（每个医院抽2个科室，每一科室检查满分为10分）10新生儿室：1.建筑布局及工作流程符介坏境卫生学和 医院感染控制要求，入口处有手卫生设施（2分）现场杳看布局不合理扣2分，入口无手卫 生设施扣1分2.有针对医院感染管理的规章制度和预防 控制措施（1分）看资料无制度扣1分，不完善扣0. 5分3.设冇新生儿专用沐浴、配奶区域，沐浴 用具及衣物，配奶无菌操作规程符介要求； 奶瓶、奶嘴、暖箱、吸氧用物等物品的清 洗与消毒（3分）现场杏看区域不合理扣1分，每项物品清洗与消毒不符合要求扌ii 1分4.每床面积（3的、床间距（90cm）,

7、ntcu 每张床位面积（不少于一燉新生儿床位的 2倍），符合要求（1分）现场查看一项不符合扣2分5.有严格的探视制度，限制探视人数（1 分）资料与现场无制度或现场未限制扣1分6.隔离：有制度、隔离空间、标识、措施 落实情况（2分）资料与现场无制度扣1分，现场描施不到位扣1分呻贞目应得分评审内容检杳方法评价方法扌盼扣分理由加强医院 感染控制 重点项目 的管理，杜绝恶性暴 发事件的 发牛（二）10icu1根据需要配备单间隔离病房（1分）现场检查无单间扣1分2.非触摸式洗手设施符合国家耍求，配备 快速手消液，最好每床配备含酒精的快速 手消液.手消液消耗最符合临床需要（1分）现场检查不符合扣1分3.严

8、格执行无菌技术操作、消毒隔离制度、 手卫牛规范。（2分）抽杳1名医护人员考核执行 无菌技术操作、消毒隔离制 度、手卫生规范是否达到要求每项不符合扣1分4.有预防呼吸机相关性肺炎的措施： 呼吸机管路的消毒与预防呼吸机相关性肺 炎有规范，措施执行到位（无禁忌征床头 抬高30°，呼吸机管路至少一周更换，若 有污染及时更换，及时倾倒冷凝水）（2 分）现场检查与询问每项不符合扣1分5.有预防血管内导管相关性血流感染的措 施：穿刺点护理有规范，措施执行到位， 有记录（穿刺点应无红肿热痛、脓性分泌 物等感染征象，留取培养方法止确，敷料 清洁干燥，有创导管拔除时细菌培养）（2 分）现场检查与询问每项

9、不符合扣1分6.有预防留置导尿管相关性感染的措施： 护理有规范，措施执行到位，有记录（尿 道口应无红肿热痛、脓性分泌物等感染征 彖，留取培养方法止确，敷料清洁干燥）（2分）现场检查与询问每项不符合扣1分评和贞h应得分评审内容检杳方法评价方法扌盼彳盼扣分理由院制h杜暴的> 医控项眄性件匸 强染点衛恶事牛 加感重眇绝发发10血液透析室：1区域划分淸楚，区分淸洁区、相对污染 区和污染区（1分）现场检杳每项不符合扣0.5分2.消毒、无菌物品标明冇效期限并定期更 换，无菌物品摆放介理（1分）现场检查每项不符合扣0.5分3.每班透析后透析机进行有效的消毒，消 毒液配制与使用符合要求（2分）现场检查每

10、项不符合扣1分4.透析后对环境进行有效的清洁消毒（1 分）检查资料每项不符合扣0.5分5.透析液配制有操作常规,透析液配制符 合要求（1分）现场检查每项不符合扣0.5分6.初次血透病人进行乙肝、内肝、艾滋病 的检查，并定期复查，对艾滋病人和有传 染性的乙肝、丙肝病人应当隔离透析（2 分）现场检查每项不符合扣1分7.对透析用水和透析液的细菌培养每月一 次，且合格（2分）检杳资料每项不符合扣1分10口腔科：1.设器械淸洁室和消毒室（2分）现场检杳每项不符介扣1分2.操作前后洗手或手消毒，操作时戴口罩、 帽子等职业防护用品（2分）现场检杳每项不符合扣1分3.器械清洗消毒灭菌应按照“去污染清 洗 再消

11、毒（或灭菌）”的原则（2分）现场检杳每项不符合扣1分4接触病人伤1 1和血液的器械用后火菌； 常用口腔科检查器、填充器、托盘等每人 用后均应消毒；（1分）现场检查每项不符合扣0.5分分 得 应吩 扌院制h杜暴的1 医控项眄性件(ra 强染点wa恶事生 加感币的绝发发5.测测nn10室冇 镜设1 内l分nn、.|7 清分 mj 1a i z( v* l - , 持理 保处 2.毒nn匕一 7 m分ixnnnnxjxl分nn医管求 室染更 木感 一 手院理<o h2專时第說viwn应得分评审内容检杳方法评价方法扌盼彳盼扣分理由医管求 室染更 木感 二 手院理<4手术室人员及器具的管理：

12、1严格限制非手术室人员进入，必须进入 须换衣裤、鞋帽，工作人员外出必须更换 外出衣服、鞋2 .手术器械及物品必须一用-灭菌3. 麻醉器具应定期清洁、消毒，接触病人 的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医 疗用品的管理规定4. 医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和 无菌技术操作规程现场査看 查资料处不合格扣1分2开展各种监测：1. 定期抽查手卫生、空气、使用中的消毒 液细菌学监测，所有的监测均有记录2. 手术器械、内镜监测：手术器械、内镜 的清洗、火菌符合国家规定，同时开展生 物学监测3. 手术室包的包装、灭菌监测符合国家要 求现场检杳 抽查一个手术包-杳阅资料一处不介格扣0.5分2应遵循标准预防的

13、原则，特殊感染手术的 管理：1. 于术通知单上必须注明隔离种类利感染 诊断2. 应有隔离标志，手术时挂于门口3. 参加手术人员要有明确分工，术中需要 室外物晶吋需室外人员传递，室内人员不 得外出，手术完毕做好消毒、隔离，无害 化处理。查手术通知单 现场查看一处不介格扣0.5分iw贞目应得分评审内容检杳方法评价方法扌盼扣分理由消毒供应 中心医院 感染管理（一）205医院尽量采用集中清洗、消毒与灭菌，建筑 面积应符合保院建设方面的有关规定，布局 合理：1. 建筑布局应分为辅助区域和工作区域，环境 整齐清洁。2. 严格划分去污染区、检查包装区及灭菌区、无 菌物品存放区，区间有实际屏障3. 工作区域划

14、分应遵循的基本原则：物品rh 污到洁，不交义、不逆流。空气流向由洁到 污4. 去污区与检查、包装及灭菌区z间应设 洁、污物詁传递通道；并分别设人员出入缓 冲间。缓冲间应设洗手设施，无菌物品存放 区内不应设洗手池。5. 配备需耍的防护设施，并执行现场检查一处不合格扣0.5分6器械的清洗、消毒与灭菌1器械清洗应遵循先清洗，后消毒/灭菌的原 贝叽被反毒体、气性坏疽及突发原因不明的 传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品 先消毒，后清洗，再消毒与灭菌2. 根据卫牛部标准，配置清洗、消毒、灭菌 设备及fe套设施。3. 器械应按照卫生部标准进行清洗、消毒或 灭菌。现场检查一处不合格或缺少设施（设备） 扣0.5分'神贞目应得分评审内容检查方法评价方法扌盼彳盼扣分理由消毒供应 中心医院 感染管理（二）5无菌物品存放室的管理1. 物品贮存于柜橱或架上，离地20cm离顶 50cm 离墙 5cm2. 物品存放排列冇序，包布/容器清洁、干燥。3. 物品的包装符合国家标准，器械清洁4. 灭菌物品包装的标识应注明物品名称、包 装者等内容。火菌前注明火菌器编号、火菌 批次、灭菌口期和火效li期。标识应