医院管理年药事管理督导检查表（药事组）

1、受检医院:广州市医院管理评价考核标准检查日期:药事组年 月曰项目分类工作目标与 重点要求考核要点综合评价及参考标准主要存在问题一、医疗15合理检抽查外科手术病历10份，检查围手5、 满意（）质量与医查、合理用药、术期抗菌药物预防应用是否合理（是基木满意（）疗安全因病施治。根据否有用药适应症、选药是否有针对性、一般（）（药事）患者病情需要给药途径、用法用量是否正确、给药较不满意（）实施检查，控制时机、持续给药时间是否恰当等。按不满意 （）不必要的大型指导原则判断。、卄满思:医疗设备检查，（对二级医院，重点检查用药安全性3/4以上病例按照抗菌药物临床应用指导原实行三级医院 同类医学检验、 医学影像

2、检查 互认；按照安 全、有效、经济 的原则选择用 药，尽量为患者 选择同类低价 药品。及用药指征的掌握方面）贝9的要求对围手术期病人使用抗菌药物（严格 掌握预防用药适应症、有用药指征者术前2小时 内开始用药、针对可能污染的病原菌选用药物、 用药持续时间在12天内、静脉途径给药、用法 用量符合说明书要求）。符合安全、有效、经济 的选用药物原则。一般：2/3病例基木按照抗菌药物临床应用指导原 贝9的要求对围手术期病人使用抗菌药物（如掌握预防用药适应症、有用药指征者做到术前2小 时内开始用药）。但存在一些缺陷，如选择药物 针对性不强，无必要的延长用药时间或增大用药 剂量等。这些缺陷不至于严重影响预防

3、用药的效 果及用药的安全。不满意：有2/3病例医生未能掌握预防用药适应症，选 用药物针对性差，有用药指征者未做到术前2小 吋内开始用药，无必要的延长用药时间或增大用 药剂量等。影响预防用药的效果，在安全用药方 面存在较大缺陷，有安全隐患。6、执行处方 管理办法（试 行），加强处方 规范化管理，逐 步实行按药品 通用名处方，探 索开展处方点 评工作，登记并 通报不合理处 方。（1）查药剂科、医务科资料：a. 了解医院有否转发卫生部处方 管理办法的文件；b. 了解医院有无制定处方管理办 法实施细则或本院的处方管理规 定；c. 了解医院有否按照处方管理办 法规定印制、启用新处方（包括麻 精药品处方）

4、，有无下发执行新格式处 方的通知；6、 满意（）基本满意（）一般（）较不满意（）不满意 （）满意：（1）医院转发了处方管理办法，制定了处方 管理办法实施细则或本院的处方管理规定。（2）按照处方管理办法规定印制、启用新处 方。d. 了解医院是否有处方质量监控及 信息反馈的措施；药剂科、医务科有 否对处方质量进行常规监控(格式、 用药)(二级医院要求有开展，但处方质量 监控重点在处方书写格式方面)。 抽查某日门诊处方100张(各科)， 检查每张处方的书写、用药情况。重 点检查：诊断，超剂量及不按说明书 推荐用法有否双签名；修改处方在修 改处有否双签名并署日期，通用名使 用，有无大处方等，计算合格处

5、方百 分率。(3)现场提问，了解医生、药师对处 方管理办法的知晓情况。(3) 有处方质量监控措施，对处方质量有常规监 控。(4) 门诊合格处方百分率达90%以上。一般：(1) 医院虽有转发处方管理办法，但没有制定 处方管理办法实施细则或本院的处方管理规定或制定的处方管理办法实施细则没有 实施。(2) 虽印制、启用了新处方，但处方格式尚未符 合处方管理办法的要求。(3) 有处方质量监控措施，但尚未很好实施。(4) 门诊合格处方百分率在75%以上。不满意：(1) 医院没有转发处方管理办法，没有制定处 方管理办法实施细则或本院的处方管理规 定。(2) 没有按照处方管理办法规定印制、启用 新处方。(3

6、) 对处方质量没有监控措施，对处方质量没有 监控。(4) 门诊合格处方百分率在60%以下。7、执行抗菌 药物临床应用 指导原则，提 高抗菌药物临 床合理应用水 平。制定和完善 医院抗菌药物 临床应用实施 细则，坚持抗菌 药物分级使用。 开展临床用药 监控，实施抗菌 药物用量动态 监测及超常预 警，对过度使用 抗菌药物的行 为及吋予以干 预。否宣传和组织学习抗菌药物临床应 用指导原则。c.医院是否制定了抗菌药物临床 应用指导原则实施细则或本院的抗菌药物临床应用规定。d. 医院是否制定了抗菌药物临床 应用分级目录及抗菌药物分级管 理办法，医院是否下发了实施抗菌药 物分级管理的通知。e. 检查医院(

7、药剂科)对抗菌药物 临床应用是否有检查、有监控，有没 有工作记录及相关材料。(二级医院要 求有开展，但监控的广度、深度则视 实际情况而定。)f. 药剂科有否对抗菌药物的用量进行(1)查药剂科、医务科及12个临床科7、 满意()室资料(正式发布的文件、院刊、药基本满意()讯、工作记录等)：一般()a. 了解医院是否转发了卫生部抗较不满意()菌药物临床应用指导原则；不满意 ()b. 了解医院(医务科、药剂科)有满意:(1) 医院转发了卫生部抗菌药物临床应用指导 原则，并且有宣传和组织学习。(2) 医院制定下发了抗菌药物临床应用指导原 则实施细则或本院的抗菌药物临床应用规 定。(3) 医院制定了抗菌

8、药物临床应用分级目录 及抗菌药物分级管理办法，并下发执行。(4) 医院对抗菌药物临床应用有定期检查、有监 控，有工作记录。(5) 药剂科对抗菌药物的用量进行动态监测及超 常预警，对过度使用抗菌药物的现象能及时上报 并及吋采取措施予以干预。(6) 医院将临床科室药物合理应用情况纳入科室 医疗质量考核中。(7) 抗菌药物分级管理实施情况良好。动态监测及超常预警，对过度使用抗 菌药物的现象是否及时上报医院，医 院是否及吋采取措施予以干预。g. 医院是否将临床科室药物合理应 用情况纳入科室医疗质量考核中。h. 检查医嘱、处方，了解抗菌药物 分级管理的执行情况(2)现场提问，了解医生、药师对抗 菌药物临

9、床应用指导原则、抗菌药物 分级管理的知晓情况。医生、药师对抗菌药物临床应用指导原则、 抗菌药物分级管理的知晓率达95%以上。一般：(1) 医院转发了卫生部抗菌药物临床应用指导 原则，但没有宣传和组织学习。(2) 医院虽制定了抗菌药物临床应用指导原则 实施细则或本院的抗菌药物临床应用规定， 但内容空洞或操作性不强或与内容、要求不符。(3) 医院制定了抗菌药物临床应用分级目录， 但没有制定抗菌药物分级管理办法，或虽已 制定但实际尚未实施。(4) 医院对抗菌药物临床应用没有定期检查、没 有监控。(5) 药剂科对抗菌药物的用量虽有动态监测但监 测停留于形式。对过度使用抗菌药物医院没有及 吋釆取措施予以干预。(6) 医院未将临床科室药物合理应用情况纳入科 室医疗质量考核中。(7) 抗菌药物分级管理实施情况般。医生、药师对抗菌药物临床应用指导原则、 抗菌药物分级管理的知晓率在75%以上。不满意：(1) 医院没有转发了卫生部抗菌药物临床应用 指导原则，或虽有转发，但没有宣传和组织学 习。(2) 医院没有制定抗菌药物临床应用指导原则 实施细则或本院的抗菌药物临床应用规定。(3) 医院没有制定抗菌药物临床应用分级目 录。(4) 医院对抗菌药物临床应用