危险化学品经营许可证申请书-苍南县安全生产监督管理局

1、危险化学品经营许可证申请书 （试行）首次申请变更申请延期中请重新中请申请企业经办人联系电话填写日期温州市安全生产监督管理局监制申请书填写说明1、本表请用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用计算机打印。2、此表为首次申请、变更申请、延期申请、重新申请通用表格，可多项选择。“企业名称”、 “注册地址”、“经营场所地址”、“储存场所地址”栏应填写全称，其屮“现中请经营许可内容”栏中注册地址应当和经营场所一致。3、没有办理过经营许可证的一企业，按“首次申请”填写，“首次申请”不填写“原经营许 可证核准内容”、“原许可危险化学品经营范围”等栏冃中的内容。4、已取得经营许口j证的企业，在有效期内变更企业名称、

2、主要负责人、注册地址地名的 以及危险化学品储存设施及其监控措施变更（不涉及危险化学品建设项h的）的，按“变更申 请”填写。“变更申请”可仅填写变更的相关内容，其他不涉及内容可不填写。5、经营许可证有效期届满后需要继续从事危险化学品经营的，应当在有效期满前三个月 提出延期申请，按“延期申请”填写，变更申请与延期申请可一并提起。6、经营许可证有效期内，经营场所、储存场所、经营方式、许可范围发生变更的或未在 经营许町证屈满前提出延期申请的，按“重新申请”填写，变更申请与重新申请可一并提起。7、木表中的“现申请危险化学品经营范围”栏山“品名”应为危险化学品名录（2002 版）、易制爆危险化学品名录（2

3、011年版）和剧毒化学品h录（2002年版）中的化学品名称; 储罐储存以m3为单位，仓库储存以i为单位，店面民用小包装储存以kg为单位。8、经营方式分为仓储经营、有储存场所经营、无储存场所经营三种。9、申请企业意见栏屮，可在屮打“选择填写。10、中请企业应同时将相关信息从网络向安全生产监管部门中报。企业基本情况项目原经营许可证核准内容现申请经营许可内容企业名称法定代表人（单位负责人）注册地址经营场所地址储存场所地址经营方式企业类型危险化学品储存设施及其监 控措施的安评报告企业类别甲：涉及剧毒化学品、加油站、油库的企业 口 厶涉及易制爆危险化学品的金业 丙：涉及其他危险化学品的企业 口企业主要负

4、责人持证情况是口否口专职安全 管理人员持证情况是口否口学历情况经营场所产权口有口 和赁口现场是否有危险化学品储存是口否口储存场所产权自有口 租赁口占地血积（平方米）成品油批准证书编号安全设施竣工验收意见卩是否构成重大危险源是口 否口巫人危险源备案号原许可危险化学品经营范冃仓储经营储存方式（仓库、储罐）所储存危险化学品品名和危规号最人储存量经营剧希化 学品、加油 站、油库品名和危规号是否有储存危险化学品最人储存量经营易制爆 化学品品名和危规号是否有储存危险化学品最大储存量经营一般 危险化学品殆名和危规号是否有储存危险化学品最人储存用仓储经营储存方式（仓库、储罐）所储存危险化学品品名和危规号最大储存量经营剧毒化 学品、加油 站、油库品名和危规号是否有储存危险化学品最大储存量经营易制爆 化学品1詁名和危规号是否有储存危险化学品最大储存量经营一般 危险化学吊品名和危规号是否冇储存危险化学品最人储存量申请企业 意见我单位郑車承诺：所提供资料真实有效，并承扌1!相应法律责任。我单位屮请延期过程中经营许可证超期的，承诺停止危险化学品经营活动。我单位在屮请延期经营许可证过程中，因资料不齐、设备设施整改等原因造成超期