危化建设项目安全许可申请书

1、申请日期:申请编号:危险化学品建设项目安全许可申请书（试行）项目名称申请事项申请单位经办人联系电话填写日期青海省安全生产监督管理局编制填写说明一、封面填写1本申请书封面中的“申请日期”、“申请编号”，由负责实號危险化学品生产、 储存建设项目（以下简称建设项目）安全许可的安全生产监督管理部门（以下简称实施 部门）受理人填写；本申请书的其他内容，由申请单位的人员填写。2本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印 四号字文本，但“负责人签字”必须由本人用钢笔、签字笔签署姓名。3本申请书“申请单位”是指危险化学品建设项目安全许可实施办法（安全 监管总局令第8号）规定的建设单位

2、，“建设项目所在单位”是指“申请单位”或其 依法设立的分支机构（含下属机构）。4本申请书封面中，“项目名称”栏，填写需要政府或者投资主管部门审批或者 核准、备案的建设项目名称；“申请事项”栏，分别填写申请建设项目设立、安全设 施设计、投入生产（使用）等3个阶段的安全许可事项，即分别填写设立审查、安全 设施设计审查、竣工验收；“申请单位”栏，填写申请单位“企业法人营业执照”或 者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称，并根据不同的申请阶段 填写相关内容。二、表内填写（一）1和2栏目中的“名称”和“地址”，分别填写申请单位和建设项目所在单 位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企

3、业名称预先核准通知书”上的企业名 称和企业住所。未设立分支机构的申请单位，仅填写“申请单位”栏的内容。（二）1和2栏中的“经济类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局关 于划分企业登记注册类型的规定（国统字 1998200号），填写企业登记注册类型。（三）3栏仅在申请建设项目设立审查时填写。其中，“单位名称”和“通讯地址” 栏，分别填写承担该建设项目可行性研究的单位“企业法人营业执照”上的企业名称 和住所；“经济类型”栏，填写内容同“（二）”。（四）4栏在申请建设项目设立审查和建设项目安全设施竣工验收时填写。其中， “单位名称”和“通讯地址”栏，分别填写承担该建设项目安全评价的单位“企业法

4、人营业执照”上的企业名称和住所；“经济类型”栏，填写内容同“（二）”；“资质级 别”和“资质证书编号”栏，分别填写承担该建设项目安全评价的单位取得的“安全 评价资质证书”上的级别和编号。（五）5栏仅在申请建设项目安全设施设计审查时填写。其中，“单位名称”和“通 讯地址”栏，分别填写承担该建设项目安全设施设计的单位“企业法人营业执照”上 的企业名称和住所；“经济类型”栏，填写内容同“（二）”；“资质级别”、“经营范围” 和“资质证书编号”栏，分别填写承担该建设项目安全设施设计的单位取得的“设计 资质证书”上的级别、设计范围和编号。（六）6和7栏仅在申请建设项目安全设號竣工验收时填写。其中，“单位

5、名称” 和“通讯地址”栏，分别填写承担该建设项目安全设施施工和监理单位“企业法人营 业执照”上的企业名称和住所；“经济类型”栏，填写内容同“（二）”；“资质级别”、 “经营范围”和“资质证书编号”栏，分别填写承担该建设项目安全设施施工和监理 单位取得的“號工资质证书”和“监理资质证书”上的级别、范围和编号。（七）8栏中的项目类型按照下列分类进行多项选择性填写：1）新建危险化学品生产项目；2）新建危险化学品储存项目；3）改建危险化学 品生产项目；4）改建危险化学品储存项目；5）扩建危险化学品生产项目；6）扩建 危险化学品储存项目。8栏中的“建设地址”内容填写建设项目在其所在地行政区划中的位置。8

6、栏中的“建设项目安全许可意见书文号”内容在申请建设项目安全设施设计审 查时，填写该建设项目设立安全审查后实施部门向申请单位出具的建设项目安全许可 意见书的文件编号；在申请建设项目安全设施竣工验收时，填写该建设项目设立安全 设號设计审查后实號部门向申请单位出具的建设项目安全许可意见书的文件编号。8栏中的“总投资”和“安全投资”内容在申请建设项目设立审查时，分别填写 建设项目可行性研究中估算的总投资金额和安全设施投资金额；在申请建设项目安全 设施设计审查时，分别填写建设项目设计“投资概算”中的总投资金额和安全设施投 资金额；在申请建设项目安全设施竣工验收时，“投资决算”和“安全设施投资额” 栏，分

7、别填写建设项目竣工后决算的总投资金额和安全设號投资金额。（八）9和10栏仅在申请建设项目设立安全审查时填写；不在现有企业生产区或 者储存区内的建设项目，仅填写外部情况；危险化学品储存建设项目，仅填写建设项 目储存区周边状况。（九）11栏中的“工艺技术简述及来源”内容填写通用的化工专业术语和该技术 开发单位的名称；“主要设备名称及来源”内容填写组成装置或者设施的塔、釜、槽、 泵、罐、炉、压缩机、换热器、电机等和制造企业名称；申请设立审查时填写拟设计 能力，申请设號设计审查时填写设计能力。（十）12栏填写为危险化学品生产、储存建设项目配套建设的水、电、气等辅助 工程的情况；申请设立审查时填写拟设计

8、能力，申请设施设计审查时填写设计能力。（十一）13、14、15栏，在申请建设项目设立审查和申请建设项目安全设施设计 审查时填写相应的内容。（十二）16、17、18栏，仅在申请建设项目安全设施竣工验收时填写相应的内容。 （十三）19、20栏内容由所在地安全监管部门填写意见并加盖公章。（十四）本申请书设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏 目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本申请书设置的栏目中表格数量不能满足填 写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本申请书的表格一致；申请 单位在填写申请书时，申请书封面不编制页码，其他重新编制申请书的自然页码。1、申请单位名称地址邮

9、政编码电子邮箱经济类型联系电话传真电话法定代表人安全生产负责人申请单位意见：主要负责人：（签字）（加盖公章处）年月日2、建设 项目 所在 单位名称地址邮政编码电子邮箱经济类型联系电话传真电话主要负责人安全生产负责人建设单位意见：主要负责人：（签字）（加盖公章处）年月日3、 建设 项目 可行 性研 究单位单位名称通讯地址经济类型联系电话邮政编码法定代表人项目负责人单位简介：4、 建设 项目 安全 评价 单位单位名称通讯地址经济类型联系电话邮政编码资质级别资质证书编号法定代表人项目负责人单位简介：5、 建设 项目 安全 设施 设计 单位单位名称通讯地址经济类型联系电话邮政编码资质级别经营范围证书编

10、号法定代表人项目负责人单位简介：6、 建设 项目 安全 设施 施工 单位单位名称通讯地址经济类型联系电话邮政编码资质级别经营范围证书编号法定代表人项目负责人单位简介：7、 建设 项目 监理 单位单位名称通讯地址经济类型联系电话邮政编码资质级别经营范围证书编号法定代表人项目负责人单位简介：8项目类型建设地址建设项目安全许可意见书文号总投资安全投资工艺流程简介：9、 建 设 项 目 生 产 区 周 边 状 况内部外部10、 建 设 项 目 储 存 区 周 边 状 况内部外部项目11、 生产 或存 储装 置设 施情 况装置设 施名称设计 能力物料 名称产品 名称工艺技 术简述 及来源主要设 备名称 及来源备注序号项目12、辅助工程情况工程 名称设计 能力 侦荷）介质或 者物料 来源主要设 备名称 及来源备注序号项目久生产储存涉及的危险 化学品基本理 化性能指标1a口 勺 口口石燃占 /八、八、自燃点闪点爆炸 极限毒性物理 性质化学 性质数据 来源备注危险化学品储运技术要求14品名包装要求储存要求运输要求数据来源可能发生的危险化学品事故应急救援措施危险化学品事故类型应急救援措施与建议16、 安全 管理 机构 和人 员配 备情 况17、安全管理制