第01章定稿坎贝尔骨科手术学9(手译稿) (13)

1、 第十四章 骨髓炎 第一节 分类第二节 急性血源性骨髓炎 一、诊断 二、治疗 急性骨髓炎的引流术第三节 亚急性血源性骨髓炎第四节 慢性骨髓炎 一、分类 二、治疗 （一）慢性骨髓炎的死骨切除术和刮除清创术 （二）开放骨移植术 （三）聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）抗生素珠链技术 （四）闭合负压吸引引流术 （五）软组织转移技术 （六）Ilizarov技术 （七）高压氧治疗 三、Brodie氏脓肿 四、Garre硬化性骨髓炎第五节 骨髓炎的残余期第六节 骨髓炎引起的病理性骨折第七节 慢性复发性多灶性骨髓炎第八节 足部刺伤后的骨髓炎第九节 厌氧菌性骨髓炎第十节 特殊部位的骨髓炎 一、跟骨 劈裂足跟切口 二

2、、股骨远侧1/3 三、髂骨 （一）急性期治疗 （二）慢性期治疗 四、坐骨和耻骨第十一节 骨髓炎的切除术 （一）跖骨切除术 （二）跗骨切除术 （三）跟骨部分切除术 （四）腓骨切除术 （五）髂骨翼切除术第十二节骨髓炎的截肢治疗 骨髓炎是由感染性微生物引起的骨的炎症。骨髓炎可以是局限性的，也可以经骨传播而累及骨髓、骨皮质、骨膜及骨周围的软组织。60年前，骨髓炎患者的死亡率约为20，而且，幸存者也常遗留下严重的后遗症。随着抗生素的出现，以及更完善的治疗技术的发展，死亡的危险性已变可以忽略不记了，并且，并发症率也降至约5。尽管骨髓炎的预后已有如此大的改善，但是，骨髓炎仍然是骨科医生面临的最具有挑战性的难

3、题之一。 第一节 分类 骨髓炎已跟据以下几种原因进行了分类（1）症状的类型和病程，（2）感染的机制，（3）宿主对感染的反应类型。根据病程和症状的类型，骨髓炎可分为急性、亚急性或慢性三型，但是，划分这三型的时间界限有些不太确定。根据感染的机制，骨髓炎可分为外源性或血源性两类。外源性骨髓炎是由创伤、手术（医源性）或邻近组织的感染引起的；而血源性骨髓炎是由已知或未知的菌血症所引起的。另外，骨髓炎还依据宿主对感染的反应分为化脓性或非化脓性（肉芽肿性）两类。本章首先采用的是依据病程和症状的分类法（急性、亚急性和慢性），以及依据病理机制的分类法（外源性或血源性）。 第二节 急性血源性骨髓炎 急性血源性骨髓

4、炎是最常见的骨感染类型，在儿童中常见。尽管它是由菌血症引起，但这并不一定是唯一的致病因素。在儿童期，菌血症几乎每日都能发生，但如果感染要进一步发展，就必须具备其它的致病因素，例如局部创伤或慢性疾病导致的衰弱、营养不良或免疫系统功能不全。尽管有对这些致病因素的认识，有时仍不能发现急性血源性骨髓炎的确切原因。 在儿童中，生长速度很快的长骨干骺端经常受累。感染导致炎性反应、骨髓的局限性缺血性坏死并随后发展至骨坏死，再后，继发脓肿形成。随着脓肿的不断增大，髓腔内压力也随之增高，这样导致更多的骨质发生缺血，并且，最终化脓性物质经骨皮质渗入骨膜下间隙形成骨膜下脓肿。如果治疗不当，可导致广泛的死骨形成和慢性

5、骨髓炎的发生。急性血源性骨髓炎经常发生于2岁以内及812岁的儿童。由于骨质血供情况和结构的不同，感染对患者的影响在不同的年龄有不同的表现。 在小于2岁儿童中，有一些血管穿过长骨的骺板，使得感染可播散入骨骺端。否则，长骨骺板可起到屏障的作用，防止干骺端脓肿直接扩展入骨骺。干骺端吞噬细胞的数量相对较少，使这一区域更容易发生感染。骨干和骨骺的炎性反应有效地阻挡了感染，使得脓肿最终穿破干骺端菲薄的骨皮质，形成骨膜下脓肿。正因为这个原因，骨干极少受累，并且，骨内膜的血运也不会遭受危险。这样，除了在最严重的病例中，广泛的死骨形成并不经常发生，且整个病程通常也不会发展为慢性骨髓炎。然而，发生于幼儿期的急性骨

6、髓炎能因损伤长骨骺板或骨骺而导致肢体短缩或成角畸形。 在大于2岁的儿童中，长骨骺板仍然能够阻止干骺端的脓肿播散入骨骺。但是，干骺端的骨皮质已变得较厚，如果炎性反应不能阻止感染扩散入骨干，内骨膜对骨质的血供将受到危害。外骨膜也因脓肿而从骨质上剥离，同时损害了外骨膜的血供。这样，当来自内骨膜和外骨膜的血供均被破坏后，常能导致广泛的死骨形成和慢性骨髓炎（图141）。在骨骺闭合之后，急性血源性骨髓炎变得少见了，而外源性骨髓炎开始常见。在这一年龄段，血源性骨髓炎常累及椎体。感染可发生于骨质的任何一部分（骨骺、干骺端或骨干），脓肿播散缓慢，并且极少形成大块死骨。然而，局部骨皮质的破坏能导致病理性骨折（图1

7、42）。图141图141 血源性播种的病理生理。在压力下，渗出液或脓肿能通过Volkmann管进入骨膜下区域，并由此进入髓腔或骨骺。（修正自Hobo T:Acta Scholae Med Kiolo 4:1,1921.）图142图142 X线片显示病理性骨折 感染是否侵入邻近的关节同样也受患者年龄的影响。股骨近端的骨骺板位于髋关节囊内，假如骨膜下的脓肿穿破骨膜，就能侵入髋关节。肱骨近端、桡骨颈和腓骨下端的骨骺同样都位于关节腔内，因此，这些区域的感染均能造成化脓性关节炎。在小于2岁的儿童中，通常有血管穿过长骨骺板供应干骺端和骨骺，感染可通过这些血管播散入骨骺，最终累及关节。而在年长的儿童中，这些

8、血管已不再存在。在骨骺闭合之后，感染可由干骺端直接侵入骨骺并波及关节。因此，发生于婴儿和成人的急性血源性骨髓炎要比年长儿童更容易累及关节。婴儿和儿童的急性骨髓炎还能造成骨骺分离（图143）。图143图143 X线光片显示骨骺分离金黄色葡萄球菌是绝大多数年长儿童和成人骨髓炎的致病菌。目前，尽管金黄色葡萄球菌仍是骨髓炎最常见的致病因素，但在过去的1015年中人们已注意到这种病例已逐渐减少。革兰氏阴性细菌已成为逐渐增多的成人椎体感染的原因。混合性细菌感染的骨髓炎（革兰氏阳性和革兰氏阴性）在外源性骨髓炎中已有增加。在海洛因成瘾者中，假单胞菌属已成为骨髓炎的主要致病菌。在长期接受静脉内治疗和消化道外营养

9、的慢性病患者中，真菌性骨髓炎的发生率增多。此外，沙门氏菌性骨髓炎一直与SS或SC血红蛋白病相伴随。这类感染好发于骨干而不是干骺端（图144）。图144图144 镰刀细胞性贫血患者的胫骨骨髓炎 在幼儿的急性血源性骨髓炎中，金黄色葡萄球菌仍然是常见的检出菌，但B型链球菌属和革兰氏阴性大肠杆菌也同样常见。在医院中处于介入性监护之下的早产婴儿发生的感染，通常是由金黄色葡萄球菌或革兰氏阴性细菌引起，并且，这些患者中超过40的人为多发性感染。24周的健康婴儿发生的感染更倾向于由B型链球菌属引起，并通常是单发的。由流感嗜血杆菌引起的肌肉骨骼系统的感染一般发生于6个月4年的儿童。这一年龄段儿童对细菌（上呼吸道

10、正常菌群）的免疫力较低，因为此时他们失去了由母体获得的被动免疫力并开始建立自己的免疫力。这种疾病的发生率在未来可能会下降，因为现在婴儿常规地接受抵抗这些细菌的免疫注射。一、诊断 如果急性血源性骨髓炎在发病后不久能得到适当的治疗，则后遗症能显著地下降。患者体征和症状的变化相当大。全身系统性症状，如发热和不适，在早期可不出现。疼痛和长骨干骺端的局部压痛，以及脊柱叩击痛是常见的阳性发现。在婴儿、老年患者或免疫功能不全患者中，感染的体征和症状可极轻微，白细胞（WBC）计数常可正常，但红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）常升高。X线片可显示软组织肿胀，但骨骼的改变，如骨质局部破坏或骨膜反应，至少

11、在1012日内不能被显示出来（图145）。在9095的患者中，锝99m核素骨扫描能在起病后2448小时内证实其诊断（图146）。镓扫描和碘111标记的白细胞扫描与锝99m核素骨扫描合用，能帮助诊断。核磁共振影像能够显示骨髓和软组织的炎性反应改变。 约50的患者血培养病原菌阳性。必须进行骨穿刺抽吸以获得准确的细菌学诊断，并判断是否有脓肿形成。穿刺点应选在肿胀和压痛最明显处，通常是长骨的干骺端。用一个16或18号针头穿入骨膜下骨皮质外间隙，如果未抽出液体或脓性物质，将穿刺针穿过外侧骨皮质，抽出骨髓组织。将抽出的物质涂片，以帮助辨认病原菌并制定早期的抗感染治疗方案。图145图145 X线片显示骨质破

12、坏图146图146 同位素骨扫描显示在骨髓炎区核素吸收增加二、治疗 在急性血源性骨髓炎治疗中，手术和抗生素治疗相互补充。一些患者通过单独应用抗生素治疗就能治愈，而对另外一些患者，若不采用手术治疗，抗生素应用的时间再长也不能达到治愈的目的。 现在已很清楚，脓肿形成后需要手术切开引流，单纯感染没有脓肿形成，则单独应用抗生素治疗。这一概念可列入骨髓炎治疗原则中。Nade提出了骨髓炎治疗的五项原则，至今仍然适用，分别为：（1）在脓肿形成前，应用适当的抗菌素是有效的；（2）抗菌素不能消灭无血运组织和脓液中的病菌，它们必须通过手术去除；（3）如果手术清创有效，抗生素将防止脓肿的再形成，因此，一期缝合切口是

13、安全的；（4）手术不能进一步损害已经缺血的骨质和软组织；（5）手术后必须继续使用抗生素。 如果怀疑一个患者患有急性血源性骨髓炎，就必须按诊断一节中列出的方面对其进行评判。感染的肢体必须置于舒适的休息位，这样就能经常重复检查。首先开始一般性的支持治疗，包括静脉输液。如果骨膜下和骨穿刺抽吸均未显示有任何需要进行手术切开引流的脓肿形成的证据，则开始静脉输入抗生素治疗。理想的情况下，抗生素选择必须根据感染骨质中抽出物质涂片的革兰氏染色结果而定。如果没有涂片，就必须依据最可能的病原菌来选择抗生素。要密切监视病人的临床发展进程。如果患者在2448小时之内对抗生素治疗没有反应，就必须寻找是否有潜隐性的脓肿，

14、并且，要考虑有进行手术切开引流或活检术的可能性。急性血源性骨髓炎手术治疗的两条主要适应证是：（1）有脓肿形成需要切开引流者；（2）尽管患者接受了适当的静脉输注抗生素治疗，病情仍不能改善者。 手术的目的在于引流所有脓腔及去除所有的坏死组织。在婴幼儿患者中，当发现有骨膜下脓肿形成时，必须在骨皮质上钻几个小孔与髓腔相通。如果发现髓腔内有脓液形成，则要在骨质上开窗，将脓液引流，并将坏死组织仔细地去除。将皮肤覆盖引流管并松弛地缝合，患肢以石膏托制动。必须保护患肢数周，防止发生病理性骨折。术后给予静脉输注抗生素治疗。关于抗生素治疗的时间，意见尚不统一。目前的倾向是短期给予静脉输注抗生素，然后改为口服抗生素

15、，并监测血清抗生素浓度。这必须根据患者的个体差异来定，必要时可参考从事感染疾病工作的医师的意见。 急性骨髓炎的引流术 此处介绍胫骨急性骨髓炎切开引流的手术方法。其它长骨的手术方法和手术原则与之相似。各解剖区域的手术入路在第2章中已做介绍。手术方法：只要有可能就可使用止血带。在止血带充气前将患肢抬高数分钟，因为在感染状态下，这样做比用弹性绷带进行患肢驱血要安全得多。在胫骨患处前内侧作长57.5cm的切口。纵行切开骨膜，此时骨膜可能因骨膜下脓肿而从骨质上剥离，如果发生这种情况，脓液可在压力下冲出，向周围播散。如果未发现脓肿形成，可轻轻地将切口两侧的骨膜分别剥离1.5cm，应尽可能少地剥离骨膜，剥离

16、的骨膜越多，已受损害的骨质血供遭到的破坏就越厉害。不管是否有骨膜下脓肿的存在，都可在骨皮质上钻数个直径4mm的小孔，穿透骨皮质进入髓腔。如果脓液经过这些孔流出，则在该处骨皮质上钻一系列小孔，小孔连线呈1.3×2.5cm的窗形，用骨凿轻轻去除这一小块骨皮质。排出髓腔内所有脓液，并轻轻去除所有的坏死组织。留置引流管，松弛地关闭皮肤切口。如果皮肤张力高，创口皮肤可不缝合。 术后处理：用长腿石膏后托将患肢制动于功能位，即踝关节屈曲90。，膝关节屈曲20。当伤口愈合后，去除石膏托，开始应用掖杖进行保护性负重。患者随访1年，定期复查X线片。 第三节 亚急性血源性骨髓炎 亚急性血源性骨髓炎的临床症

17、状和体征的严重程度不同于急性血源性骨髓炎。其临床表现为隐匿出现的疼痛，不伴全身症状，患者体温正常或轻度升高。由于缺乏系统症状和体征，感染经常在2周或更长的时间内不被发现。白细胞计数可正常，只有50的患者出现血沉加快。血培养经常不能获得阳性结果，骨穿刺或骨活检物质培养的阳性率只有60。亚急性血源性骨髓炎的诊断主要依靠可疑的临床表现和X线影像表现来确定。这种症状较轻的病变过程可能与机体抵抗力较强、细菌毒力较低或在症状出现前应用抗生素有关。 Jones等报告亚急性骨髓炎的发病率有所升高，在他们治疗的原发性骨感染患者中，35的患者表现为亚急性。有时区分亚急性骨髓炎与原发性骨肿瘤很困难。有时必须通过手术

18、活检和培养才能作出诊断。活检不是总能见到脓性物质，但经常能发现肉芽组织。在亚急性骨髓炎中，金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌是主要的病原菌。 Gledhill提出了亚急性骨髓炎的影像学分类方法，并由Roberts等加以改良。根据这一分类方法，将病变分为6型。型：病变位于干骺端中部；型：病变亦位于干骺端，但病灶为偏心性，伴有皮质骨破坏；型：骨干皮质骨脓肿形成；型：骨干髓腔内脓肿形成，无皮质骨破坏，但伴有骨膜反应；型：为原发性骨骺骨髓炎；型：为穿过骨骺的亚急性感染（图147）。Ross和Cole将位于干骺端和骨骺的这些病变分类为侵袭性病变及空腔性病变。他们建议对于所有的侵袭性病变，在活检术和刮除术后给予

19、适当的抗生素治疗。对于骨骺和干骺端有典型骨脓肿形成，又有亚急性骨髓炎的特征性病变者，Ross和Cole认为不必进行诊断性活检和刮除术，建议静脉输注抗生素48小时，然后改为口服抗生素6周。这一治疗方案的成功率达87。对于典型的亚急性骨髓炎，推荐的治疗方案是给予合适的抗生素6周。对于侵袭性的病变，或者诊断尚存在疑问时，建议进行病灶活检和刮除术，并选择合适的抗生素（图148）。图147图147 亚急性骨髓炎的分型：型：病变位于干骺端中部；型：干骺端病灶为偏心性，伴有皮质骨破坏；型：骨干皮质骨病变；型：骨干病变，伴有骨膜成骨反应，但没有明确的骨质破坏；型：为原发性亚急性骨骺骨髓炎；型：亚急性感染病变穿

20、过骺板，同时累及骨骺和干骺端。（改自Roberts JM, Drummond DS, Breed AL, Chesney J: J Pediatr Orthop 2:249, 1982.）图148图148 肱骨近端的亚急性骨髓炎。 第四节 慢性骨髓炎 慢性骨髓炎很难彻底根治。全身性症状通常已消退，但一处或多处的骨病灶可能仍存留脓性物、感染性肉芽组织或死骨（图149）。在许多年内，可间断出现感染的急性发作，经常由于休息和抗生素的应用而暂时得以控制。慢性骨髓炎的标志就是由病变的软组织包裹着感染的死骨。病灶周围的骨质硬化，血循环相对较差；哈佛氏管被疤痕组织和蛋白性物质阻塞，骨膜疤痕增生，肌肉和皮下组

21、织亦出现疤痕化，这样病灶的血液循环就相对较差。在这种情况下，由于组织缺乏血液，全身应用抗生素的治疗价值就有限了。图149图149 胫骨慢性骨髓炎的死骨形成。 在慢性骨髓炎中，继发性感染很常见，窦道的培养结果通常与骨活检结果不同。窦道、软组织和骨活检可能培养出多种病原菌。一、分类 Cierny和Mader根据生理和解剖指标建立了慢性骨髓炎的分类方法，用以划分感染的不同临床阶段。 根据患者对治疗的反应不同将其按生理性指标分为3型。A型，患者对感染和手术治疗有正常的反应；B型，患者在伤口愈合过程中存在局部的，全身的或联合性的不利因素；当存在治疗后的情况比未治时更差的可能时，这类患者属于C型。 依据解

22、剖性指标分为4型。型为内骨膜或髓腔内病变；型为浅表性骨髓炎，病变局限于骨质表面；型为局限性感染，有以全厚皮质骨死骨和空腔形成为特点的稳定的、分界清楚的病变（在这一型中，彻底的病灶清创不会导致不稳定）；型为弥漫性的骨髓炎病变，在治疗前或后出现病灶的机械性不稳（图1410）。图1410图1410 成人骨髓炎的解剖学分类。（据Cierny G III, Mader JT: Orthop Rev 16:259,1987.重绘） 联合应用解剖和生理指标可将骨髓炎分为12个临床阶段。例如，A型患者有型病变就将其定为骨髓炎A阶段。这种分类方法对治疗方案的制定和确定采用的治疗是简单方法还是复杂方法、根治性方法

23、还是姑息性方法、截肢还是保肢手术等很有帮助。二、治疗 慢性骨髓炎的外科治疗包括死骨切除以及感染和疤痕化的骨质及软组织的切除。手术的目的在于通过建立一个有活力的、血液循环良好的环境来消灭感染。要达到这个目的可能需要进行彻底的清创。清创不充分可能是造成慢性骨髓炎复发率较高的原因之一。 彻底的清创经常留下一个大的死腔，这需要进行处理，以防止出现感染复发和大块骨缺失造成的不稳定。可能需要进行适当的骨和软组织缺损重建，并且，要明确感染的病原菌，给予适当的抗生素治疗。只有通过X线片、断层扫描、窦腔照影、CT和MRI进行仔细的辨认死骨和腔内脓肿，精心计划之后，才能着手进行重建手术。镓扫描和碘111标记的淋巴

24、细胞扫描亦有很大的作用。在组织重建过程中，要与从事感染控制工作的医生合作。实施重建手术需要精于组织覆盖手术的医生的帮助，这类手术包括：皮肤移植、肌肉和肌皮瓣移植，有时还需要应用游离皮瓣移植技术（图1411）。图1411图1411 应用活组织或松质骨移植进行死腔一期生物性填塞的4种方法。（据Cierny G III: Classification and treatment of adult osteomyelitis. In Everts CM, editor: Surgery of the musculoskeletal system, ed 2, New York,1990, Church

25、ill Livingstone.重绘）（一）慢性骨髓炎的死骨切除术和刮除清创术 慢性骨髓炎的死骨切除术和刮除清创术的手术时间较长及术中出血量较大，往往会超出经验较少的外科医生的预料。因此，术前必须作好充分的准备。术前24小时可由窦道注入美兰液，以便术中定位和切除（图1412）。图1412图1412 两个平面方向投照的X线片显示由窦道注入造影剂后的影像，这有助于慢性骨髓炎感染灶的定位 手术方法：尽可能使用充气止血带。彻底切除窦道，显露骨感染区域。切开变硬的骨膜，分别向两侧剥离1.32.5cm。在适当位置的骨皮质上钻几个小孔，连线如窗形，用骨凿去除这部分骨质。然后，清除所有的死骨、脓性物质和疤痕坏

26、死组织（图1413，A和B）。如果硬化骨封闭髓腔两端形成一个死腔，则要在两个方向上打通髓腔，使血管能够长入死腔中。使用气动磨钻有助于掌握健康和缺血组织的分界。在清除了所有的可疑组织后，仔细切除边缘的骨突出，避免留下空腔和死腔。如果腔隙不能被周围的软组织填满，可能就需要进行局部的肌肉组织瓣或游离组织瓣转移，以消灭死腔。如有可能，松弛关闭皮肤切口，并留置引流管，但要确保皮肤张力不能太大。假如不能直接缝合切口，就让伤口保持松弛开放并填塞敷料，准备进行伤口延期缝合或留待二期植皮（图1413，C）。在术前、术中和术后必须应用适当的抗生素。术后处理：患肢用夹板固定至伤口愈合，此后仍需要予以保护，防止病理性

27、骨折的发生。抗生素通常要持续应用较长时间。骨质和软组织的缺损必须充填，以减少持续感染和功能丧失的可能性。已有许多技术被用于处理这种缺损。尽管这些方法需要细致的手术技巧，但实践证明只要顺利完成，就能获得成功。目前常用的消灭死腔的方法包括：骨移植并一期或二期关闭切口；在组织重建前应用聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）庆大霉素珠链作为重建前死腔的暂时充填物或永久的充填物；皮肤移植和局部肌瓣转移伴或不伴骨移植；吻合显微血管的肌肉移植，肌瓣、骨瓣和骨皮瓣的移植以及骨转移（Ilizarov技术）。（二）开放骨移植术 Papineau等介绍了一种开放骨移植技术，用于治疗慢性骨髓炎。这一方法建立于下列原则之上：（1

28、）肉芽组织能有效地抵御感染的侵袭；（2）自体松质骨移植能迅速地重建血循环并抵抗感染；（3）感染区域被彻底清除；（4）进行充分的引流；（5）进行适当制动；（6）长时间应用抗生素。手术可分为3个阶段：（1）感染组织的切除，用或不用外固定架或髓内钉固定；（2）自体松质骨移植；（3）皮肤切口关闭。图1413图1413死骨切除与刮除清创。A：感染骨显露，死骨切除。B：所有被感染的组织均被清除。C：切口或行填塞开放，或放置引流后疏松缝合。 手术方法（Papineau等）： 第一阶段：尽可能使用充气止血带。在这一阶段中要彻底清除窦道和死骨，在失去活力的骨组织区域做碟形切除。许多情况下可能需要在骨干进行骨段切

29、除，如在感染性骨不连的情况下。当健康和感染组织的界限不清时，可间隔57天后重复这一步骤。在两次手术期间，创口开放，用吸收了抗生素的敷料填塞伤口。如果患肢需要固定，此时可应用外固定架。Papineau等主张应用髓内钉进行固定。在4或5天后，每日更换伤口敷料，如有需要可再次切除感染组织，延迟进行下一阶段治疗，直至感染征象消失，创口内完全由健康肉芽组织充填。 第二阶段：第二阶段的治疗为自体松质骨的移植，移植骨可由髂后上棘获取。Papineau等建议将移植骨条取成36cm长，3mm厚，4mm宽。将移植骨块按同心圆排列，各层互相重叠完全充满清创后留下的腔隙。在进行骨切除的区域，以骨移植块包裹先前的鱼鳞状

30、的骨末端，重建骨干的外形。然后，用吸收了抗生素的敷料填塞包扎伤口（图1414）。图1414图1414 Papineau方法。A：慢性骨髓炎。B：清创术后，肉芽组织生长。C：开放骨移植。D：局部血痂形成。（据Sanders M, Albright JA: Saucerization and the Papineau technique. In DAmbrosia RD, Marier RL, editors: Orthopaedic infections, Thorofare NJ, 1989, SLACK. 重绘） 在术后第3和第5天之间，第一次更换敷料，将任何与敷料粘连的骨块重新植入（第一次

31、更换敷料必须由手术医生亲自操作）。然后，每天更换敷料直至移植骨稳定。如果有指征，可用局部带蒂的肌瓣移植，促进移植骨块的血供，使皮肤和皮下组织开放。另外，特别对于直接位于皮下的骨骼，如胫骨的治疗，当肉芽组织未能完全覆盖移植骨而创口皮肤趋向覆盖肉芽组织时，应切除创口边缘。如果进行了这一操作，要在新造成的创口内填塞吸收了抗生素的敷料。 第三阶段：在一些病例中，可通过皮肤自然的爬行覆盖，使伤口愈合。否则，必需应用下列多种方法中的一项来达到适当的伤口覆盖。这些方法包括皮肤移植、肌皮瓣移植、带蒂肌瓣移植，以及需要显微外科吻合血管的游离皮瓣移植。（三）聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）抗生素珠链技术 Klemm和

32、其他研究者报道应用聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）庆大霉素珠链治疗慢性骨髓炎取得了良好的疗效。这一治疗方法的原理是在局部维持释放超过最小抑菌浓度的抗生素，药代动力学研究显示局部所能达到的抗生素浓度比全身应用抗生素达到的浓度高200倍。因此，这一方法具有局部抗生素浓度很高而血浆中浓度和全身毒性较低的优点。术后伤口内的血肿和渗出液成为抗生素扩散的载体，抗生素可从PMMA珠链内释放入其中。只有一期将伤口闭合才能获得局部抗生素的高浓度，如果伤口不能一期闭合，可使用防止液体渗透的敷料包扎伤口。在置入珠链前，必须将所有的感染和坏死组织彻底清创，并去除所有的异物。不建议使用负压吸引，因为应用负压吸引之后，局部抗

33、生素浓度可因此而下降。 目前已有商品化的PMMA抗生素珠链，其商品名为Septopal。一般每串珠链有30个小珠，每个小珠含有7.5mg的硫酸庆大霉素和4.5mg的游离庆大霉素。 现在正在研究多种可降解的抗生素释放系统，用于替代PMMA珠链。 PMMA珠链的短期、长期或永久性植入都是可行的。短期植入是指将珠链在10天内取出，长期植入是指珠链可在体内留置达80天。Henry等报道17例病人接受PMMA珠链永久性植入，取得了良好的疗效。Klemm曾总结了珠链短期、长期和永久性植入的临床适应证。 （四）闭合负压吸引引流术 术后可应用大容量进出口的抗生素灌注负压吸引冲洗系统321天。但是，这种方法有继

34、发新病原菌污染和感染的可能，通常为亲水性的革兰氏染色阴性菌。由于存在这一并发症，因此大多数外科医生已摒弃了这种方法。（五）软组织转移 应用软组织转移充填广泛清创术后遗留死腔的方法有多种，包括从局部带血管蒂肌瓣转移到显微外科吻合血管的游离组织瓣移植。带血管的肌肉组织的转移能通过增加血供而改善局部的生物环境，这种血供增加对于机体的防御机能、抗生素的转运及骨和软组织的愈合有重要作用。文献报道应用组织覆盖技术的成功率为66100。 在大多数情况下，通常应用局部肌瓣治疗胫骨的慢性骨髓炎。腓肠肌常被用于胫骨近1/3的缺损，比目鱼肌则被用于胫骨中1/3的缺损，对胫骨远侧1/3的缺损需用显微血管吻合的游离肌瓣

35、填塞。 许多研究者都报告应用显微血管吻合游离肌瓣移植取得很高的成功率。用于显微血管吻合移植的组织可包括肌瓣移植外加植皮或肌皮瓣、骨组织或骨皮肤组织瓣。组织移植前感染灶要清创彻底，才能使组织瓣有一个健康的存活环境，有助于确保手术的成功。 在应用显微血管吻合游离肌瓣移植并有骨段缺失的情况下，用自体松质骨植骨方法可重建长度可达6cm的骨质缺损。如果需要进行延迟骨移植，通常可在游离皮瓣移植之后6周实施。胫骨骨段缺损可用游离腓骨移植来治疗。如果慢性骨髓炎同时造成胫骨和腓骨的骨段缺损，应用游离腓骨移植疗效不佳，建议进行截肢或采用Ilizarov重建技术。（六）Ilizarov技术 Ilizarov技术有助

36、于治疗慢性骨髓炎和感染性骨不愈合。这一技术要求将感染的骨质根治性切除或整块切除，在感染区域的近端或远端的正常骨质上进行皮质骨截骨术。将正常骨质转移到缺损处直至达到骨愈合。这一方法的一个缺点就是达到坚强连接的时间太长，并且，并发症发生率较高。Dendrinos等报告骨断端连接的平均时间为6个月，平均每个病人发生2.5个并发症。尽管有这些问题，对于需要广泛切除骨质的患者，Ilizarov技术有助于骨质的重建并获得稳定。操作的方法在第25章中介绍。（七）高压氧治疗 高压氧治疗是另一种已见报道的治疗慢性骨髓炎的方法，但这一方法尚未被证实疗效确实可靠。相对于那些更为传统的治疗方法，高压氧治疗仅被建议作为

37、辅助性治疗手段。三、Brodie氏脓肿 Brodie氏脓肿是慢性骨髓炎的一种局限化的表现形式，经常发生于青年人下肢长骨。在骨骺闭合前，常发生于干骺端。在成年人，干骺端骨骺区域均能受累。患者的主诉为长期间歇性疼痛，伴有病变区域局部压痛。X线影像学表现变化较大，脓肿的影像很容易与各种肿瘤相混淆。病变可能由毒力较低的病原菌引起。50的病例的细菌培养发现的金黄色葡萄球菌，20的病例细菌培养阴性。遇到这种情形时，必须进行活检术以明确Brodie脓肿诊断。治疗方法包括病灶清创和抗生素应用。术后留置引流，创口松弛关闭（图1415）。图 1415图1415图1415 发生于3岁儿童右侧胫骨远端干骺端的Brod

38、ie脓肿。图1416图1416 组织活检证实为胫骨硬化性骨髓炎。四、Garre硬化性骨髓炎 硬化性骨髓炎是慢性骨髓炎的一种表现形式，表现为骨质增厚和扩张，但没有脓肿和死骨（图1416）。本病常发生于儿童和青年人。病因不清，但一般认为是与低毒的细菌感染有关，可能是厌氧菌感染。 患者常主诉有间歇性的、中等程度的、持续时间较长的疼痛。病灶处可出现肿胀和压痛。X线片显示骨质膨胀，并有弥漫性硬化。血沉通常有轻度升高。活检仅表现为慢性、低毒、非特异性骨髓炎，细菌培养通常为阴性。本病发生后数年，在远隔部位可出现继发性病变。目前尚没有肯定有效的治疗方法，但建议进行硬化骨质的病灶开窗和抗生素治疗。要将本病与骨样

39、骨瘤和Paget病相鉴别。 第五节 骨髓炎的残余期 骨髓炎残余期的特点是感染的症状和体征完全消失，窦道渗液也停止。骨质硬化，但骨质的血供和强度不正常。在骨髓炎的这一阶段，病灶内的骨质并非正常骨质就如同疤痕组织不同于正常的结缔组织一样。邻近的软组织均出现疤痕化，如果曾有窦道存在，皮肤组织经常与骨质粘连。这种情况更多见于骨骼直接位于皮下时。此处组织受伤常能造成皮肤破溃，并可能引起感染的复发。有时难以弄清骨髓炎是处于残余期还是处于慢性缓解期。骨髓炎残余期的治疗包括矫正不等长的下肢和成角畸形及关节畸形。有时必须将挛缩的疤痕松解，并用肌皮瓣替代粘连的疤痕组织。 第六节 骨髓炎引起的病理性骨折 在骨髓炎的

40、急性和亚急性期患肢制动之前，有时由于死骨的包壳形成不足，可出现长骨干的骨折。之后，由于骨质变得致密质脆，也能发生骨折。 无论是何种原因引起的骨折，手术首先必须针对于彻底清除感染，然后同处理其它骨折一样，将骨折块复位，并进行制动。钢板和髓内针已被用于固定感染性骨折，但一般情况下应避免使用。外固定架或管型石膏制动通常是更好的选择。 一旦感染消退后，骨折就开始缓慢愈合，除非去除的骨质太多或感染仍然存在而影响愈合。如果骨缺损明显，缺损处可用自体骨块充填或用带血管的骨块移植，也可应用Ilizarov技术进行骨转移。 第七节 慢性复发性多灶性骨髓炎 慢性复发性多灶性骨髓炎的特点是起病隐匿，在骨质感染区域有

41、轻到中度的疼痛和炎性体征。症状时好时坏迁延数月或数年。骨损害通常是对称性和双侧性的，在X线片上主要表现为溶骨性改变，但也可存在不同程度的骨硬化改变。病变经常累及长骨的干骺端，尤其是胫骨、股骨和锁骨。Yu等报告本病经常出现扁平椎。另一种伴发的疾病是掌跖脓疱病，此病临床表现为足底和手掌部出现脓疱疹。对于典型的慢性复发性多灶性骨髓炎，可不必进行活检。活检经常同时显示急性和慢性炎症改变，但细菌培养几乎总是阴性，穿刺活检的目的是要排除其它疾病。如果诊断有疑问，则需要进行确诊性活检。目前尚未发现有效的治疗手段，如果细菌培养的结果是阴性，则不适合应用抗生素治疗。非甾体类消炎药有助于缓解疼痛。症状缓解数月后又

42、复发是本病的特征。症状一般间隔2年复发。本病的长期预后良好。 第八节 足部刺伤后的骨髓炎 足部刺伤通常发生于儿童。文献已比较详细阐明了假单胞菌属骨髓炎与足部刺伤的关系。尽管假单胞菌属骨髓炎能发生于足部刺伤后，但考虑到医生所能见到的这种损伤的数量，此种感染仍属罕见。疼痛在开始时常起源于刺伤，然后逐渐减轻，但伤后24天，疼痛和肿胀加重。治疗包括必要时的手术引流和清创，以及敏感的抗生素治疗。尽管许多研究者建议抗生素应用更长的时间，但Jacobs等认为在手术清创后静脉输注抗生素7天就已足够。 第九节 厌氧菌性骨髓炎 厌氧菌已越来越被认识到是骨髓炎的一个重要原因。根据Mayo医院的研究，在182例接受手

43、术治疗的骨髓炎的患者中，有40例手术中取材细菌培养发现厌氧菌。要证实有这些细菌感染，必须在临床取材后立即进行培养，应用新鲜的培养基和适宜的无氧条件，并且，将从无氧环境中移出的集落立即进行传代培养。Hall、Fitzgerald和Rosenblatt建议对所有骨髓炎患者的组织标本都必须进行厌氧菌培养。 软组织的厌氧菌感染通常起源于创伤和缺血组织。经常散发出恶臭的分泌物，并有气体产生，沿皮下组织和筋膜可形成广泛的潜行性组织坏死。厌氧菌性感染经常发生于糖尿病性坏疽患者。治疗的方法是手术引流和切除坏死组织，并根据细菌培养和药敏试验结果应用适当的抗生素。 第十节 特殊部位的骨髓炎一、跟骨 跟骨骨髓炎，就

44、如其它的跗骨骨髓炎一样，骨皮质的破坏不是非常广泛。骨膜与骨质附着紧密，所以通常被脓液侵蚀穿孔，而不是被脓性分泌物掀起；因此，形成的包壳极小。 劈裂足跟切口：跟骨的内侧和外侧切口对于局部脓肿的切开引流效果满意，但是，经过足跟跖面的Gaenslen切口适用于慢性骨髓炎病变骨组织的切除。术后产生的疤痕通常是无痛性的，疤痕深陷，切口两侧的组织向内翻卷形成厚垫（图1417）。图1417图1417 Gaenslen劈裂足跟切口完全愈合后，切口疤痕回缩防止了足跟在负重时疼痛。 手术方法（Gaenslen）：患者俯卧位，患侧踝关节垫起。在足跟正中作一切口，起于第5跖骨基底平面，再向后延长2.54cm劈开跟腱止

45、点。在小趾展肌和趾短屈肌之间切开跖腱膜。于切口远侧向内侧牵开足底外侧动脉和神经。显露跖方肌，并将其与跖长韧带纵行切开。用一宽骨凿将跟骨由后向前劈开，牵开两半跟骨显露骨质内部（图1418）。如果加大牵开力度可显露距下关节。去除所有的死骨和明显的感染组织，但是要尽可能少地损伤皮质骨。留置引流，松弛关闭切口。图1418图1418 Gaenslen劈裂足跟切口。注意切口远端与足底动脉和神经的关系。（据Gaenslen FJ：J Bone Joint Surg 13:759,1931.重绘） 术后处理：术后应用短腿石膏管型固定，维持患足中立位，踝关节屈曲90。跟骨部位石膏开窗，以便更换敷料。二、股骨远侧

46、1/3 股骨远侧1/3的慢性骨髓炎治疗很困难，因为，此处的骨膜很容易由于骨膜下脓肿而向后方完全剥离，使得这部分骨质失去其大部分血供，窦道亦常经久不愈。随后形成大块疤痕组织，影响骨质血液循环的重建；并且，由于此处的疤痕组织与大血管和神经靠得很近，很难通过手术方法进行处理。 手术方法：在大腿远侧1/3作一外侧纵行切口，从膝关节线近侧5cm处开始，向近端延伸10cm。切开髂胫束，向前牵开股外侧肌，显露股骨。在切口的远侧要避免打开膝关节。将手术区域限制于股骨外侧和后外侧面，否则有时会切开髌上囊，这时膝关节就可能受到污染。在股骨后外侧面皮质骨上钻出骨窗的外形，用骨凿去除窗内的骨块。在干骺端的近侧进入髓腔

47、，骨窗的位置要保证脓液向后方引流。仅清除坏死和感染组织。留置橡皮片引流条，引流条要从另一独立的切口引出，并保证后外侧方向的直接引流，松弛关闭切口。 术后处理：患肢以夹板固定，维持膝关节伸展位，直至伤口愈合，在活动时要保护患肢，防止发生病理性骨折。三、髂骨（一）急性期治疗 髂骨骨髓炎的急性期常侵犯全层髂骨，在内、外侧骨皮质表面都形成大的骨膜下脓肿。早期的症状类似急性阑尾炎或髋关节化脓性关节炎。在切开引流之前，要进行全身治疗（特别是静脉输注抗生素和必要时给予输血）。在手术中要准备足够的血。Ghahremani报道在Crohn氏病（肉芽肿性肠炎和结肠炎）的患者中髂骨骨髓炎发生率较高。他发现在骨髓炎治

48、愈前，有必要将受累的肠段切除。在伴发肠道病变的骨盆骨髓炎中，常有厌氧菌感染。 引流术： 手术方法：沿着髂嵴的中1/3作切口，根据需要可向两侧延长。从髂骨翼内、外侧骨板的骨膜下剥离肌肉，此时脓液经常在压力下就会向外流出。但在很多情况下，肌肉已经被骨膜下脓肿从骨质上剥离。小心避免进入髋关节。将每个脓肿都切开引流，将引流条由另外独立的切口引出，利用地心引力达到通畅引流。松弛关闭切口。 术后处理：由于髋关节屈肌受到激惹常引起髋关节屈曲挛缩，因此要应用Buck牵引。患者要经常转至患侧卧位，以促进引流。（二）慢性期治疗 髂骨的慢性骨髓炎经常为全骨受累，感染是广泛扩散，以至于不可能去除所有的死骨并引流所有的

49、脓肿。由于大部分髂骨翼可被切除而不造成显著的功能障碍，因此选用切除术比其他保守性处理更受欢迎。手术方法参见下节。四、坐骨和耻骨 在坐骨和耻骨的骨髓炎，脓肿常发生于闭孔内、外肌的深面或坐骨直肠窝内。McWhorter建议通过一个与Milch及Radley、Liebig和Brown介绍的入路相似的途径进行脓液引流，手术显露不那么广泛（见第17章）。切口距会阴较远，以减少伤口污染的可能性，并允许更大范围地牵开骨薄肌和内收肌。必要时可切开闭孔膜，探查骨质的深面。在长期卧床和截瘫的患者中常见坐骨结节骨髓炎，这些患者常发生褥疮并继发感染、坏死和骨髓炎。有效的治疗必须清除所有的坏死组织和感染骨质，并经常需要

50、进行软组织的移植以闭合组织缺损。对于耻骨联合处的骨髓炎，Kelikian等建议当非根治性治疗无效时，可切除耻骨联合。五、脊柱 脊柱的骨髓炎在第61章讨论。 第十一节 骨髓炎的切除术 许多病例均已显示如果要达到对慢性骨髓炎控制，就必须彻底切除感染的骨质，即使这意味着要切除一节段主要的长骨。许多医生报告应用Papineau等介绍的骨骼重建方法（见14章第4节）和Weiland、Moore和Daniel介绍的游离复合组织瓣技术，成功地治疗了那些原先可能需要截肢的患者。然而，在过去不建议对慢性血源性骨髓炎感染的长骨进行广泛切除是基于以下三个方面的原因：（1）骨膜可能无法再生出完整的骨干（图1419）；（2）残留骨的质量不利于骨的重建；（3）如果进行骨重建，休眠的感染可能复燃。随着更新的骨和软组织移位技术的出现，如Ilizarov介绍的方法，现已能进行骨质广泛的切除和重建而不造成明显的功能障碍，尽管重建所需的时间可能较长。图1419图1419 A：4岁儿童胫骨急性骨髓炎在包壳成熟以维持骨骼完整性之前，手术去除死骨形成的胫骨缺损。B：腓骨移植以桥接骨质缺损。 任何不重要骨骼的慢性骨髓炎均能安全地进行广泛骨切除。许多骨骼，诸如跖骨、跗骨、部分跟骨、髂骨、肋骨、锁骨和肩胛骨均能被切除，