病案书写手册

1、目 录住院病案首页填写要求入院记录书写格式及要求病程记录书写格式及要求一 首次病程记录书写格式及要求（患儿入院8小时内完成）二 一般病程记录书写格式及要求三 阶段小结书写格式及要求四 转出（转入）记录书写格式及要求五 交接班记录书写格式及要求六 术前小结记录七 术前讨论八 麻醉记录单填写及要求九 手术记录及有创操作记录书写格式及要求十 手术安全核查表书写格式及要求十一 术后首次病程记录书写内容及要求十二 上级医师查房记录书写格式及要求出院(死亡)记录书写格式及要求会诊记录单格式及填写要求危重症病历书写内容及要求辅助检查化验报告单粘贴要求医嘱单书写的基本要求各种知情同意书书写格式及要求患者授权委

2、托书的书写格式及要求输血病历的内容及要求住院病历四级质量管理住院病案首页填写要求 一、依据关于使用北京市统一病案首页的通知(91)京卫医字第43号、转发卫生部关于修订下发住院病案首页的通知京卫医字2001133号和关于规范住院病案首页填报工作的通知京卫医字200717号文件的规定，书写病案首页。二、住院病案首页必须在住院病历回收之前，由主管医师将首页各项内容按卫生部有关规定认真填写完毕。凡栏目中有“口”的，应在“口”内填写适当数字，栏目中没有可填内容的，填写“无”，或划“-”。三具体住院病案首页填写项目说明1.医疗付款方式应在首页正面左上方“口”内填写适当数字。2.正确填写第几次入院：如第1次

3、入院，若再入院写“第2次入院”，以后写“第N次入院”。3.ID号：是患者影像资料号码。4.病案号：在住院处办手续时获得，5.患者一般项目填写完全，包括姓名，性别、出生日期、年龄（年 月 日，新生儿出生第1天内写到 小时），1岁以内填写*月*天。民族、国籍。6.身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者，可填写“未提供”外，住院患者入院时要如实填写身份证号。7.出生地：*省*市，01岁北京出生的患儿填写出生医院。8.现住址：患儿住院前一段时间的住址。9.户口地址：按户口所在地填写详细地址。10.父母姓名、身份证号、电话填写完整正确。父母工作单位：指就诊时患儿父母的工作单位。11.联系人姓名

4、、地址、邮编、电话号码要详细记录。联系人尽量是患儿父母。12.入院日期（应在开医嘱时间和住院病历记录时间之前）。13.实际住院天数：入院日与出院日只计算l天。例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。14.转科日期科别：如果超过一次以上的转科，按转科顺序填写。15.门(急)诊诊断：指病人在住院前，由门(急)诊接诊医师所作出的诊断。16.入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。17.出院诊断：指患者出院时医师所做的确定性诊断。（1） 主要诊断：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。患者一次住院只能有一个主要诊断。主要诊断一般应该是：指本次医

5、疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。（2）其它诊断：除主要诊断及医院感染名称(诊断)外的其他诊断。包括并发症(含术后麻醉)和伴随疾病等。并发症指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。伴随症指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病，但对本次医疗过程有一定影响。 注：禁止书写非诊断名称。如：××术后。 （3）关于每项诊断的书写要求：疾病诊断构成的基本成分：病因+解剖部位+病理改变+临床表现十分期和分型。但并非每一诊断包含所有项目。诊断须写疾病的全称，诊断必须写中文，英文诊断要有中文对照。不能写俗称，如：“吸肺”“肠套”“先心”“上

6、感”；不能写英文缩写。 举例：例(1)、结核性脊柱后凸 病因(结核性)+部位(脊柱)+临床表现(后凸) 例(2)、肺鳞状细胞癌 部位(肺)+病理改变(鳞状细胞癌) 例(3)、右下肺炎 部位(右下肺)+临床表现(炎) 诊断按下列顺序写： (1)本科疾病在前，其他科疾病在后； (2)主要疾病在前，次要疾病在后； (3)原发疾病在前，继发疾病在后； (4)急性疾病在前，慢性疾病在后； (5)后遗症在前，原手术或疾病史在后； (6)危及病人生命的疾病在前，其它疾病在后；(7)花费医疗时间多的在前，少的在后。(4)传染病：如患者在入院期间发现传染病，应及时按规定先报本院医院感染管理科，由感染科上报疾病控

7、制中心进行网上直报，同时在首页诊断传染病名称。18.出院情况：分为“治愈、好转、未愈、死亡、其他”，由医师根据治疗结果填写。 (1)治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。如果疾病症状消失，功能只受到轻微损害，仍可以计为治愈，如：胃息肉，行胃病损切除术。 (2)好转：指疾病经治疗后疾病症状减轻，功能有所恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肾恶性肿瘤，行肾切除术；恶性肿瘤放、化疗病人。 (3)未愈：指疾病经治疗后未见好转(无变化)或恶化。 (4)死亡：包括未办理住院手续而实际上已收入院的死亡者；不包括门(急)诊室及门诊观察室内的死亡。(5)其他：包括入院后未进行

8、治疗的自动出院、转院及因其他原因而离院的病人，应在“其他”下方写明“自动出院”，19.医院感染名称： 指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，。医院感染的诊断标准按卫生部关于印发医院感染诊断标准(试行)的通知(卫医发(2001)2号)执行。20.病理诊断：指各种活组织检查、细胞学检查及尸检的诊断。21.损伤、中毒的外部因素：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服敌敌畏等，不可以笼统填写车祸、外伤等。22.药

9、物过敏：需填写具体的药物名称；如无过敏时，在此栏填写“无”。如过敏试验为阳性，而未用药者，在药名后注明“皮试阳性”即可。注：不用红色字体填写。23.血型：正确填写，不能写“无”，未查血型不能写“O”，未查血型写“未查”。RH填写阳性、阴性，特殊RH血型填写清楚。24.诊断符合情况： (1).门诊与出院：指门诊诊断与出院诊断是否符合。 (2).入院与出院：指此次入院时的主要疾病诊断与出院时的主要诊断是否一致。 (3).术前与术后：指手术前临床诊断与手术后诊断是否一致。 (4). 放射与病理：放射诊断包括采用x光、透视、拍片、造影以及CT、MR等手段给予病人检查之后的诊断与病理诊断是否一致。 (5

10、).临床与病理：指病人入院后临床确定诊断与病理诊断是否一致。 说明： (1)符合：指主要诊断完全相符或基本符合(存在明显的相符或相似之处)。主要诊断与所相比较的前三个诊断之一相符时，记为符合。 (2)不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。 (3)不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别。 (4)临床与病理：指临床出院诊断与病理诊断是否符合。 例1：出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合。 例2：出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。 例3：病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符合计为符合。例4：病理报告虽然未作

11、诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。25.首页签名：须在病历到达病案科前完成，必须由医师本人亲自签名，不得由其它人代签。如有特殊情况，可以指定主管病房的负责医师代签。 （1）医师签名要能体现出三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名，可以由科主任授权的病房负责医师代签。其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病房的负责医师代签。 （2）在职研究生如有执业资格并经本院注册的可视为住院医师，在住院医师处签名。 （3）实习医师、研究生实习医师不得独立签名。 （4）进修医师经所

12、在进修医院注册后，可独立签名。 （5）编码员：指病案统计科负责疾病、手术、操作分类编目的专业技术人员。 （6）质控医师：指对病案终未质量进行检查的医师。 （7）质控护士：指对病案终未质量进行检查的护士。 （8）日期：由终末质控医师填写。26.病案质量：根据住院病历书写质量评估标准，在病历出科之前由病房主治医或主任进行评估后填写。100分为满分，10090分为甲级病历，7090分为乙级病历，<70分为丙级病历。我院要求出院病历在收病案室之前均要达到甲级病历要求。病历终末质控表见另页。31.ICD-10：指疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本的英文缩写。此栏目由病案科疾病分类人员填写

13、。手术、操作编码：指国际疾病分类第九次修改本第三卷(ICD-9CM3)上的编码。27.手术、操作名称：指手术名称、诊断治疗性操作的名称及次数。手术操作：要求填全手术名称、手术医师、麻醉方式、麻醉医师、几类切口、切口愈合情况。填写手术和操作时优先填写主要手术。多次手术及操作的选择原则：在遵循主要手术及操作选择的原则下，填写顺序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。诊断性操作：以明确诊断为目的的检查操作。主要手术和操作的选择原则：（1）主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手

14、术或操作是针对主要诊断的病症而实施的。（2）一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。28.检查记录：要求同一部位的多次检查可写×次数，（如：心电图×4等），时间写第一次的检查时间。29.麻醉方式：应填写“全身麻醉”、“联合麻醉”、“局部麻醉”、“硬膜外麻醉”等；未进行麻醉的，应填写“无”。30.切口愈合等级：切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口类切口/甲无菌切口/切口愈合良好/乙无菌切口/切口愈合欠佳/丙无菌切口/切口化脓/其他无菌切口/出院时切口愈合情况不确定类切口/甲沾染切口/切口愈合良好/乙沾染切口/切口愈合欠佳/丙沾染切口

15、/切口化脓/其他沾染切口/出院时切口愈合情况不确定类切口/甲感染切口/切口愈合良好/乙感染切口/切口欠佳/丙感染切口/切口化脓/其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定（1）0类切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经胃腹腔镜手术等。（2）愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。31.麻醉医师：指实施麻醉的主麻醉医师。32.输血品种：在相应输血品种处填写所输剂量。包括红血球、血小板、血浆、全血、自体血回输。33.护理级别：按长期医嘱中所开医嘱等级填写实际天数。34.重症监护病房实际住院天数：在“天”前空白处填写实际住重症病房的天数。35.死亡患者

16、尸检 “口”内填写：1.是，2.否。44.是否有出院31天内再住院计划 “口”内填写：1.无 2.有，目的包括如：再次手术，化疗，等。36.新生儿出生体重和新生儿入院体重：新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院当日的体重(入院日期不同于出生日期)；测量新生儿体重要求精确到10克；空格内填入四位数字。新生儿病房填写。37.入出院重症监护病房时间：记录何时入住重症病房的时间及出重症病房的时间。我院重症监护室名称：新生儿ICU、儿童ICU、心脏ICU。38.呼吸机使用时间：如果住院期间多次使用呼吸机，时间累计后填入。时间单位：小时。39.昏迷时间(颅脑损伤

17、患者)：仅对于颅脑损伤的患者，要求分别注明入院前、后昏迷持续的时间，时间要求精确到分钟。时间单位：小时，分钟。40.离院方式：指患者本次住院出院的方式，在“口”内准确填写数字。（1）.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到原住地进一步康复等情况。（2）.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。（3）.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”

18、开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。（4）.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。（5）.死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。（6）.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。41.根据卫生部关于病案首页项目填写说明的规定，如果医院已采用计算机计费，则费用各栏可以不印在病案首页上。对于病案首页附页的费用项目栏，参照此精神执行。入院记录书写格式及要求 入院记录由住院医师在患者入院后24小时之内完成。 一

19、、内容包括：患者一般项目，主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经生育史、家族史、患者或其家属的签字、体格检查(专科情况)、辅助检查、入院初步诊断和确定诊断以及书写病历医师的签字。 二、书写要求 1、一般项目：共6个自然项目，包括：姓名、性别、年龄、入院日期、病历采集日、病历陈述者，分3行书写。入院日期、病历采集的时间要写具体，包括：年、月、日、时。不允许有空项、漏项及误填。 2、主诉：指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。主诉要求文字精练，抓住重点、突出第一诊断。如有两个以上的主要症状，应按合理的顺序先后列出。主诉一般不应用专业术语，避免用诊断名称和化验结果代替症状。无症状患者(定

20、期复诊患者或定期治疗患者)可写诊断。例：××癌根治术后×年第×次化疗。 3、现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。应按时间顺序书写。根据主诉的初步分析，深入系统全面地询问疾病的发生、发展及诊疗过程。自此次患病出现第一症状开始至就诊为止的一段时问，按时间先后顺序询问和记录。包括：发病情况，主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断相关的阳性或阴性资料等。现病史与主诉时间必须相符。 (1)起病情况：包括起病时的环境及具体时间，发病急缓，原因或诱因、特别应注意患者的心理状况和病前

21、精神因素。 (2)主要症状：包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。 (3)病情的发展与演变：包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转或缓解及加重的因素。 (4)伴随症状：包括伴随症状出现的时间、特点及演变过程。 (5)诊疗过程：包括发病后治疗的主要经过、做过何种检查、检查结果、疾病诊断名称、手术方式，用药的名称、剂量、用法、时间及药效反应及经治医疗机构、科室的名称等。 (6)一般情况：包括发病后的精神状态、饮食、睡眠、大小便等变化，对有鉴别诊断的阴性表现也应列出。 4、既往史：是指患者过去的健康状况及疾病情况，尤其与现在疾病有密切关系的既往史。 病史按时间的先后顺序记

22、录。包括：既往一般健康状况、疾病史、传染病史(传染病流行的时期应详细描述流行病学史)、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。 5、个人史：记录出生地、居住地、居住条件及其期限，生活饮食习惯，有无毒品、毒物、放射性物质、疫水接触史。青春期女性患儿记录月经史。 6、家族史：是记录直系亲属和与患儿生活密切相关的亲属健康状况。病故者应说明年龄、死亡原因及死亡年限，如家族中有肿瘤、高血压、糖尿病、精神障碍及遗传性疾病等应详细询问记录。不允许只写“无特殊记载”。 注：上述病史书写完成后，请患者或其家属确认无误后，在指定位置签字，以示对上述情况确认。 7、体格检查：强调客观、实事求是，详细、准确、不

23、漏项。体格检查应当按照系统顺序进行书写。要与主诉、现病史及入院初步诊断相吻合。不得遗漏或臆造体征。包括：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、（1岁以内必须测身长、头围、体重；3岁以上测血压；5岁以上要求具体记录心脏相对浊音界）。一般情况、皮肤粘膜、淋巴结、头颅五官、颈部、胸部、肺部、心脏、腹部、脊柱四肢、肛门、生殖器、神经系统及专科情况。按视、触、叩、听的顺序进行书写。 8、专科情况：详细、全面的描述专科疾病的阳性、阴性体征，标志性体征不得漏项，必要时以图示说明。 9、辅助检查：指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果(检查为门、急诊检查)，应写明检查日期，如系在其它医疗机构所作检查，应

24、当写明该机构名称。辅助检查内容不可缺如或写“暂缺”。 10、入院初步诊断：指经治医师根据患者入院时情况综合分析作出的诊断，不得遗漏。书写初步诊断时应主次分明，注意疾病名称的规范，不得臆造疾病名称。如诊断疾病为“××待查”，应在“××待查”下面写出临床首先考虑的疾病诊断。名称按主要、并发、伴随的顺序写出。 诊断需写疾病的全称，诊断必须写中文，英文诊断应有中文对照。医师签名要工整、清晰。诊断必须写疾病的全称，诊断必须写中文，英文诊断要有中文对照。同时书写中、英文疾病诊断时要书写规范名称。注意：如诊断传染病在诊断后加（已报卡）。医生签名：手写签名。一 首次病程

25、记录书写格式及要求（患儿入院8小时内完成）二 一般病程记录书写格式及要求三 阶段小结书写格式及要求四 转出（转入）记录书写格式及要求五 交接班记录书写格式及要求六 术前小结记录七 术前讨论八 麻醉记录单填写及要求九 手术记录及有创操作记录书写格式及要求十 手术安全核查表书写格式及要求十一 术后首次病程记录书写内容及要求十二 上级医师查房记录书写格式及要求 病程记录是指继住院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。包括患者病情变化情况，辅助检查结果及临床意义，上级医师查房意见，会诊意见，医师分析讨论意见，所采用的诊疗措施及效果，医嘱更改及理由，医师履行向患者及其亲属告知义务行为的重要事

26、项等。一、首次病程记录书写格式及要求首次病程记录是指患者入院后由主管医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。抢救首次病程记录应在抢救结束后6小时内补记完成。首次病程记录应由住院医师完成。首次病程记录在正中书写“首次病程记录”。内容包括：主要的自然项目、本病例特点、入院初步诊断、诊断依据(病史、症状、体征及辅助检查)、鉴别诊断及诊疗计划。具体要求： 1第一行顶格书写记录的时间，×年×月×日×时×分。 2另起一行书写基本项目：姓名、性别、年龄、因×××症状，××时间，以“×&

27、#215;病”，于× 年×月×曰×时×分收入院。3本病例特点：本次住院诊疗的疾病及患者自身的特点。（1）起病情况（2）主要症状（3）查体（4）既往史家族史（5）辅助检查 4入院初步诊断：此次住院治疗的主要疾病诊断。如为“××待查”，应在“××待查”下面，写出临床首先考虑的至少2个诊断。 写出诊断分析依据：能够支持疾病诊断的病史、典型症状、主要体征、辅助检查。应达到语言精练、重点突出、特点鲜明，表达出循证医学的观念。 5鉴别诊断：指与本次主要诊断鉴别。鉴别诊断应结合本病历的特点须遵循病史、症状、体征、辅助检

28、查进行。鉴别诊断的疾病一般不得少于2种，诊断明确的同一种疾病反复住院时或癌症术后化疗、放疗的可以不写鉴别诊断，但不允许只写“诊断明确，无需鉴别”的字样。需注明明确诊断的依据。6诊疗计划：指主要的治疗方案以及为明确诊断需要做的各种检查治疗，依初步诊断制定相应的方案。要有针对性，要写具体内容，不得过于简单，同时应表达对疾病诊疗的风险评估内容。7医生签字：二、一般病程记录书写格式及要求 1日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。主要由主管医师书写；也可由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有上级医师签名。随时病程需要记录时由当事医生书写病程记录，并签字。 2书写日常病程记录时顶

29、格标明日期、时间，另起一行记录具体内容。 3对病危、病重患儿应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少2次，记录时间应当具体到分钟。对病情稳定的患儿，至少每天记录1次病程记录。对慢性病患儿，至少3天记录1次病程记录。26 4病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。辅助检查如出现异常结果应在病程记录中记载并加以分析。要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。 5病程中应明确记载更改主要医嘱的原因，包括用药、有创治疗、手术等。 6会诊病例应在病程中记录请会诊原因、时间和被邀科室会诊意见，以及处理与结果，同时另页填写会诊记录单。会诊及病例讨论的内容记录

30、应在当日完成。 7危重症患者抢救记录中需详细记录抢救经过，记录抢救医师姓名职称及治疗意见，因抢救危重症患者未能及时书写病程记录的，应在抢救结束后6小时内如实补充书写，并加以注明。同时在临时医嘱开出相应等级的医嘱，分为大、中、小抢救。 说明：大抢救：因病情需要成立一整套抢救班子进行抢救，需正主任医师参加的院内、院外会诊。中抢救：因病情需要组织专门的抢救小组进行抢救，需副主任医师参加的院内、院外会诊。小抢救：本科副主任医师参加的抢救。 8患者入院后及手术后须连续记录三天病程(包括术后病程记录)并术后三天内要有术者或上级医师查房记录。 9对于确定诊断有困难或治疗不顺利的病例及危重病例必须有科主任或主

31、(副)任医师查房记录，或由科主任或主(副主)任医师主持的疑难(危重)病历讨论记录。10上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。上级医师首次查房记录：主治医师应当于患儿入院48小时内完成，副主任医师或主任医师查房记录，须在患者入院后72小时内完成，上级医师查房应根据不同患者的病情进行重点分析，不能写“同意目前诊断及治疗”代替查房意见。内容包括补充的病史和体征、诊断依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。上级医师查房记录格式：顶格书写时间，查房医师的姓名和专业技术职称。另行写查访内容。当日住院的病程记录不得作为上级医师查房记录。病危、病

32、重患儿入院当日必须有上级医师（主治医师或副主任医师以上医师）查房记录。节假日及双休日可由值班主治（任）医师代查房。上级医师日常查房记录：病危患儿每天、病重病人至少3天内、病情稳定病人7天内二次主治医师查房，一次主任医师或副主任医师查房记录。对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。查房内容应体现教学意识，副高职称以上的医师查房应有本专业院内外新进展简介。上级医师查房记录中，应详细记录上级医师的姓名及职称。并列有标题，由记录者签名并有查房的上级医师签名确认。 11手术前要有术者访视患者的病程记录，包括查看患者的一般情况和精神状态，确认病变部位、手术方式和术

33、前、术中的注意事项及同意手术的记录等。 12麻醉医师在患者术前、术后进行访视并须记录。记录中应表述出风险评估、麻醉方式、选择麻醉方式指征。 13新开展的手术及大型手术在病历中必须有科主任或授权的上级医师的签名确认后，方可实施。 14死亡抢救记录是指患者临终前的抢救记录。如患者家属放弃抢救，应将临终治疗情况、患者家属的意见及在场的上级医师的意见详细记录，并必须要求患者家属签字确认。 15须向死者直系亲属告知并签署患者临床死亡尸检意见书。如家属拒绝签署，医师应在病程记录中如实记录。 16患者出院当日或前1天应有上级医师同意其出院的病程记录。 17各种诊断、治疗性操作，必须在操作当天的病程记录中详细

34、记录操作前的准备、操作过程、结果及患者的一般情况，术后注意等。(包括腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺、各种脏器活检及各类插管等操作)。18特殊检查、特殊治疗及有创操作应当由患者本人签署知情同意书(可使用设计成印刷规范的格式)。如患者不具备完全正常的行为能力时，应有其法定代理人（患儿父母）签字；若被抢救患者在其法定代理人、近亲属或关系人均无法签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。三、阶段小结书写格式及要求 1患者住院时间较长每月须由主管医师对当时病情及诊疗情况进行阶段小结。 2项格写日期，居中写“阶段小结”。内容包括：患者姓名、性别、年龄、入院日期、入院初步诊断、目前诊断、病情简介、

35、诊疗计划、医师签名。3患者住院满1个月时，如2月1日3月1日，交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。四、转出(转入)记录书写格式及要求 是指患者住院期间需要转科时，经转科室会诊并同意接收后，由转出和转入科室分别书写完成。 1转出记录由转出科室医师于患者在转出科室前按格式书写完成。 2转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。 3顶格写日期，居中写“转出(转入)记录”，内容包括：患者姓名、性别、年龄、入院日期、转出(转入)日期、转出(入)科别、入院初步诊断、目前情况、目前诊断、诊疗经过、转科目的及注意事项或转天诊疗计划、医师签名等。4入院不足24小时者由首诊科室完成入院记录及首次病程记

36、录，再写转出记录，由转入科室写转入记录。五、交(接)班记录书写格式及要求 交(接)班记录是指患者主管医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。 1顶格写日期，居中写“交(接)班记录”。内容包括：患者姓名、性别、年龄、入院日期、交(接)班日期，入院初步诊断、目前诊断、病情简介、交(接)班注意事项及诊疗计划、医师签名。2交班记录应在交班前由交班医师书写完成。接班记录由接班医师于接班后24小时内完成。3、患儿住院3天内不写交接班记录，住院超过3天写交接班记录。4附录七，交接班记录书写格式六、术前小结书写格式及要求 1除急诊手术之外的手术，均应书写术前小结。 2术

37、前小结另页纸书写。 3术前小结内容包括：患者姓名、性别、年龄、入院日期、现住院天数、术前诊断、病历摘要、拟行手术名称、手术指征、麻醉方式、手术日期、手术中注意事项、术前准备、术后处置意见、医师签名。 4术前诊断：写出手术有关的诊断名称及影响手术的疾病名称。 5手术指征：写出符合实施手术所具备的条件依据，明确无手术禁忌症，如：可以通过手术方式，去除病灶、手术止血、挽救生命等。 6拟行手术：写出拟行手术全名称。如英文名称必须注明中文。 7拟实施麻醉方式的名称，要写麻醉全名称。(例：连续硬膜外麻醉等)。 8术前准备：依手术方式、疾病种类及其特点而相应进行的手术前准备工作。如原发性甲状腺机能亢进手术前

38、口服碘剂；肠道手术前的胃肠道准备等，并需详细记录具体方法及用药剂量。 9术中注意：依手术中解剖部位的不同而注明所需注意的。以及伴随疾病对手术的影响或手术对某种伴随疾病的影响。 10术后处理：要写出术后第一个24小时，第二个24小时可能出现的并发症和伴随疾病的相应处理，生命体征的观察和各种引流的观察。 11医师签名：写全名并注明职称。七、术前讨论书写 1凡中等以上手术均须书写术前讨论(中等以上手术由各医院设定)。 2术前讨论另页纸书写。 3术前讨论内容包括：患者姓名、性别、年龄、入院日期、术前诊断、讨论日期、参加者及主持者的姓名和专业技术职称、讨论目的、讨论发言主要内容（术前准备情况、手术指征、

39、手术方案、手术可能出现的意外和防范措施）。 4讨论发言：以每位发言者为一单位，分别记录每位发言者的技术职称及全名。5详细记录发言者的主要观点，包括对患者病情分析，是否耐受手术麻醉。记录手术适应症，对手术方案的建议和方法，对麻醉的选择及看法。记录术前、术中、术后应注意事项及术中、术后合并症的预防措施。 6讨论中杜绝出现“同意上述意见”等词句。 7记录者签全名并注明职称，须有对本例手术负责的上级医师签名。八、麻醉记录单填写及要求 1麻醉记录应另页纸书写。标有医院名称，标题居中。 2麻醉记录内容包括： 患者姓名、性别、年龄、体重、身长、体位、血型、病案号、手术科别、病房号及床号、术前及术后疾病诊断、

40、麻醉前用药及效果、拟行手术方式及日期、麻醉方法、麻醉开始及结束时间、麻醉中情况、麻醉恢复情况、术者及麻醉者、洗手及巡回护士、术前及术后访视记录、麻醉医师签名。 3麻醉记录由麻醉医师书写，麻醉医师书写的记录应有主麻醉医师签字。 4所有麻醉医师参与的手术或检查均须书写麻醉记录和签署知情同意书，包括人流术、胃肠镜、局麻监护等。 5硬膜外镇痛拔除导管后要有记录。包括：导管拔除时间、是否完整，有无神经并发症，本院执业医师签字。 6除麻醉记录单外，还应包括手术中麻醉中的特殊突发变化的记载：大量出血，突然心跳、呼吸停止，重要脏器的切除，手术中脏器的副损伤及处置等。九、手术记录及有创操作记录书写格式及要求 1

41、手术记录是由术者在手术后24小时内完成的记录手术全过程的医疗文件，同时具备法律效力性和法律责任性。个别术者确实因故不能及时书写可由其委托第一助手书写、签字，并由术者审核后签字确认，以示负责。 2手术记录应另页纸书写。标有医院名称，标题居中。 3手术记录内容包括： 患者姓名、性别、年龄、体位、血型、病案号、手术科别、病房号及床号、手术日期、术前及术后诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、麻醉医师、手术经过、术中出血量及输血量、术中出现的情况及处理、手术标本、医师签名等。 (1)术前诊断：指入院初步诊断的主要诊断，也就是需手术治疗的疾病诊断。 (2)术后诊断：是写根据术中所见的临床医师考虑的

42、疾病诊断。 (3)手术名称：写出实施手术的全称。某些英文名称应注明中文。 (4)手术医师：应记录手术者及助手姓名。 (5)护士：分别记录刷手护士及巡回护士姓名。 (6)输血量：详细记录手术中输血量，特殊成份血应记录具体名称。 (7)手术经过：手术记录内容根据手术者的年资及手术例数，在书写繁简上有所不同。手术记录内容必须包括：何种麻醉及是否成功、患者手术体位、手术切口、解剖部位、手术中探查脏器的顺序、手术中所见病灶的解剖位置及外观(积血、脓、水量)、切除后标本大小、外观及其处置去向，关腹(胸、颅、盆)腔前，清点纱布、器械数量应核实准确。必须详细准确记录术中出血量、术中出现意外事件。包括切除器官及

43、抢救过程，患者是否要回病房、监护室或麻醉恢复室。 (8) 手术标本肉眼所见，记录切除标本的肉眼观察记录，手术中标本是否送病理科及标本件数。记录麻醉效果是否满意。 (9)手术医师签字：如为第一助手书写，应有术者签字；第二助手不能书写手术记录。 4凡在麻醉下实施的有创操作，均应于当日书写操作记录，记录内容包括患者姓名、性别、年龄、体位、麻醉方式、麻醉下操作过程及结果、医师签名。十、手术安全核查表书写格式及要求 手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的

44、病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。十一、术后首次病程记录书写内容及要求 1术后首次病程记录是由参加手术的医师在术后即时完成的记录麻醉、手术过程的综述。 2术后病程记录在正中书写“术后病程记录”几个字，另起一行写记录时间×年×月×日×时；在日期下一行书写术后记录应记录的内容。 3记录内容包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处置措施及术后应特别观察的内容：血压、脉搏、呼吸、切口等的情况，引流管内容物及颜色、引流量，及可能出现的并发症的症状和体征，特殊情况应注明。十二、上级医师查房

45、记录书写格式及要求 （一）上级医师查房记录是指主治医师查房记录和科主任或具有副主任医师及以上专业技术职称的医师查房记录。 （二）主治医师首次查房记录应在患者入院48小时内完成。科主任或具有副主任及以上职称的医师查房须在患者入院后72小时内完成。主治医师每周至少查房2次，主任级医师每周查房1次。 （三）记录主治医师首次查房的内容包括：查房医师的姓名及职称；补充病史及体征；诊断依据与鉴别诊断的分析；诊疗计划及更改诊疗计划的具体意见。 （四）记录副主任以上医师查房内容包括：查房医师的姓名及职称；对下级医师诊疗计划的更正；对病情的诊断分析；新的诊疗意见。 （五）教学查房内容包括： 1查房与专题讲座相结

46、合：针对疾病的流行病学、病理机制、诊断手段、治疗方法、预后等进行专题讲解。 2查房与学术报告相结合：结合国内(外)学术报告、医学期刊，将先进的医疗、科研信息传达给各级医师。 3查房与病历讨论相结合：结合危重病、疑难病，就疾病诊断的思维方法、检查手段、治疗措施的选择进行探讨，提高各级医师的专业技术水平。 4查房与检查病历质量相结合：针对病历的内容、质量进行检查，不断提高各级医师的病历书写能力，使病历达到真实、可靠、科学、规范的要求，保证病历中记录的信息连续、完整，对今后的利用起到资源库的作用。 5查房与提高专业外语水平相结合：利用多种形式，将专业外语技能渗透到查房工作中。 6查房与医德、医风建设

47、相结合：结合病例，言传身教，表扬先进，及时发现、解决问题，树立良好的医德形象。 7查房与法律、法规宣教相结合：提示病历书写中应表达出法律、法规、有关管理制度的执行力。 （六）病危、病重患者入院当日必须有上级医师(主治医师或副主任及以上医师)查房记录。节假日及双休日可由值班主治医师代查房。（七）查房记录书写格式：顶格书写时间，标题居中写查房医师的姓名和专业技术职称。另行写查房内容。当日住院医师的病程记录不得作为上级医师查房记录。（八）上级医师要审核主管医师记录的查房内容，并签字以示确认。出院(死亡)记录书写格式及要求一、出院记录书写格式及要求 1出院记录另页纸书写。 2出院记录须在患儿出院后24

48、小时内完成。 3出院记录内容包括患者姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期、手术日期、入院初步诊断、出院诊断、入院时情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、医师签名。 4入院和出院的诊断按主要疾病、并发症、伴随疾病顺序写出(与病案首页诊断一致)。 5入院时情况指患者入院时的主要病史、体征、有关的检查及结果。 6诊疗经过指患者住院期间治疗情况、药物用法、特殊检查、手术、麻醉方式、有无并发症及医院感染、会诊意见、病理结果及病情转归等。 7出院情况指患者出院时的症状、体征或切口愈合情况，治疗效果及出院时的主要检查结果。 8出院医嘱包括出院后的建议，注意事项(休息时间)、带药名称、剂量、用法、某些特殊治疗后

49、的注意事项，康复的注意事项，复诊的明确时间，采取预约挂号复诊方式。复诊时需要注意的特殊事项，如哪些化验检查异常需要复查或做其他检查；哪些药物需要调整剂量、用法或停药等。5二、死亡记录书写格式及要求 1死亡记录另页纸书写。由参加抢救的医师或主管医师书写后由上级医师审阅并签名。 2死亡记录须在患者死亡后24小时内完成。 3死亡记录内容包括：死亡患者姓名、性别、年龄、入院时间、死亡时间、入院初步诊断、死亡诊断、死亡原因、诊治经过（重点记录并请演变、抢救经过）、参加抢救的人员及职称、记录医师签名，并由上级医师审阅签名。三死亡病历讨论书写格式及要求 死亡病历讨论须在患者死亡后一周内完成。1另页纸书写。死

50、亡病历讨论内容包括：死者姓名、性别、年龄、讨论日期、讨论地点、参加者、主持者姓名及专业技术职称、主管医师简述病历、讨论意见、临床死亡原因、临床死亡诊断、特别需总结的内容、记录者签名。2死亡病历讨论记录由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持。会诊记录单格式及填写要求 会诊记录(含会诊意见)是指患者住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊治时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。 1会诊记录应另页纸书写。 2会诊记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、科室、床号、病案号、申请会诊日期、会诊等级(急、平等)、被邀会诊科室或医师姓名及职称，患者简要病情及诊疗情况，申请会诊的理由和目的

51、、申请会诊科室及医师姓名；会诊日期、会诊意见及会诊医师签名，申请会诊日期必须记录到小时分钟。两次或两次以上会诊时应按会诊时间顺序填写序号。 3凡属会诊病例必须填写会诊单。 4被邀科室在指定时间内对患者进行会诊并用蓝黑钢笔书写，不得漏项，字迹清晰签全名。 5常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 6请会诊科室要在临时医嘱上开出“请××科室会诊”医嘱。 7病程记录中要详细记录因何原因请会诊及会诊科室意见、处理经过、预后等。危重症病历书写内容及要求 一、危重症抢救病案书写规

52、范 1凡属抢救患儿按规定的抢救标准。 2抢救次数及成功次数： (1)“抢救成功”是指通过抢救使危及生命指征或严重致残的危险得以解除。(2)病情平稳24小时以上再次出现危重急情况需进行抢救，按第二次抢救计算。 (3)如果患者有数次抢救，最后一次抢救无效死亡，则前几次抢救按成功计算，最后一次抢救计为无效。 (4)慢性消耗性疾病患者的临终前抢救不按抢救计算。 3抢救记录：凡为危重症抢救的病案需要认真、详细记录病情变化，抢救措施，并记录上级医师在抢救过程中的指示及参加抢救人员名字和职称。 4抢救费：按抢救数据，准确在临时医嘱上记录次数及数据(大、中、小)。 二、危重症病历书写要求： 1凡危重症抢救患者

53、标准按1990年12月份出版的北京地区医院分级管理参考资料之二常见急性危重症诊断及抢救成功标准。 2凡在抢救过程中患者及家属不同意进行抢救或拒绝抢救时，应按规定详细记录，并由患者的家属(直系)签字证明。 3抢救过程中，需其它科室参加的，应立即邀请有关科室参加抢救，被请科室接到邀请后，需立即派出副主任医师及以上人员参加抢救，无副主任医师在场时，科内最高职称医师应参加抢救，并在病程中注明理由：××科××职称医师参加抢救意见及措施。37输血病历的内容及要求一、输血治疗前须完善项目(一)根据卫生部临床输血技术规范要求，患者输血治疗前要完善九项检测，包括：乙型肝炎

54、标志物检测(HbsAg；AntiHbs；HbeAg；AntiHbe；AntiHbc)、丙型肝炎抗体检测(AntiHCV)、丙氨酸氨基转氨酶(ALT)、艾滋病抗体检测(AntiHIV)、梅毒抗体检测(AntiTP)。所检查化验报告单按要求粘贴病历中。(二)认真填写临床输血申请单 填写要求：391主治医师要对“申请单”中受血者的资料、申请血液成分种类、用量、申请时间、用血日期、签字等认真填写，并由上级医师审核签字。2主管护士要准确填写抽取血样标本时间并签字。3输血科工作人员要认真记录各项相关检测结果。(三)认真填写输血治疗知情同意书 主管医师在实施输血治疗前，要向患者及家属明确交代输血治疗各相关内

55、容，填写要求：1填写内容正确无误，不能空项，字迹清晰；主管医师、患者及家属签字要工整，日期、时间要准确。2如遇急、危、重症患者需即刻输血治疗时，输血前先行抽取“输血前检测”，并在输血治疗知情同意书履行签字，血样标本送检同时进行紧急输血治疗。输血申请单注明“标本已抽，结果未归”。3待“输血前检测”结果回报后，将其检测结果补填在输血治疗知情同意书“输血前检测结果”项目中，并将检测阴性或阳性结果告知患者及家属并签字。二、输血治疗病程记录书写要求 输血治疗病程记录共分三个时段记录。(一)拟定输血治疗前1病程记录中要详细描述患者的输血指征，包括：患者自觉症状、生命体征、出血量、相关化验指标等。2病程记录中要针对患者的病情及需要，记录所选择血液成分及输血数量。(二)输血治疗过程中1病程记录中要描述患者在输血治疗过程中出现的各种自觉症状、生命体征变化以及针对以上情况的处理全过程。2病程记录中要详细描述患者出现输血不良反应时的自觉症状、生命体征变化等不良表现以及处理全过程。3护理记录中要详细记录患