高血压高脂血症高血糖的防治策略

1、 高血压病最新定义高血压病最新定义 美国高血压学会美国高血压学会(ASH)2005年对高血压进行重新年对高血压进行重新定义：高血压是由多种原因引起的一种定义：高血压是由多种原因引起的一种进行性心血管进行性心血管综合征综合征，最终导致，最终导致心脏和血管结构、功能的改变心脏和血管结构、功能的改变，有，有多种心血管危险因素参与多种心血管危险因素参与其中，并伴有其中，并伴有多种心血管疾多种心血管疾病病。 高高 血血 压压 病病 是心脑血管病的基础疾病是心脑血管病的基础疾病据据中国心血管病报告中国心血管病报告20052005, ,高血压是高血压是我国我国脑卒中脑卒中最主要危险因素最主要危险因素，是冠心

2、病、心是冠心病、心力衰竭及肾病的力衰竭及肾病的重要危险因素重要危险因素，高血压高血压已成为我国已成为我国4040岁以上人群岁以上人群总死亡的总死亡的第一危险第一危险因素因素。因此，积极治疗高血压病患者，控制整因此，积极治疗高血压病患者，控制整体人群的血压水平，是扼制我国心脑血管病猖体人群的血压水平，是扼制我国心脑血管病猖獗流行的重大战略措施。獗流行的重大战略措施。 积极有效地抗高血压治疗，可使脑积极有效地抗高血压治疗，可使脑卒中危险降低卒中危险降低40，冠心病危险降低，冠心病危险降低20以上。以上。降压本身既是提供早期和长期降压本身既是提供早期和长期保护靶器官免受损害最重要和有效的措保护靶器官

3、免受损害最重要和有效的措施。施。 降压才是硬道理！降压才是硬道理！ 血压在基线（血压在基线（120/80120/80）水平，每上）水平，每上升升10/5mm10/5mmg g，脑卒中危险增高，脑卒中危险增高48%48%，急性心血管事件上升急性心血管事件上升20%30%20%30%。每年。每年我国死于高血压并发症者约我国死于高血压并发症者约 150 150 万人。万人。若能将血压维持在理想或安全水平，可若能将血压维持在理想或安全水平，可使我国每年因心脑血管病而死亡的人数使我国每年因心脑血管病而死亡的人数减少减少3040 3040 万人。万人。*个体年龄 40-69 岁,Lewington S,

4、et al. Lancet. 2002; 60:1903-1913.The JNC 7 Report. JAMA. 2003;289:2560-2572.血压每升高血压每升高20/10 20/10 mmHg mmHg 心血管病死亡率加倍心血管病死亡率加倍SBP/DBP (mm Hg)012345678115/75135/85155/95175/105心血管病死亡率1 12 24 48 8我国现有高血压患者有我国现有高血压患者有1.6亿，还在不断增长。对付亿，还在不断增长。对付这祥一个流行度很强的流行病，必须政府领导、专这祥一个流行度很强的流行病，必须政府领导、专家参与、全民动员，将防线家参与、

5、全民动员，将防线前移、下移前移、下移。前移前移至高血压前期至高血压前期(120139/8089mmHg120139/8089mmHg)，才能有效地保护靶器官免受损害才能有效地保护靶器官免受损害下移下移至社区及青中年，循证研究表明，社区危险至社区及青中年，循证研究表明，社区危险因素既是轻微改善，也能对终点产生重大影响。因素既是轻微改善，也能对终点产生重大影响。 早早 期期 平平 稳稳 降降 压压 平稳降压平稳降压是指缓慢降压，是指缓慢降压，24小时均维持小时均维持在达标或安全范围之内，减少血压波动起伏，在达标或安全范围之内，减少血压波动起伏，选择选择谷峰比大于谷峰比大于60的的长效长效(氨氯地平

6、、贝那普氨氯地平、贝那普利利)、控释控释(拜心同拜心同)或缓释或缓释(尼福达尼福达)制剂制剂，重视抑制重视抑制晨峰现象晨峰现象。有报道。有报道40心肌梗死和心肌梗死和29猝猝死发生在凌晨。此时段脑卒中比其他时段高死发生在凌晨。此时段脑卒中比其他时段高34倍。因此，凌晨起床前检测倍。因此，凌晨起床前检测血压并严格控制至关重要。血压并严格控制至关重要。 贝贝 那那 普普 利利 十十 氨氨 氯氯 地地 平平 为为 最最 佳佳 优优 化化 联联 合合 策策 略略 20082008年年3 3月月3131日美国心脏病学会日美国心脏病学会(ACC)(ACC)第第5757届年会公布一项研究届年会公布一项研究(

7、ACCOMPLISH)(ACCOMPLISH)为多中心、为多中心、前赡、随机、双盲、对照研究，共纳入美欧前赡、随机、双盲、对照研究，共纳入美欧550550个中心个中心11 46211 462例例 6060岁，单纯收缩期高岁，单纯收缩期高血压血压( ( 160mmHg)160mmHg)患者，患者，以贝那普利以贝那普利( (洛汀新洛汀新) )为基础，联合氨氯地平为基础，联合氨氯地平( (络活喜络活喜) )或氢氯噻嗪，或氢氯噻嗪，观察观察3 3年零年零3 3个月。结果：入组前血压达标率为个月。结果：入组前血压达标率为37.537.5，贝那普利贝那普利/CCB/CCB提高至提高至81.781.7，贝那

8、普，贝那普利利/HCTZ/HCTZ提高至提高至78.578.5。 难治性高血压要注意除外继发原因，难治性高血压要注意除外继发原因，如肾脏疾病、肾动脉狹窄、呼吸暂停综合如肾脏疾病、肾动脉狹窄、呼吸暂停综合征等。老年患者可加用硝酸酯类。亦可试征等。老年患者可加用硝酸酯类。亦可试用复方制剂：复方降压零号用复方制剂：复方降压零号( (利血平、双利血平、双氢氢) )、海捷亚、海捷亚( (科素亚科素亚50mg50mg十双氢十双氢12.5mg)12.5mg)；安博诺；安博诺( (厄贝沙坦厄贝沙坦150mg150mg十双氢十双氢12.5mg)12.5mg)；百普乐；百普乐( (培哚普利培哚普利2mg2mg十吲

9、达帕胺十吲达帕胺0.625mg)0.625mg)。 低盐饮食、适当运动、低盐饮食、适当运动、 减肥、戒烟限酒、减肥、戒烟限酒、 心理平衡、劳逸结合、心理平衡、劳逸结合、 生活规律、保证充足睡眠等。生活规律、保证充足睡眠等。 重视非药物治疗重视非药物治疗胆固醇每上升胆固醇每上升1.3mmol/L(50mg)1.3mmol/L(50mg)冠心病倍增冠心病倍增5.2mmol/L200mg / dl6.52507.83001 14 42 2102040十年冠心病发病危险（）30T CT C 血血 脂脂 粥粥 样样 斑斑 块块 进进 展展 示示 意意 图图165432正常正常轻度轻度稳定稳定破裂破裂狭窄

10、狭窄7575初早初早 高脂血症最新理念高脂血症最新理念 高高 脂脂 血血 症症 = 冠冠 心心 病病 自自20世纪世纪90年代心血管医学界兴起一个年代心血管医学界兴起一个学术高潮，称之为学术高潮，称之为“他汀时代他汀时代”或或“他汀革他汀革命命”，中心内容是他汀类药物不仅用于高脂，中心内容是他汀类药物不仅用于高脂血症调脂，而作为冠心病一、二级预防，即血症调脂，而作为冠心病一、二级预防，即使血脂不高的冠心病使血脂不高的冠心病“高危高危”、“极高危极高危”人群，亦应即早使用他汀类药物，早用早受人群，亦应即早使用他汀类药物，早用早受益，可使心血管事件降低益，可使心血管事件降低20，是一个很大，是一个

11、很大的进步！的进步！ 优选氟伐他汀优选氟伐他汀(来适可来适可)20 80mg/d副作用副作用最小，肌病发生率等于零；阿托伐他汀最小，肌病发生率等于零；阿托伐他汀(立普妥立普妥)10 20mg/d，强化治疗可用至，强化治疗可用至80mg/d，安全，安全性良好；性良好；瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀(罗苏伐他汀，可定，罗苏伐他汀，可定，2007中国上市中国上市)作用最强，用量最小作用最强，用量最小 510mg/d，可，可使使LDL-C降低降低40 60，具有调脂、抗炎、，具有调脂、抗炎、抗氧化、改善内皮功能、延缓动脉粥样硬化、稳抗氧化、改善内皮功能、延缓动脉粥样硬化、稳定和定和消除斑块的作用比其他他汀类强消

12、除斑块的作用比其他他汀类强，依次为阿，依次为阿托伐、氟伐、辛伐、洛伐、普伐，托伐、氟伐、辛伐、洛伐、普伐，LDL-C由基由基线线 3.4 mmol/L(130mg)始，每降低始，每降低1 mmol/L，可使，可使 l 年冠年冠心病亊件减少心病亊件减少 23。他汀类药物应用剂量效果及不良反应他汀类药物应用剂量效果及不良反应药药 物物 剂量剂量mg/d LDLC ( ) 临床效果临床效果 肌病肌病 ALT (CK10倍倍 ) ( 3 倍正常值倍正常值 )阿托伐他汀阿托伐他汀(立普妥立普妥) 10 80 37 CHD 32卒中卒中 48 0.4 0.8( CARDS 2838 例例 MD ) (10

13、mg，5元元/片片)洛伐他汀洛伐他汀(美降之美降之) 40 31 CHD 40 1 1 2普伐他汀普伐他汀(普拉固普拉固) 4028 CHD25卒中卒中31 1 1 2(CARE 4159 例例 5 年年)辛伐他汀辛伐他汀(舒降之舒降之) 2040 3541 CHD死亡死亡 43 0.09 0.8 ( 4S 4444 例例 5.4 年年 ) ( 10mg，3.2元元/粒粒 ) ( 与与 安安 慰慰 剂剂 组组 比比 无无 差差 异异 )氟伐他汀氟伐他汀(来适可来适可) 4080 2535 CHD危险危险 47 0 0.2瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 5104060 CHD危险危险 40 0 1( 可定

14、可定 ，10mg，9元元/粒粒 )血脂康血脂康(CCSPS)(CCSPS) 0.9 0.91.8g 20 1.8g 20 CHD危险危险4545 0 0 0( 4 8 7 0 ( 4 8 7 0 例例 7 7 年年 ) ( 300mg) ( 300mg，1.31.3元元/ /粒粒) ) ( p = 0.0008 )( p = 0.0008 ) 我国现有糖尿病患者我国现有糖尿病患者40004000万，万，北京北京市市20052005年调查，年调查，4545岁以上人群糖尿病患岁以上人群糖尿病患病率为病率为16%16%。天津市调查，天津市调查，6060岁以上老年岁以上老年人，糖尿病患病率为人，糖尿病

15、患病率为18.518.5，全国平均，全国平均为为1111。比。比1010年前增长年前增长1.51.5倍，是全球糖倍，是全球糖尿病增长最快的第二大国，仅次于印度，尿病增长最快的第二大国，仅次于印度，高于美国。高于美国。 某地某地20072007年年8080岁以上岁以上220220例离退休老干例离退休老干部体检资料，糖尿病患病率为部体检资料，糖尿病患病率为3030。 据调查，我国糖尿病患者的自知率据调查，我国糖尿病患者的自知率 4040，治疗率，治疗率 40 40，达标率，达标率 30 30，9898的人不懂的自我监护和自我管理。的人不懂的自我监护和自我管理。 近年来研究证明，糖尿病是冠近年来研究

16、证明，糖尿病是冠心病的等危症。心病的等危症。已被美国写入已被美国写入冠冠心病防治指南心病防治指南 。 糖尿病人发生心肌梗死后，并发症和糖尿病人发生心肌梗死后，并发症和死亡率比非糖尿病人升高死亡率比非糖尿病人升高2 23 3倍。倍。 由加拿大、欧洲和澳大利亚共由加拿大、欧洲和澳大利亚共9 9个国家个国家4040个研究中心联合进行的一项研究个研究中心联合进行的一项研究(STOP-(STOP-NIDDMNIDDM，JAMA 2003.6.)JAMA 2003.6.) ，对糖耐量减低，对糖耐量减低( (歺后歺后2h 2h 7.8 11.1mmol/L7.8 11.1mmol/L，糖尿病前期，糖尿病前期

17、) )人群人群1 4291 429例，即例，即早进行阿卡波糖干预试验显示，早进行阿卡波糖干预试验显示，阿卡波糖阿卡波糖(714(714例，例，100mg100mg，tidtid) )组组，治疗观察，治疗观察3.93.9年，与年，与安慰剂对照组安慰剂对照组(715(715例例) )比，比，心肌梗死危险下心肌梗死危险下降降9191，任何心血管事件危险降低，任何心血管事件危险降低4949，新诊断高血压发生率下降新诊断高血压发生率下降3434。 早期干预糖耐量受损早期干预糖耐量受损 预防心血管病预防心血管病 美国糖尿病学会美国糖尿病学会20072007年颁布的最年颁布的最新糖尿病指南强调新糖尿病指南强

18、调, 40, 40岁以上糖尿病岁以上糖尿病患者，若无禁忌证患者，若无禁忌证, ,应该服用阿司匹林应该服用阿司匹林7575162mg/d162mg/d，进行心脑血管病一级预，进行心脑血管病一级预防防( (无病防病无病防病) )，可使心血管事件危险，可使心血管事件危险下降下降1/31/3，脑卒中危险下降，脑卒中危险下降1/41/4。 糖尿病患者应常规服用阿司匹林糖尿病患者应常规服用阿司匹林 英国一项研究纳入英国一项研究纳入28352835例例胆固醇水平不胆固醇水平不高高(5.1 (5.1 6.2mmol/L 6.2mmol/L，200 200 240mg/dl) 240mg/dl)的的2 2型糖尿

19、病患者，随机分为型糖尿病患者，随机分为2 2组，组，观察组给阿观察组给阿托伐他汀托伐他汀10mg/d10mg/d，观察，观察2 2年年，与安慰剂对照组，与安慰剂对照组比，比，心血管病事件风险显著降低心血管病事件风险显著降低3737，脑卒，脑卒中发生风险显著降低中发生风险显著降低4848，全因死亡风险降，全因死亡风险降低低2727，且以上结果不受患者血脂基线水平、且以上结果不受患者血脂基线水平、性别或年龄的影响。性别或年龄的影响。 2型糖尿病患者须即早调脂治疗型糖尿病患者须即早调脂治疗 由此可见，由此可见，2 2型糖尿病患者只注意控制血糖型糖尿病患者只注意控制血糖是不够的，还应注意调脂、降压是不

20、够的，还应注意调脂、降压(130/80mmHg)(130/80mmHg)综合治疗。既使胆固醇不高综合治疗。既使胆固醇不高(5.1(5.16.2mmol/L , 6.2mmol/L , 200200240mg/dl)240mg/dl)，亦应即早服用他汀类调脂药物，亦应即早服用他汀类调脂药物。据研究，糖尿病患者据研究，糖尿病患者8080以上已合并心血管病以上已合并心血管病, ,即应定为即应定为“极高危极高危”人群，遵照人群，遵照中国成人血中国成人血脂异常防治指南脂异常防治指南20072007要求要求，“极高危极高危”人群人群LDL- C LDL- C 应控制在应控制在 1.8mmol/L (70m

21、g/dl ) 1.8mmol/L (70mg/dl )水平，水平，TCTC应应 3.1mmol/L(120mg/dl) 3.1mmol/L(120mg/dl)，才能终止动脉粥，才能终止动脉粥样硬化的进展，起到保护心血管的作用。样硬化的进展，起到保护心血管的作用。 20062006年美国糖尿病学会年美国糖尿病学会(ADA)(ADA)与欧洲糖尿病研与欧洲糖尿病研究会究会(EASD)(EASD)公布的公布的“血糖控制共识血糖控制共识”中强调，血糖中强调，血糖不达标或不能维持达标就是及时启动、增加或制定不达标或不能维持达标就是及时启动、增加或制定新药物治疗方案的信号。其中，新药物治疗方案的信号。其中，

22、及早启动胰岛素治及早启动胰岛素治疗、疗、积极随访和调整剂量是积极控制血糖达标的最积极随访和调整剂量是积极控制血糖达标的最有 效 的 途 径 之 一 。 尤 其 是 在 糖 化 血 红 蛋 白有 效 的 途 径 之 一 。 尤 其 是 在 糖 化 血 红 蛋 白(HbA(HbA1c1c)8.5)8.5患者中，采用二甲双胍患者中，采用二甲双胍 基础胰岛基础胰岛素治疗素治疗( (主要是指睡前注射主要是指睡前注射1 1次长效甘精胰岛素或中次长效甘精胰岛素或中效胰岛素效胰岛素NPH)NPH)，往往比加用其他口服药物，能更有，往往比加用其他口服药物，能更有效地使血糖达标。效地使血糖达标。 基础胰岛素治疗基

23、础胰岛素治疗2型糖尿病达标型糖尿病达标 年龄年龄遗传遗传 专家们又进一步将危险因素控制目标简化为一组健康号码： - 140 (收缩压) - 6 (空腹血糖) - 543 (胆固醇低、高、极高危) - 0 (吸烟) - 2527 (女、男腰围的市寸，可改为 8090cm更为实用)， 简便易记，更具有实效性。因为危险评估只是手段，而早期实施干预，降低心脑血管发生率和死亡率才是目的。只有简便，才能推广，只有推广，才有效果。 提高健商提高健商 ，即早做好一级预防，即早做好一级预防 提高自我保健、自我健康管理水平和提高自我保健、自我健康管理水平和技能，落实二级预防技能，落实二级预防美国近美国近 30 3

24、0 年通过年通过防制高血压、高血脂、防制高血压、高血脂、高血糖、戒烟限酒、合理膳食结构、多运高血糖、戒烟限酒、合理膳食结构、多运动、心理平衡、健康教育和健康管理等动、心理平衡、健康教育和健康管理等8 8项措施综合治理，项措施综合治理，使心脑血管病发病率下使心脑血管病发病率下降降75%75%，冠心病死亡率下降，冠心病死亡率下降60% 60% 使人口使人口平均寿命延长平均寿命延长6 6年达年达77.277.2岁。岁。表表 有效心脑血管病一、二级预防措施有效心脑血管病一、二级预防措施 措施措施 效果效果生活方式干预生活方式干预 女性卒中风险下降女性卒中风险下降5555，男性冠心病风险下降，男性冠心病风险下降2727( (合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡) )可以延寿可以延寿101020