ACCP-04预防静脉血栓栓塞

1、预防静脉血栓栓塞一般建议1.物理预防方法主要用于出血可能性大的病人(1C+级 ,或作为抗凝药物预防的辅助方法 (2A 级。应小心操作确保物理预防设备的正确使用(1C+级。2.不应单独使用阿斯匹林作为任何病人人群预防静脉栓塞的措施(1A 级。3.临床医生在使用每种抗凝药时都应参考药品厂商提供的用药指南(1C 级。4.在决定应用低分子肝素 (LMWH,fondaparinux( 戊聚糖 ,一种新型抗凝药物,凝血酶直接抑制剂和其他经肾代谢的抗凝药物时 ,特别是用于高龄和出血的危险性较大的病人时 ,应考虑肾功能减退的问题。5.椎管内麻醉或镇痛病人应谨慎采用抗凝药物预防。普通外科、血管外科、妇产科和泌尿

2、外科1.普通外科行普外科小手术的低危病人,年龄 <40 岁 ,没有其他危险因素 ,建议早期下床活动 ,不用采取特殊的预防措施。(1C+级普外中危病人包括两种:第一种是行中小手术 ,年龄 40 至 60 岁之间或合并有血栓形成危险因素的病人,第二种年龄 40 岁以下无其他危险因素的大手术病人。建议使用小剂量肝素(LDUH5000U bid 或低分子肝素(LMWH 3400U/ 日(均为 1A 级。普外科的高危病人是指年龄60 岁以上或合并其他危险因素的中小手术病人 ,及年龄 40 岁以下或合并其他危险因素的大手术病人。建议使用LDUH 5000 U tid, 或 LMWH>3400

3、U/ 日(均为 1A 级。合并多种危险因素的普外高危病人,建议应采用药物预防措施(即 LDUHtid 或 LMWH>3400U/ 日与梯度弹力袜 (GCS 和 /或间断充气加压 (IPC 联合应用(1C+级。高危病人如果出血的可能性较大,建议使用合适的GCS 或 IPC 进行物理预防 ,至少在出血的危险降低之前即应采用。行择期手术的高危病人,包括行较大的癌根治术的病人,建议出院后继续应用 LMWH 进行预防 (2A 级2.血管外科没有合并其他血栓栓塞危险因素的血管外科手术病人,建议医生无需常规采用预防措施 (2B 级。合并其他血栓栓塞危险因素的血管外科手术病人,建议使用 LDUH 或LM

4、WH 进行预防 (1C+级。3.妇产科良性疾病 ,手术时间较短 ( 30分钟的妇产科病人 ,建议早期持续下床活动即可 ,无需采取特殊的预防措施(1C+级。合并其他静脉血栓栓塞危险因素的妇产科腹腔镜手术病人,建议采用以下一种或多种预防措施 :LDUH,LMWH,IPC, 或 GCS(均为 1C 级。建议所有妇产科大手术的病人均应采取预防措施(1A 级。良性疾病 ,未合并其他危险因素的妇产科大手术病人,建议 LDUH 5000Ubid(1A 级。另外还可选择LMWH 3400U/ 日 (1C+级,或术前开始应用 IPC 且病人不能活动时一直使用(1B 级。因恶性疾病需要扩大手术范围,以及合并其他静

5、脉血栓栓塞危险因素的病人 ,建议常规采用 LDUH 5000U tid(1A 级,或较大剂量的 LMWH(>3400 U/日 (1A 级进行预防。也可考虑其他措施如单独使用IPC持续至病人出院 (1A 级 ,或 LDUH 或 LMWH 等药物与 GCS 或 IPC 等物理预防联合应用 (所有均为 1C 级。行妇产科大手术的病人,建议一直采取预防措施直至出院(1C 级。特别高危的病人 ,包括行癌根治术 ,年龄 >60 岁,或既往有静脉血栓栓塞病史的病人 ,建议出院后继续采取预防措施2-4 周(2C 级。4.泌尿外科经尿道或其他低危手术病人,建议早期持续下床活动即可,无需采取特殊的预防

6、措施 (1C+级。开放性大手术病人 ,建议常规采用 LDUH 每日两次或三次给药进行预防(1A 级。其他可选择的预防措施包括IPC 和/ 或 GCS(1B 级 ,或LMWH(1C+ 级。有活动性出血或出血的可能性很大的泌尿外科手术病人,建议至少在出血的危险降低之前即应采用GCS 和/或 IPC 等物理预防措施。合并多种危险因素的病人,建议 GCS 或 IPC 等物理预防与 LDUH 或LMWH 等药物联合应用。5.腹腔镜手术病人建议这类病人主动下床活动即可,无需常规采取预防措施 (1A 级。合并血栓栓塞危险因素的腹腔镜手术病人,建议采用以下一种或多种血栓预防措施 :LDUH,LMWH,IPC,

7、 或 GCS(1C+级。矫形外科1.择期髋关节成形术行择期全髋关节置换手术(THR 的病人 ,建议常规从下列三种抗凝药物中任选一种进行预防 :(1LMWH( 常用高危剂量 ,术前 12 小时或术后 12 至 24 小时开始给药 ,或术后 4 至 6 小时给予常用高危剂量的半量 ,随后再增至常用高危剂量 ;(2fondaparinux(2.5mg,术后 6 至 8 小时开始给药 ;(3 可调剂量的 VKA( 维生素 K 拮抗剂 ,术前或术后当晚开始给药 (INR 目标 ,2.5;INR 范围 ,2.0 至 3.0(均为 1A 级。潜在意义和首选。我们并不建议用 fondaparinux 代替 L

8、MWH 和 VKA, 或用 LMWH 代替 VKA, 因为预防静脉血栓相对来说是次要的 ,而更重要的是将出血的危险降至最低。建议这类病人不要只采用阿斯匹林、右旋糖苷、LDUH 、 GCS、 IPC 或VFP(足部静脉加压泵作为预防静脉血栓的惟一方法。2.择期膝关节成形术行择期全膝关节成形术(TKA 的病人 ,建议常规应用 LMWH( 常用高危剂量、 fondaparinux,或可调剂量 VKA(INR 目标 ,2.5;INR 范围 ,2.0 至3.0 进行预防 (均为 1A 级。潜在意义和首选。我们并不建议用 fondaparinux 代替 LMWH 和 VKA, 或用 LMWH 代替 VKA

9、, 因为预防静脉血栓相对来说是次要的 ,而更重要的是将出血的危险降至最低。IPC 的使用如果令人满意 ,也是一种可以代替抗凝药物的预防措施(1B级。建议不要只采用下列任一种措施作为预防静脉血栓的惟一方法:阿斯匹林(1A 级;LDUH(1A 级;或 VFP(1B 级。3.膝关节镜建议医生对这类病人无需常规采取预防措施,早期下床活动即可 (2B级。行膝关节镜手术的高危病人,合并血栓栓塞危险因素 ,或手术时间较长或属于复杂手术 ,建议采用 LMWH 进行预防 (2B 级。4.骨盆骨折固定手术 (HFS行骨盆骨折固定手术的病人,建议常规使用fondaparinux(1A 级,LMWH(常用高危剂量 ,

10、1C+级,可调剂量 VKA(INR 目标 ,2.5;INR 范围 ,2.0 至3.0(2B 级,或 LDUH(1B 级进行预防。建议不要只使用阿斯匹林(1A 级。如果手术很可能推迟 ,建议入院后到开始手术这段时间中采用LDUH 或LMWH 进行预防。 (1C+级。如果因出血的危险性很大,抗凝药物预防禁忌时 ,建议采用物理预防 (1C+级。5.矫形外科大手术中预防血栓栓塞的其他问题行矫形外科大手术的病人,在采用药物预防前 ,应权衡抗凝药物引起出血的副作用后再决定何时开始给药(1A 级。如 LMWH, 术前或术后开始给药的差异很小 ,因此这两种给药时间都可以(1A 级。对于矫形外科大手术后的病人,

11、在出院时如无症状 ,不建议常规进行多普勒超声检查 (1A 级。行 THR、 TKA 或 HFS 等手术的病人 ,建议采用 LMWH( 高危剂量、fondaparinux(2.5mg/日或 VKA(INR 目标 ,2.5;INR 范围 ,2.0 至3.0 进行预防 ,至少 10 天(1A 级。建议 THR 或 HFS 术后病人的预防时间延长至术后28 至 35 天(1A 级。建议 THR 选择 LMWH(1A 级、 VKA(1A 级或 fondaparinux(1C+级。建议 HFS 选择 fondaparinux(1A 级、 LMWH(1C+ 级或 VKA(1C+级。6.择期脊柱外科手术无其他

12、危险因素的脊柱手术病人,建议早期持续下床活动 ,无需常规采取预防措施 (1C 级。对于合并其他危险因素例如高龄、恶性疾病、神经功能障碍、既往有静脉血栓栓塞病史或前路手术的脊柱手术病人,可以采取一些预防措施 (1B级。对于合并其他危险因素的病人,建议采用下列任一种方法进行预防:术后单用 LDUH(1C+ 级;术后单用 LMWH(1B 级或术前单用 IPC(1B级。其他方法包括单用GCS(2B 级或术前 IPC 与 GCS 联合应用 (2C级。合并多种危险因素的病人,建议 LDUH 或 LMWH 与 GCS 和/或 IPC联合应用 (1C+级。7.单纯下肢创伤单纯下肢创伤的病人 ,不建议医生常规采

13、取预防措施(2A 级。神经外科1.建议神经外科大手术病人常规采取预防措施(1A 级。2.建议颅内手术病人使用IPC,可与 GCS 联合应用 ,也可不用 GCS(1A级。3.上述预防措施也可用LDUH(2B 级或术后给予 LMWH(2A 级的药物预防代替。4.对于神经外科的高危手术病人,建议物理预防 (即 GCS 和/或 IPC 与药物预防 (即 LDUH 或 LMWH 联合应用。外伤 ,脊髓损伤 ,烧伤1.外伤所有外伤病人 ,只要存在哪怕只有一项血栓形成的危险因素,都应尽可能采取预防措施 (1A 级。只要没有明确的禁忌证,建议医生在确保安全的前提下尽早开始使用LMWH 预防 (1A 级。如果不

14、能立即使用LMWH 或因有活动性出血或出血的可能性很大而无法使用 LMWH 时 ,建议采用物理预防 ,即 IPC,或可能只用 GCS(1B 级。建议高危病人 (如脊髓损伤、下肢或骨盆骨折、头部大手术或股静脉留置导管及预防效果不理想或未采取预防措施的病人进行多普勒超声检查(1C 级。不建议把下腔静脉滤网(IVCF 作用外伤病人首选的预防措施(1C 级。建议预防措施应一直持续至病人出院,包括整个住院恢复期 (1C+级。建议活动能力减退的病人在出院后继续采用LMWH 或 VKA(INR 目标 ,2.5;INR 范围 ,2.0 至3.0 进行预防 (2C 级。2.急性脊髓损伤建议所有急性脊髓损伤病人都

15、采取预防措施(1A 级。建议不要只用 LDUH 、GCS 或 ICP 作为惟一的预防措施 (1A 级。对于急性脊髓损伤的病人,建议在明确止血后即开始使用LMWH 进行预防(1B 级。替代 LMWH 的方法 ,可选择 IPC 与 LDUH(2B 级或 LMWH(2C 级联合应用。创伤发生后早期抗凝药物禁忌时,建议采用 IPC 和/或 GCS 进行预防 (1C+级。不建议采用下腔静脉滤网作用预防肺栓塞的首选方法(1C 级。在脊髓损伤的恢复期 ,建议持续使用LMWH 进行预防 ,或改为口服 VKA(INR 目标 ,2.5;INR 范围 ,2.0 至 3.0(1C 级。3.烧伤建议合并下列一项或几项静

16、脉血栓栓塞危险因素的烧伤病人应尽可能采取预防措施 :高龄 ,病态肥胖 ,大面积烧伤或下肢烧伤 ,合并下肢创伤 ,留置股静脉导管和 /或长期制动 (1C+级。如果无禁忌证 ,建议在确保安全的前提下尽早应用LDUH 或 LMWH 进行预防 (1C+级。内科情况1.因充血性心力衰竭或严重呼吸疾病入院的急诊内科病人,或长期卧床以及合并一项或多项其他危险因素包括癌症、既往静脉血栓栓塞病史、脓毒症、急性神经性疾病或肠炎的病人 ,建议使用 LDUH(1A 级或 LMWH(1A级预防。2.有静脉血栓栓塞危险因素的内科病人,合并有抗凝药物预防的禁忌证,建议使用 GCS 或 IPC 等物理措施进行预防 (1C+级

17、。癌症病人1.建议行手术后的癌症病人应根据其当前的危险级别采取适当的预防措施(1A 级。参见外科相关部分的建议。2.建议因急性内科疾病而只能卧床的癌症住院病人,应根据其当前的危险级别采取适当的预防措施 (1A 级。参见内科病人处理的相关建议。3.不建议医生对长期留置中心静脉导管的癌症病人采取预防静脉血栓的措施(2B 级。特别是不建议医生使用 LMWH(2B 级,也不建议使用固定剂量的华法林 (1B 级。重症病人1.建议对重症监护病房所有病人静脉血栓栓塞的危险级别进行评估。因此,大多数病人都应采取预防措施(1A 级。2.出血危险性较大的病人 ,建议采用物理预防即GCS 和 /或 IPC,直至出血危险降低 (1C+级。3.静脉血栓栓塞中度危险的ICU 病人 (如手术后或内科病人 ,建议使用LDUH 或 LMWH 进行预防 (