宝鸡市医疗机构临床用血管理督导检查评分表

1、附件4总得分:医院名称:检查项目检查内容检查方法分值实得分一.组织 管理 （5分）1 县区卫生局应建立临床用血评价制度，并将其列队入 医疗机构考核评审的内容，定期督导检查；有评价制度，列入考核评审标准，有督导检查和评价标准各得0. 5分；22县区卫生局应建立临床用血情况公布制度，定期对本 区域医院用血量和不合理用血进行排名公布；有有制度、有排名公布各得0.5分；1 3医院成立了临床输血管理委员会，职责明确；查阅文件，设立临床输血管理委员会、职责明 确，各得1分；14医院有临床输血管理制度，定期对临床用血情况进行 督导检查、分析评价；有管理制度，有工作安排及总结，考核标准， 开展临床用血评价各得

2、05分；25建立临床用血不良事件报告制度，并积极处置；有报告制度、处置情况记录各得05分；26将临床输血纳入医疗质量管理的重要内容；开展临床 用血质量评价工作；查文件资料，有年度用血质量工作安排，每月 质量通报，每季度质量分析，各得1分；2二、输血 科建设1二级以上医院应成立独立输血科，不具备条件的，应 安排专（兼）职人员负责临床输血工作；有文件，编制人数，相关资料各得1分；23人员数量：最低不少于6人，大于500张床位的医院， 每增加150张位，增加1人；人员满足工作需求，得2分；24人员结构：应设一名临床医学医师，从事医学检验，其 他人员应具有相应的专业职称；资质证件齐全得2分，一人无证扣

3、2分；25.科主任：大专以上学历，中级以上职称；工作人员名册，符合条件得2分；2 6.积极开展临床用血和血液安全知识培训；有培训制度，每年至少开展1次血液安全培 训，有培训记录、教材、课程安排及考核评估 各得0. 5分；27.定期对工作人员健康检查及评估；查健康档案，一次/年，资料齐全、各得1分。2小计22查目 检项检查内容检查方法分值实得分三、设备 与设施 （22 分）1业务用房:应100平米、布局合理，具有储血室、发 血室、检验室、清洗室及值班室，标识清晰；布局合理、有标识、不交叉不逆行各得1分；22有独立的给、排水设施；消防设施符合国家相关规定； 有双路供电系统及应急预案；有制度、有应急

4、预案、有双路供发电设施各得 1分；23消毒设备、消毒剂满足工作需要，管理规范；消毒设备、消毒剂在有效期使用、定期维护， 记录完整各得1分；24.血液出入库信息实行计算机管理；与血站联网、有应急预案、血液信息实行计算 机管理并定期备份各得1分；45血库设合格血液存放区，报废血液存放区并标识；现场查看，分区合理，并标识各得1分；26血液储存场所卫生整洁，符合血液储存要求；现场查看，卫生整洁，无吸烟及饮食各得1分；27医用废弃物管理规范；存放点符合要求，有标识，记录完整、设专人 管理各得0.5分；28.配备有专用冰箱，离心机，低温冰柜，恒温水浴箱， 显微镜，化浆机，热合机等，满足工作需要；有批准文号

5、及标识、使用维护记录，按期校准、 计量各得05分；29.一次性输血用品，试剂器材按规定购置、保存、使用；有批准文号、供应商资质齐全，有效期内使用各得0. 5分；210.储血设备符合卫生学要求，贮血冰箱内严禁存放其他 物品；消毒一次/周、除霜一次/月；细菌培养一次/月；现场查看，有消毒、除霜、细菌培养记录各得05分；2小计22查目 检项检查内容检查方法分值实得分四、临床 用血管理1 血液来源。血液由规定采供血机构提供（无自采自供 血液、无有偿采集、无跨地区用血）；查看血液库存、血液入库记录，未自采自供各 得1分；2 2制定年度用血计划，并对计划实施情况定期进行考 核评估；有年度用血计划，有考核评

6、估各得1分；23.按规范要求储藏血液，有血液入库、岀库及血液储存 温度检测记录；按规定检查血液入库信息，核对数量，入（出） 库血液及冰箱温度记录完整各得1分；24按血型分区储存血液，按血液采集和入库时间顺序储 存使用血液；按血型、入库时间储存使用血液各得1分；25建立血液应急预案及临床用血预告预警机制，保证突 发事件血液供应；有应急预案、预警机制及预警措施各得得1 分；2 6.建立临床用血申请管理制度，临床输血申请单填 写规范，内容完整；病人信息、血液品种名称、输血目的、输血前 检查结果、申请时间等内容完整，医师申请审 核签字规范各得1分。抽查 5份输血申请单；3 7.建立临床用血申请制度。（

7、 800ml上级医师核准； 800-1600ml上级医师审核，科主任核准；1天内1600ml 科主任核准，报医务部门批准）；查阅5份有800ml以上输血病历，有制度， 申请、审核、核准、批准及签字符合规范，各 得1分；28.医师在临床输血前必须履行临床输血前谈话、签约及 输血风险知情同意制度；签约输血知情同意书、同意书项目完整、输血 目的与规范相符各得1分。查阅5份病历；39.建立血液发放、输血核对、献血知识培训、科室及医 师用血评价分析制度；查阅相关资料，每项04分2小计20查目 检项检查内容检查方法分值实得分临床用 血管理9医院严格掌握临床输血适应症，对输血指征进行综合 评估;制定输血治疗

8、方案;输血指征掌握恰当，制定合理用血评估标准， 定期抽查输血患者病历各得1分；210.受血者输血前按规定进行四项传染病检测；输血前检测项目齐全得1分；能证明样品在输血 前采集得1分；记录完整得1分，查阅5份 病历；311积极开展互助献血及自身输血工作；印制有互助献血宣传材料，动员患者亲属亲友 互助献血，能开展临床输血业务各得1分；212 及时处理输血过程出现异常情况；有输血不良反应病历记录、填报输血不良反应 回报单、上报医务科、病程记录完整，各得 05分；查阅5份病历；213.积极开展成分输血，节约血液资源；将成分用血纳入医院综合目标管理，成分血使 用率90%,各得1分；2 14.输血操作规范

9、，建立输血前查对及输血过程监测制 度；建立输血前查对制度，输血医嘱、病程记录， 护理记录完整详实各得1分；3 15将临床用血纳入科室和医务人员业务考核指标体 系；有考核办法，未将用血与科室经济收入挂钩， 用血量未作为科室考核指标各得1分；216.医疗机构要建立临床用血医疗文件管理制度，安规定 记录保存；有制度，记录完整，按规定保存各得1分；2小计18检查项目检查内容检查方法分值实得分五、血液检 验与质量 控制1.按要求开展输血前相容性检测；复查用（献）血者abo正反定型，检测患者 rh（d）血型，交叉配血，实行双人复核签字， （1人值班，自己复核）记录完整各得1分；32既往有输血史、妊娠史或反

10、复输血者等情况要进行输 血前抗体筛查；有抗体筛查记录得2分；23开展新生儿溶血病实验室诊断；能开展工作得2分；24开展室内及室间质评工作；参加省级以上质量评比工作，优秀者得2分， 对失控情况能恰当分析处理得1分；35血液标本接收、保存符合规定；受血者配血标本要求3天之内采集，血液发出 后，用（供）血者的血样保存于2-6°c冰箱，保 存期限7天，记录完整各得1分；26.建立健全了临床输血管理质量体系文件；机构健全，制定有质量方针和质量目标各得1分；27建立各类工作人员岗位职责。工作制度至少包括血液 安全培训制度；临床用血评价及公示制度；输血知情同 意管理制度；临床用血考核评估制度；互助献血、自体 输血管理制度；应急用血预案及预警方案；考勤、考核 及交接班制度；差错事故处理登记制度；血液标本管理 制度；血液退回、报废及登记制度；查阅规章制度的建立和执行情况，制度健全， 具有操作性各得1