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文档简介

1、市六医院一类医疗技术临床应用能力技术审核申请书技术名称： 申请部门：申请时间：年月日申请须知一、本申请表的内容均为真实信息； 二、应严格按照医疗技术临床应用管理办法的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全;三、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床应用信息, 按期评估；!ai如应用期间发生医疗技术临床应用管理办法第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报医务处;u!五、如应用期间发生医疗技术临床应用管理办法第四十 四条所规定情形的，报医务处决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能 力技术审核时间未满12个

2、月的不得申请。项目负责人阅知并签章日期一、申请部门相关学科基本情况（一）项目负责人姓名性另u出生年月所在科室执业医师资格 证书编号毕业学校学历学位专业专长工作年限相应技术工作年限职称获得职称时间1.何时何地开始从事本项目的专业工作2本项目专业培训（进修）情况吋间地点指导医师操作例数参与例数其他需说明情况个人专业工作简述含主要科技成就:其他近三年内是否发生与同类技术有关的医疗事故：是（）否（）(-)学科人员学历 结 构总计人数博士硕士本科专科及以下姓名 性别 年龄 学历 职称 专业从事本专业年限主要 人 员 情（三）项目所在科室的专用设备、设施及工作基础场所情况个张其他场所情况(包括专用实验室等

3、)专用设备情况数 台h前已开展同类技lj xjx 凱年z(x量年 作" 工例t %zfx术应用情况二、开展该项技术的目的、意义和实施方案（一）目的和意义（需包括总体业务量与此项技术相关医疗需求等）：（二）实施方案:三、该项医疗技术的基本概况（一）技术路线（包括技术方法、所釆用的仪器设备及技术的科学性，术前准备、 手术步骤等）：（二）该项技术的国内外应用情况（包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例 数及获得相关监督管理部门的准入情况）（三）适应症:（四）禁忌症:（五）不良反应和并发症的处理:（六）该项技术的疗效判定标准及评估方法:（七）该技术临床应用冇无收费标准和收费金额、平均住院日和平均住院费用；与 同种疾病的其他诊疗技术的风险、疗效、费用及疗程比较：（一）该项技术的风险评估及应急预案:（二）该项技术的质量控制措施:五、申请部门和医务处审批意见科室审核意见：科主任签章：年月日财务处审核意见：财务处负责人

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