建设工程项目安全监督检查用表

1、建设工程项目安全监督检查用表（企业行为检查）工程名称建设单位监理单位施工单位监督检查 人员序 号参建单位程序部分检査情况应查 项目审査 时间审查 情况1234建设单位按计划拨付安金防护、文明施工措施费情况是否制定多单位施工涉及交义作业的管理协调多单位施工多台塔吊作业的，是否组织1办调制定防碰撞措 施有无明示或暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施 工要求的安全防护川具、机械设备、施工机具及配件、消 防设施和器材行为56789101112监理单位项目监理与措施备案表相符情况按监理规划执行安全监理情况审查施工总、分包单位资质、安全生产许可证、项目经理 及专职女全管理人员女全知识考核合格证及特种作

2、业人员 操作证情况记录审查施工现场女全牛产保证体系、女全牛产责任制、各项 规章制度和安全监管机构建立及人员配备情况审核修改后的丿施丄现场应急救援预案和安全防护、文明施工 措施费使用计划情况审查施工现场起重机械备案、安装（拆除）告知、检测、 共同验收、使用登记等情况审查施工组织设计中的安全技术措施和危险性较大的分部 分项工程女全专项施工方案的编制、审核、论证情况建立危险性较大分部分项工程安全监理制度1314151617施工单位总承包、分包单位资质及安全生产许可证有效性总承包与分包单位安全生产协议签订情况总承包、分包单位项目经理、安全员资格证书及三类人员 考核合格证书，按规定配备专职女全管理人员情

3、况特种作业人员操作证书符合情况安全资金按计划使川情况181920212223242526272829企业及项h安全牛产责任制度执行情况建设工程安全施工措施备案制度安全纶产检查制度执行建筑施工金业安全牛产教育培训制度建筑起重机及特种设备使用、维修、保养、检测及产权备 案和使用制度安全技术措施及专项方案论证制度安全技术交底制度保险及职业危害防治制度危险性较大的分部分项清单和安全管理描施及安全管理制 度生产安全事故应急救援制度现场文明施匚措施提供各危险性较大的分部分项工程专项方案目录情况其2超过一定规模危险性较大分部分项工程专项方案审查备案情况方案名称审查意见审査专家名单方案制定及审査程序深基坑工程

4、专项方案（开挖 深度超过5m （含5m）的基 坑（槽）的土方开挖、支护、 降水工程;开挖深度虽未超过 5m,但地质条件、周围环境 和地下管线复朵，或影响毗邻 建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降 水工稈）符合整改符合人工挖孔桩工程专项方案（开挖深度超过16m）符合整改符合模板工程及支撑体系专项 方案（1、工具式模板工程： 包括滑模、爬模、飞模工程； 2、混凝土模板支撑工程：搭 设高度8m及以上；搭设跨度 18m及以上：施工总荷载 15kn/m2及以上;集屮线荷载 20kn/m及以上;3、承重支撑 体系:用于钢结构安装筹满堂 支撑体系，承受单点集中荷载 700kg以上）符合整改符合

5、起重吊装及安装拆卸工程专 项方案（1、采用非常规起重 设备、方法，且单件起吊重量 在lookn及以上的起重吊装 工程；2、起重量3ookn及以 上的起重设备安装工程;高度 200m及以上内爬起重设备的 拆除工程）符合整改符合脚手架工程专项方案（1、搭设 高度50m及以上落地式钢管脚 手架工程。2、提升高度150m 及以上附着式整体和分片提升 脚手架工程。3、架体高度20m 及以上悬挑式脚手架工程）符合整改符合逑筑幕墙安装工程专项方案（施工高度50m及以上）符合整改符合钢结构安装工程专项方案（跨 度人于36m及以上）；网架和索 膜结构安装工程专项方案（跨 度人于60m及以上）符合整改符合地下暗挖

6、工程、顶管工程、水 下作业工程专项方案符合整改符合拆除、爆破工程专项方案（1、采用爆破拆除的工程。2、 码头、桥梁、高架、烟囱、水 塔或拆除中容易引起有毒有害 气（液）体或粉尘扩散、易燃 易爆事故发牛的特殊建、构筑 物的拆除工程。3、可能影响行 人、交通、电力设施、通讯设 施或其它建、构筑物安全的拆 除工程。4、文物保护建筑、优 秀历史建筑或丿力史文化风貌区 控制范围的拆除工程）符合整改符合注：1、该表主要用于安全施工措施审查后的安全监督检查，施工现场如无该表所列内容做 缺项处理；2、程序部分的审查原则性是一次性审查，主要在工程基础、主体、装饰阶段各进行一次；施工过程中如有单位、人员及方案的新增和变更则按照该表内容进行补充检查。3、其他危脸性较大的工程包括拆除和爆破工程、建筑玻璃幕墙等。4、审查意见分为“符合”或“整改符合"，整改符合项目应附资料。监督人员只进行程序 性审查，对方案中存在的技术问题，不作为判定符合与否的依据。5、监督员对照工程实际，在应查项目中打选取应查项目。6、本表为工程程序性审查的汇总表，每审查完一项填写一次审查情况，审查的具 体情况填写监督检查通用表（见附件）。审查