子宫内膜癌解读中文

1、一、2021年指南第二版主要更新1. 新版指南将旧版指南中的“ FIGO 2021分期修正为“ FIGO 2021分期。2. 讨论中新增“病理学局部，强调术后病理诊断的内容及流程，指出术前活检病理标本确定的组织学分级与术后子宫切除标本的组织学分级不一定相符合。有研究提示有15%-20%勺术前标本在术后组织学分化会升级。术中肉眼判断切除子宫标本浸润肌层的深度的准确性也与组织学分级有关，一个研究提示G1的准确度为% G2为% G3为。结合近期的研究说明利用前哨淋巴结显像的病理超分期技术如连续 切片及免疫组织化学法以提高肿瘤微转移病灶检测准确率的潜在重要性。3. 对于疑心肿瘤扩散到子宫外的子宫内膜癌

2、患者，可考虑术前新辅助化疗。4. 放疗原那么上指出阴道残端愈合后应尽早幵始术后辅助放疗，最好不超过术后12周。二、分期新版指南米用FIGO 2021子宫内膜癌和子宫肉瘤的分期标准表 1，表20表1 FIGO 2021子宫内膜癌分期表2 FIGO 2021子宫平滑肌肉瘤和子宫内膜间质肉瘤分期注：川期是指肿瘤病灶浸润腹腔内组织而不仅仅是子宫底突向腹腔；子宫癌肉瘤的 分期和子宫内膜癌相同三、2021 NCCN子宫肿瘤诊疗指南第二版主要内容对于子宫肿瘤患者，术前建议进行的辅助检查包括血常规、内膜活检及胸片， 非必要性检查包括肝肾功检查、生化检查。如果患者年龄V50岁且有明显的子宫内膜癌和/或结直肠癌家

3、族史，可考虑进行遗产学咨询和基因诊断。一子宫内膜样腺癌1. 子宫内膜样腺癌的初始治疗对于子宫内膜癌，治疗前大致可分三种情况：肿瘤局限于子宫体；肿瘤侵犯宫 颈；肿瘤超出子宫外。肿瘤局限于子宫体：如果患者不能耐受手术，可行肿瘤靶向放疗或内分泌治疗； 能手术者，假设患者不需保存生育功能，手术时需要行全子宫+双附件切除+手术分期， 术后辅助治疗见下述。假设需保存生育功能，可根据下述的“子宫内膜样腺癌保存生 育功能指征选择适宜的治疗方案。疑心或有肉眼可见宫颈受侵：行宫颈活检或MRI，假设结果阴性，手术方式与肿瘤局限于子宫体时相同。假设检查结果宫颈受侵阳性或宫颈已有肉眼可见的浸润病灶，能 手术者直接行广泛

4、子宫+双附件切除+手术分期，或先行放疗A点75-80Gy后再行 全子宫+双附件切除+手术分期；不能手术者那么先行肿瘤靶向放疗，再重新评估是否 可以手术切除。疑心肿瘤扩散到子宫外：检查 CA125有指征者行 MRI/CT/PET检查，假设检查结 果确定肿瘤局限于子宫体者，手术方式与肿瘤局限于子宫体时相同。假设病变已超出 了子宫但局限于腹腔内包括腹水细胞学阳性、 大网膜、淋巴结、卵巢、腹膜转移 时，行子宫+双附件切除+手术分期+减瘤术，手术的目标是尽可能到达没有可测量的 病灶；也可考虑术前新辅助化疗。病变超出子宫但局限在盆腔内转移至阴道、膀 胱、肠/直肠、宫旁无法切除者，推荐放疗 +阴道近距离放疗

5、土化疗土手术。病变 超出腹腔或转移到肝脏：考虑姑息性子宫 +双附件切除土化疗土放疗土激素治疗。2. 子宫内膜样腺癌完成手术分期后的治疗I期患者的术后治疗需结合患者有无高危因素高危因素包括：年龄>60岁、淋巴脉管间隙浸润、肿瘤大小、子宫下段或宫颈腺体浸润。I a期无高危因素者，G1级术后可观察。G2和G3可观察或加用阴道近距离放疗；I a期有高危因素者，G1级可观察或加用阴道近距离放疗；G2和G3级可观察或阴道近距离放疗和/或盆腔放疗盆腔放疗为 2B级证据。I b期无高危因素者，G1和G2级可观察或阴道近距离放疗；G3级可观察2B级证据或阴道近距离放疗和/或盆腔放疗。I b期有高危因素者，

6、G1和G2级可观察或阴道近距离放疗和/或盆腔放疗。G3 级可盆腔放疗和/或阴道近距离放疗土化疗支持化疗的证据质量等级为2B。U期：手术分期后，肿瘤为 G1时，术后可行阴道近距离放疗和 /或盆腔放疗。G2级阴道近距离放疗加盆腔放疗。G3级那么加盆腔放疗+阴道近距离放疗土化疗支持化疗的证据质量为2B。川a期：手术分期后，无论肿瘤分化程度如何都可选择：化疗土放疗或肿瘤靶向放疗土化疗或盆腔放疗土阴道近距离放疗。川b:术后加化疗和/或肿瘤靶向放疗。川c：术后加化疗和/或肿瘤靶向放疗。IV a、W b期：已行减灭术并无肉眼残存病灶或显微镜下腹腔病灶时，行化疗土放疗。3. 子宫内膜样腺癌不全手术分期后的治疗

7、不全手术分期指手术范围缺乏并可能存在高危因素，如深肌层浸润或宫颈侵犯等。处理方法如下：I a期，无肌层浸润、G12级者，术后可观察。I a期、 G12级者肌层浸润小于 50%，I a期、G3级，I b及U期者，可选择先行影像 学检查，假设影像学检查结果阴性，那么按照完全手术分期后相应方案治疗，假设影像学 检查结果为可疑或阳性，那么对适宜的患者进行再次手术分期或对转移病灶进行病理学确诊；也可直接选择再次手术分期证据等级为3级，术后辅助治疗方案选择与上述的完全手术分期后相同。4. 子宫内膜癌患者初治结束后的随访前2-3年每3-6月随访1次，以后每6-12月随访1次；随访内容包括：关于可 能的复发病

8、症、生活方式、肥胖、运动、营养咨询、性健康、阴道扩张器及阴道润 滑剂使用的健康宣教；必要时查CA125有临床指征行影像学检查。因为对于I期 患者来说，无病症阴道复发只有%故新版指南对术后无病症患者不再推荐阴道细胞 学检查。对年龄v 50岁且有明显的子宫内膜癌和/或结直肠癌家族史和/或有选择性高危病理学因素的患者，可考虑进行遗产学咨询和基因诊断。近期，一些研究中心 为了明确个体的Lynch综合症患病风险，无论患者诊断年龄或家族史如何，均在所 有结直肠和子宫内膜癌患者中进行了免疫组化染色和/或微卫星不稳定性的筛查，需要有一个系统适当地评价这些筛查结果，且免疫组化染色和/或微卫星不稳定性的筛 查常用

9、于上皮性肿瘤，而不用于子宫内膜间质/间叶组织内膜肿瘤。5. 子宫内膜样腺癌复发的治疗I期和II期患者术后复发率约15%其中50%-70%勺反复有病症。大多数复发 发生在治疗后3年内。局限于阴道或盆腔的复发经过治疗后仍有较好的效果。孤立 的阴道复发经放疗后5年生存率达50%-70%超出阴道或盆腔淋巴结复发那么预后较 差。复发后的治疗与复发位置、既往是否接受过放疗相关。(1) 影像学检查证实没有远处转移的局部复发：复发位置既往未接受过放疗者，可选择盆腔放疗+阴道近距离放疗和/或盆腔手术探查+切除土术中放疗。如病 灶局限于阴道，可行肿瘤靶向放疗土阴道近距离放疗土化疗；如病灶超出阴道，到 达盆腔淋巴结

10、或腹主动脉旁或髂总淋巴结者行肿瘤靶向放疗土阴道近距离放疗土化疗。当复发位于上腹部，残留病灶较小时可选择化疗土肿瘤靶向放疗，巨大复发 灶按如下播散性病灶处理。复发位置既往接受过放疗者，假设原来仅接受过阴道近 距离放疗，其处理方法与复发位置既往未接受过放疗者相同。假设原来接受过盆腔外 照射放疗，考虑手术探查+ 切除土术中放疗或激素治疗或化疗(支持术中放疗的证据等级均为3级)。2孤立转移灶：1考虑手术切除和/或放疗或消融治疗，2考虑激素治疗证据等级为2B级，3考虑化疗证据等级为 3级，对于不能切除的病灶或 再次复发者，按如下3播散性病灶处理。3播散性病灶：G1级或无病症或ER/PR阳性者可行激素治疗

11、，继续进展 时那么行化疗，化疗后再进展那么支持治疗或进行临床试验；有病症或G23级或巨块病灶时行化疗土姑息性放疗。再进展那么支持治疗或进行临床试验。6. 特殊类型子宫内膜癌的治疗病理活检示浆液性腺癌、透明细胞腺癌、癌肉瘤初始治疗前可行CA125检查，有临床指征时行 MRI/CT/PET检查，手术分期如同 卵巢癌，包括子宫双附件切除和手术分期，大块病例考虑行最大限度的肿瘤减灭术。术后如为I a期无肌层浸润，术后可观察仅适用于全宫切除标本没有肿瘤残留的患者或化疗土阴道近距离放疗或肿瘤靶向放疗；如为Ia期有肌层浸润、I b期、U期和川、W期患者，行化疗土肿瘤靶向放疗。7. 复发、转移或高危患者的全身

12、治疗强烈鼓励患者参加临床试验全身治疗包括激素治疗和化疗。激素治疗包括孕激素类、他莫昔芬、芳香化酶抑制剂、甲地孕酮/他莫西芬两者可交替使用等，仅适用于分化好、雌激素 /孕 激素受体阳性的子宫内膜样腺癌。 在患者能耐受的情况下，化疗推荐多药联合方案。 可选择的方案包括：卡铂/紫杉醇，顺铂/多柔比星，顺铂/多柔比星/紫杉醇因为 毒性较大未被广泛使用，卡铂/多西他赛，异环磷酰胺/紫杉醇用于癌肉瘤，1类 证据，顺铂/异环磷酰胺用于癌肉瘤，单药如顺铂、卡铂、多柔比星、脂质体 阿霉素、紫杉醇、拓扑替康、贝伐单抗、替西罗莫司，多烯紫杉醇2B级证据、 异环磷酰胺用于癌肉瘤等。如果有使用紫杉醇的禁忌症，可使用多烯

13、紫杉醇 当患者接受细胞毒性药物化疗后肿瘤仍进展可考虑使用贝伐单抗。8. 子宫内膜样腺癌保存生育功能指征和方法特殊类型的子宫内膜癌和肉瘤不能保留生育功能：1 分段诊刮标本经病理专家核实，病理类型为子宫内膜样腺癌，高分化G1 级。2MRI检查首选或经阴道超声检查发现病灶局限于子宫内膜。3影像学检查未发现可疑的转移病灶。4无药物治疗或妊娠的禁忌症。5经充分咨询了解保存生育功能并非子宫内膜癌的标准治疗方式。患者在治疗前需咨询生育专家。6对适宜的患者进行遗传咨询或基因检测。7可选择甲地孕酮、醋酸甲羟孕酮和左炔诺孕酮宫内缓释系统。8治疗期间每3-6个月分段诊刮或取子宫内膜活检，假设子宫内膜癌持续存在6-9

14、个月，那么行全子宫+双附件切除+手术分期；假设6个月后病变完全缓解，鼓励患 者受孕，孕前持续每3-6月进行内膜取样检查，假设患者暂无生育方案，予孕激素维 持治疗及定期监测。9 完成生育后或内膜取样发现疾病进展，即行全子宫+双附件切除+手术分期。二子宫肉瘤1. 术前处理及治疗方式：治疗前大致可把子宫肉瘤分为经全宫或次全宫土双附 件切除术后确诊的肿瘤、经活检或肌瘤剔除术后确诊的肿瘤及任何方法确诊的肿瘤 三种情况。1经全宫或次全宫土双附件切除术后确诊的肿瘤：首先病理学专家会诊，行 胸部、腹部及盆腔 CT扫描或MRI或PET-CT检查，假设曾行碎瘤术或存在残留宫颈， 那么考虑再次手术切除；假设残留输卵

15、管或卵巢，也考虑再次手术切除，尤其是对于子 宫内膜间质肉瘤患者，术后根据肿瘤的组织学类型及分期作相应的处理。2 经活检或肌瘤剔除术后确诊的肿瘤及任何方法确诊的肿瘤：首先病理学专 家会诊，行胸部、腹部及盆腔 CT扫描或MRI或PET-CT检查，假设病变局限于子宫， 那么行全宫土双附件切除术生育年龄患者可个体化选择是否保存卵巢，术中如发 现子宫外病变那么行相应的个体化手术切除病灶，术后根据肿瘤的组织学类型及分期作相应的处理；假设或可疑有子宫外病变，可根据患者的病症、病变的范围及可 切除性选择是否手术，假设为手术，那么行全宫土双附件切除术+转移病变切除，术后处理同下述，假设未行手术，那么根据肿瘤的组

16、织学类型及分期作相应的处理；假设患者不 适宜手术治疗，那么行盆腔外照射放疗土阴道后装放疗和/或化疗或激素治疗。2. 术后处理1子宫内膜间质肉瘤ESS :1期可选择观察或激素治疗激素治疗的证 据等级为2B级；U、川和W a期行激素治疗土肿瘤靶向放疗放疗的证据等级为 2B级；W b期行激素治疗土姑息性放疗2子宫平滑肌肉瘤uLMS或高级别未分化子宫内膜肉瘤：I期可选择：观察或考虑化疗化疗为 2B级证据；U和川期可选择：考虑化疗和 /或 考虑肿瘤靶向放疗；W a期行化疗和/或放疗；W b期行化疗土姑息性放疗。3. 术后随访前2年每3月随访一次，以后每6-12个月随访一次；前2-3年可考虑每3-6个 月

17、行CT检查胸部/腹部/盆腔，后2年每半年检查一次，然后每年一次。有临床 指征行其他影像学检查MRI/PET。需进行健康宣教。4. 复发的治疗1经CT检查胸、腹、盆腔均阴性的阴道局部复发：既往未接受放疗者，可选择可考虑手术探查+病灶切除土术中放疗术中放疗的证据等级为 3级及术前 放疗或肿瘤靶向放疗土化疗或激素治疗激素治疗仅适用于子宫内膜间质肉瘤。假设选择方案者，根据术中情况确定补充治疗，术前放疗者那么不行术后放疗，病灶 仅局限在阴道时，术后可行肿瘤靶向放疗。病灶扩散到阴道外，但仅限于盆腔时， 术后行肿瘤靶向放疗。假设已扩散至盆腔外，可行化疗，子宫内膜间质肉瘤可行激素 治疗；局部复发既往曾接受放疗

18、者，可选择手术探查+病灶切除土术中放疗证据等级为3级土化疗或化疗或激素治疗仅限于子宫内膜间质肉瘤或肿瘤 靶向放疗。2孤立转移灶：可切除者可考虑手术切除或其他局部消融治疗加术后化疗或激素治疗仅限于子宫内膜间质肉瘤，或术后放疗；不可切除病灶者行化疗土姑息性放疗假设病变缓解可考虑手术，或激素治疗仅限于子宫内膜间质肉瘤， 或姑息性放疗。3播散性转移：子宫内膜间质肉瘤行激素治疗土姑息性放疗或支持治疗，其他肉瘤行化疗土姑息性放疗或支持治疗。5.子宫肉瘤的全身治疗：包括化疗和激素治疗。强烈推荐子宫肉瘤患者参与临床试 验。化疗药物可单用或联合，推荐联合化疗方案包括吉西他滨/多西紫杉醇子宫平滑肌肉瘤首选，多柔比

19、星/异环磷酰胺，多柔比星/达卡巴嗪，吉西他滨/达卡巴嗪， 吉西他滨/长春瑞滨，可选择的单药有达卡巴嗪、多柔比星、表柔比星、吉西他滨、 异环磷酰胺、脂质体阿霉素、帕唑帕尼、替莫唑胺、长春瑞滨证据等级 2B级及 多西紫杉醇证据等级 3级等。激素治疗仅适用于子宫内膜间质肉瘤，包括醋酸 甲羟孕酮，醋酸甲地孕酮，芳香酶抑制剂，GnRH类似物证据等级为 2B级。四、与临床实践密切相关的几个问题1. 新版指南提到对于病变超出子宫但局限于腹腔的内膜癌患者，可选择直接手术或新辅助化疗+手术，这是NCCb指南第一次提出子宫内膜癌的新辅助化疗策略。根据笔者检索相关文献，有关子宫内膜癌新辅助化疗的研究极少，2021年

20、来自日本的一项多中心回忆性分析 1入组了 426例临床及手术分期为IVb的子宫内膜样腺癌 患者，根据初始治疗方式不同，分为手术组279例、化疗组125例及姑息治 疗组22例，研究结果说明相比化疗组，手术组患者的生活状态更佳且腹腔外转 移率更低，而化疗组中有59例患者随后接受了手术治疗，这局部患者到达了与初始 手术组患者类似的总体生存率，该研究提示了新辅助化疗+手术对于暂时不适宜手术 的子宫内膜癌患者可能是有效的治疗方案之一。结合新版指南的推荐，我们可以通 过新辅助化疗使更多的相对晚期的子宫内膜癌患者获得手术时机，并希望可以提高该群体的总体生存率。当然，这些数据仍需更多的随机临床对照研究结果加以

21、验证。2. 目前应用腹腔镜技术进行盆腔和主动脉旁淋巴结切除和全宫双附件切除在 子宫内膜癌手术中已越来越多，新版指南在讨论局部新增了有关文献报道，指出对于微小浸润灶的患者，近期有关比拟腹腔镜全宫切除术与腹式全宫切除术的Meta分析研究说明，两种术式的生存结局类似，但前者可降低手术相关并发症发生率及减 少住院时间。因此，对于早期的患者，如果子宫不大，且无年老或重要器官功能障 碍等，可选择腹腔镜手术。3. 放射治疗作为子宫内膜癌的重要辅助治疗手段，可显着改善病灶的局部控制率，目前的研究重点已转移至如何减少放疗导致的并发症及提高患者的生存质量方面。新版指南提到了 GOG 249临床研究，在病灶局限于子宫的高危内膜癌患者中比 较了阴道残端后装放疗+卡铂/紫杉醇化疗及单独盆腔外照射放疗两种治疗方法，研 究初步数据说明两组的生存结局无统计学差异，但后装放疗+化疗组患者的急性毒性反响发生率较高。而近期一项招募了 568例早期子宫内膜癌患者的长期随访研究平 均随访时间为年发布了研究结果，他们比拟了接受阴道后装放