内蒙古自治区医院输血管理检查表

1、附件12 内蒙古自治区医疗机构输血管理督导检查表2013 （满分1000分）项目内容标准标准分检查方式评分标准实得分一、组织与管理200分1申请临床用血的医疗机构应具有卫生行政部门核发的医疗机构执业许可证；无非法自采供血行为；2医疗机构应设立临床输血管理委员会，并建立相应工作制度，成员由主管院长、医务科（部）、输血科（血库）、麻醉科、临床科室主任或专家等组成。应挂靠在医务科（部）；3、医院应制定临床输血管理实施细则，负责临床用血的规范管理和技术指导，协调处理临床输血工作，对检查发现的问题及时进行整改；4、每年开展临床合理、科学用血教育和培训至少1次；5、医护人员临床合理用血知晓率应达95%以上

2、，新进人员培训率应100%，医务科应有备案；6、临床输血管理委员会每年至少召开医院输血管理会议2次以上。特殊情况时由主任委员或副主任委员召集临时会议；有全院输血管理定期总结分析报告；7、应明确医疗机构法定代表人为临床输血质量的第一责任人，输血科（血库）主任为科室质量主要负责人；8、输血科或血库应设质量主管负责临床输血质量管理。质量主管应具有医学或相关专业本科以上学历，中级以上技术职称，经过输血相关质量管理培训，具备临床输血质量管理的专业知识和实践经验；9、输血科（血库）主任和质量主管缺席时，应指定适当的人员代为行使其职责。质量主管应对输血质量体系进行全面管理和持续改进，确保建立的质量体系有效运

3、行；10、医院临床用血应全部来自卫生行政部门指定的采供血机构采集的血液；11、医院应与采供血机构签订供血协议，不得使用原料血浆和直接使用脐带血；12、医院间应急时调拨用血应符合临床用血管理办法有关规定；13、二级以上医院应按周、月、年度向供血机构报用血计划，其它医疗机构应按年度上报用血计划；14、医务科应组织每月定期对临床科室用血情况按照部颁规定进行考核评价，做好年度用血统计和分析，并纳入病历质量考核；50201010105551051515151510查看医疗机构执业许可证原件，查看用血记录；查输血管理委员会批准设置文件、工作制度和委员会人员组成；查实施细则文件文号和下发日期。查临床用血管理

4、实施细则制定内容。.查输血管理会议记录；查培训计划及培训记录；对管理人员、输血科（血库）、医护人员现场问询考核。 查新进人员培训记录； 查会议记录；查报告；查相关文件或授权书；查相关文件和资质；查相关文件规定和职责；查供血协议和入库记录；查血液出库记录和供血协议；查文件规定和记录；查血液出入库记录；查相应计划；查相关文件和记录；无医疗机构执业许可证或有非法采供血行为的一票否决；未设立临床输血管理委员会的一票否决。组成人员不符合要求及未挂靠医务科（部）的扣5-10分；无工作制度的扣10分； 未制定临床输血管理实施细则的扣10分。制定不全,缺一项扣1分。无会议记录扣2分，缺一次扣1分；无培训计划扣

5、10分；抽样考试, 合格率低于90%扣5分；问询3个科室5名工作人员，一人未知晓扣2分；无培训记录扣5分；未召开的扣5分；无报告扣5分；文件中未明确的扣5分；未设立或资质不符扣5分；一项未达扣2.5分；发现一例不符，一票否决；发现一例不符，一票否决，未签订供血协议扣15分；未按规定执行扣15分；未报用血计划扣15分；未进行考核扣10分，未统计分析扣5分；二、功能与任务40分15、输血科（血库）职责应明确，包括：血液接收、贮存、发放、输血相关检测，参与输血相关疾病诊断与治疗，指导临床输血；开展临床输血质量管理、教学和科研工作；宣传输血新知识，推广输血新技术等；16、输血科（血库）应根据临床用血需

6、求制定合理的用血计划和日均用血量7倍以上的安全储血量，确保抢救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息，制定应急血液库存量，协调临床用血；医院应急临时采集血液的按照临床用血管理办法有关条款规定执行201010 查相关职责；现场查看，查相关规定和记录；查看文件规定和应急库存量；查看文件规定和记录；未制定职责的扣20分，职责内容不全，缺1项扣2分；未按规定执行扣10分；未按规定执行扣10分；违反规定的，一票否决；三、科室设置与要求350分17、三级综合医院、年用血量超过3000单位的三级专科和二级综合医院应设立独立建制的输血科。其他有临床输血治疗需求的医疗机构应设立血库，其中，二级以上（含二级）医疗机

7、构应设立独立建制的血库，二级以下医疗机构设立挂靠检验科的血库；18、输血科房屋的使用面积应能满足其任务和功能的需要，年用血量大于（含）10000单位的，使用面积应不少于200平方米；年用血量5000-10000单位的，使用面积应不少于150平方米；年用血量5000单位以下的，使用面积应不少于100平方米。血库房屋的使用面积应能满足其任务和功能的需要，使用面积应不少于80平方米，挂靠检验科的血库使用面积应不少于40平方米；19、输血科（血库）的房屋设置应远离污染源，靠近病区、手术室和重症医学科，环境洁静、采光良好、空气流通，符合卫生学要求，有必要的消毒设施；20、应具备双路供电或应急发电设备和畅

8、通的通讯设施；21、输血科（血库）的实验室建筑与设施符合GB19489-2004实验室生物安全通用要求；22、输血科业务用房应包括：血液处置室、贮血室、发血室、输血治疗室、血型血清学实验室、资料档案室、值班室、办公室和生活区；承担临床输血技术人员培训任务的应配备教学示教室。血库业务用房包括：贮血室、发血室和血液处置区、输血相容性检测实验室、值班室；23、生活区与工作区相对独立，应配备适宜的卫生、休息、更衣等场所和生活设施；24、应有存放易燃、易爆和有腐蚀性等危险品的安全场所；25、消防、污水处理、医疗废物处理等设施应符合国家相关规定；26、输血科（血库）从业人员应毕业于输血、检验、医疗等专业，

9、并接受相关理论和实践的培训和考核；27、输血科应配备临床输血医师；28、输血科（血库）人员可根据医疗机构床位数、手术例数和用血量以及实际工作情况确定，高、中、初级卫生技术职称人员的比例在1：2：3；29、输血科（血库）人员的配备应与其功能任务相适应。年用血量大于10000单位的，应至少配备8人，其中临床医学专业至少1人；年用血量在5000-10000单位的，应至少配备6人，有条件的应配备临床医学专业人员1名；用血量在5000单位以下的，至少配备4人；未独立设置输血科（血库）的，应由检验科指定专人负责输血工作，专职工作人员不少于2人；30、输血科（血库）实行24小时值班制度，工作人员连续工作不得

10、超过24小时；31、输血科主任应具有医学大学本科以上学历和高级卫生技术职称，从事临床医疗或医技工作五年以上，有丰富的临床输血相关专业知识及一定的管理能力，并能成为医院输血医学学科带头人。 血库主任应具有医学大学专科以上学历和中级卫生技术职称，从事临床医疗或医技工作三年以上，有临床输血相关专业知识及一定的管理能力；32、从事输血科（血库）工作人员应当符合下列健康标准：无精神病史；无色盲、色弱、双耳听力障碍；无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍；乙肝、丙肝、艾滋病病毒携带者和梅毒阳性者，不得从事输血科或血库工作；33、仪器设备的配置应能满足输血业务工作的需要。输血科仪器设备：基本仪器设备：26

11、储血专用冰箱-20以下储血浆专用低温冰箱28试剂储存专用冰箱28标本储存专用冰箱血小板保存箱专用血浆解冻箱（溶浆机）血型血清学离心机全/（半）自动配血系统(有条件的医疗机构可配备)专用取血箱恒温水浴箱标本离心机显微镜电子秤计算机及信息管理系统热合机传真机功能仪器设备血细胞分离机（有工作需求的医疗机构可配备）血液低温操作台（根据工作需要可配备）生物安全柜血库基本仪器设备：2-6储血专用冰箱-20以下储血浆专用低温冰箱28试剂储存专用冰箱28标本储存专用冰箱血小板保存箱专用血浆解冻箱（溶浆机）血型血清学离心机专用取血箱恒温水浴箱显微镜计算机及信息管理系统传真机34、使用的仪器、设备应符合国家相关标

12、准。仪器、设备的生产商和供应商应具有国家法律、法规所规定的相应资质；35、应建立和实施仪器设备的确认、维护、保养、校准和持续监控管理制度，所有设备应满足其预期使用的要求；36、关键设备应具有唯一性标识，明确维护和校准周期及记录，专人负责管理；37、计量器具应符合要求，有明显的定期检测合格标识；38、应制定输血科（血库）关键设备发生故障时的应急预案，明确应急措施实施的人员及职责；39、应建立和实施输血科(血库)安全与卫生管理措施：工作场所清洁区、半清洁区和污染区分区明确，标识清楚。应制定与实施清洁和消毒规程，配备消毒灭菌和环境温度、湿度控制设施，并持续监控和记录；有安全防护与职业暴露处理设施，标

13、识醒目。储血室、治疗室应符合医院消毒卫生标准中规定类环境的要求。应严格执行医疗废物管理条例、医院感染管理规范、医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）等有关规定，防止交叉感染。应建立工作人员健康档案，每年对工作人员进行一次经血传播病原体感染情况的检测 (包括HBsAg、抗-HCV、抗-HIV和梅毒)，患有经血传播疾病的人员不得从事输血科（血库）相关工作。应限制非授权人员进入输血科(血库)工作区域；3020201010302010101010101010101050101010101020查科室设置和批准文件；现场查看；现场查看；现场查看；现场查看；现场查看；现场查看；现场查看；现场查

14、看；查相关资质资料和记录；现场查看资质；现场查看资质；查看人员配置名单和资质；查有关规定和值班记录；查相关资质与记录；现场查看，查体检记录；现场查看；查设备档案；查文件和记录；查文件规定和记录；现场查看；查文件规定；现场查看；未按要求设置扣30分；未按要求建设的，每少10平米扣10分；一项不符合扣4分；一项不符合扣5分；一项不符合扣2分；一项不符合扣5分；一项不符合扣5分；不符合要求扣10分；一项不符合扣4分；一项不符扣5分；未配备扣10分；未达要求扣10分；缺1人扣5分；一项不符扣5分；一项不符扣5分；一项不符扣10分；缺一项扣5分；缺一项扣2分；一项不符扣3分；一项不符扣3分；一项不符扣5

15、分；内容缺一项扣2分；一项不符扣5分；四、业务管理200分40、应建立健全输血科（血库）各项工作制度、岗位职责和各项技术操作规程岗位职责：输血科（血库）主任岗位职责输血科（血库）工作人员岗位职责临床输血各岗位工作职责（包括临床科室输血职责在内）操作规程：血液接收、入库、核查、保存、发放、收回、报废规程血液标本采集、运送规程标本接收、处理、保存、外送检测、安全处置规程检测（实验）报告发放、收回、更改和重新签发规程交叉配血操作规程（ABO、Rh）血型鉴定操作规程ABO标准血细胞配制操作规程抗体效价测定操作规程ABH血型物质测定操作规程不规则抗体筛选和鉴定操作规程吸收、放散试验操作规程新生儿溶血病鉴

16、定操作规程自身输血、输血治疗操作规程仪器使用操作、维护、维修、确认、校准规程输血不良反应报告、登记、处理规程差错的识别、报告、调查和处理规程清洁和消毒操作规程突发事件应急管理预案（急救用血、关键仪器设备、供电、信息系统）室内质控、室间质评管理规程信息管理系统使用、维护管理规程血液预订工作规程用血申请单核收规程输血咨询服务管理规程试剂采购管理规程医用废弃物处理规程生物安全管理规程突发事件抢救用血和特殊血型血液用血规程输血信息管理系统使用、维护规程输血治疗操作规程安全卫生执业暴露的预防与控制自身输血和输血治疗工作规程血浆融化操作规程主要工作制度：医院临床输血管理委员会工作制度临床用血申请和审批制度

17、输血科（血库）工作制度（至少应包括交接班制度、紧急输血制度、血液储存管理制度、血液出入库管理制度等）输血前知情同意制度临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实施；输血查对制度各种登记、记录管理和保存制度血液标本交接、留样、保存管理制度输血不良反应处理及回报制度差错登记、报告和处理制度血液报废审批与处理制度仪器设备采购、使用、维护、校准制度其它相关制度（如科研、计算机信息管理、档案保管、传染病信息登记和报告、污物处理、试剂管理、库房管理等）记录表单：临床输血申请单和临床用血审批单血液出、入库记录患者标本采集、接收、保存记录血型鉴定和交叉配血记录和报告单贮血冰箱温度记录设备使用、维护和校准记录

18、试剂发放和领取记录血浆融化记录血液报废登记记录质量差错及处理记录患者输血不良反应回报单贮血冰箱清洁消毒记录医疗废物处理记录交接班记录；41、 建立血液安全管理和防护措施血液分型贮存和实施冷链连续监测；储血冰箱定期维护与清洁消毒；42、开展的业务技术范围应包括，血型血清学试验：输血前相容性检测（1）血型检测包括：ABO血型正反定型实验，RhD血型定型实验。（2）抗体筛选试验3）交叉配学实验特殊血清学检测（输血科）（1）疑难血型鉴定（2）疑难配血实验（3）抗体效价测定（4）抗体鉴定（5）血小板抗体检测（6）新生儿溶血病的免疫学实验（7）HLA配型实验溶血性输血不良反应的检查（1）核对和鉴

19、定输血前后血液标本血型（2）直接抗人球蛋白试验（3）复核交叉配血实验（包括凝聚胺实验、抗人球蛋白试验等）输血不良反应与输血相关疾病监控输血治疗：病理性血液成分去除、血浆置换和全血置换储存式自身输血外周血造血干细胞的采集、制备、储存其他输血治疗；43、临床输血疗效评价、监控或与管理；44、输血记录及相关资料档案按相关规定妥善保存；45、输血科（血库）应采用计算机血液信息管理；46、应按照部颁临床输血申请单填写完整，有主治（管）医师核准签字；47、同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量在800毫

20、升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准方可备血48、输血治疗前，医患双方应共同签署输血治疗同意书，患者或授权人应写明“我已经了解输血的风险性及并发症，同意接受输血治疗”并签名。输血治疗同意书存入病历；49、患者输血前（检验科或输血科）应进行乙肝两对半、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体检测。结果应入病历保存；50、临床血液成份使用率应达到以下指标：二级医院90%，三级医院95% ；51、三级

21、医院应开展贮存式自身输血、术中急性等容性血液稀释和回收式自身输血技术，二级以上医院应开展术前贮存式自身输血；8020分20分101010555151010查看体系文件现场查看，查相关规定和记录；现场查看，查相关记录；查看文件规定和记录；查看规定、现场查看，查记录；现场查看；查5份输血申请单；查相关记录；查5份输血治疗同意书；查5人份化验记录；查发血记录；查相关记录；缺一项扣5分；一项不符扣10分；缺一项扣2分；一项不符扣3分；一项不符扣4分；无计算机管理扣10分；内容不全，缺一项扣1分；无审批签字的扣5分；内容不全，缺一项扣1分；一项不符扣5分；未达标扣10分；未开展的扣10分；五、质量管理2

22、10分52、 输血科（血库）应建立质量管理体系，制定相关的质量手册、程序文件、标准操作规程和相关记录表单，文件应覆盖临床输血全过程；53、记录保存期限应符合国家相关规定，相关的原始记录应至少保存十年。应对记录进行分类管理，应建立检索系统；54、应建立和实施电子签名和数据电子文件管理程序，确保数据电子文件和电子签名在生成、维护、保存、传输和使用过程中的可靠性、完整性、有效性以及机密性；55、实施血液信息计算机系统的维护应包括系统中的所有组分，如硬件、软件、文件和人员培训等；必须采取措施保证数据安全，对数据库进行定期备份，使用人员要保证电子口令的安全，防范、检查并定期进行计算机杀毒；56

23、、建立和实施针对信息管理系统瘫痪等意外事件的应急预案和恢复程序；57、采取有效措施避免非授权人员对信息管理系统的侵入和更改，制定严格的用户授权程序，控制不同用户对数据的查询、录入、更改等权限；58、应建立质量考核标准血液的出入库记录完整率  100%供、受血者血型复查率 100%血型测定和交叉配血实验准确率 100%输血记录完整率   100%血液有效期内使用率  100%专用贮血设备的温度记录和高低温报警装置，完好率  100%血液的外观、质量、品种、规格、数量验收合格率  100%不同血型、

24、品种、规格的血液分别贮存不同日期的血液有效存放输血不良反应反馈率 100%成分输血率 90%全血和成分输血适应症符合率90%输血申请单填写完整率  100%择期手术自身输血率20%血型试剂合格率 100%开展室内质量控制，室间质量评价成绩合格24小时专人值班专用电话（必备传真录音功能）看体系文件；查看规定和档案室；查看有关规定；查看文件规定和相关记录；查看程序文件和记录；查看有关规定；查看文件；内容不全，缺一项扣2分；未按规定存放扣5分；未按要求执行扣5分；一项未做到扣5分；未建立的扣10分，内容不全扣2分；一项不符扣2分；缺一项扣3分；59、输血

25、科（血库）在血液入库前应认真核对验收。经办人应有签名，有关登记资料齐全，保存至少10年。不合格血液不得入库；60、应按A、B、O、AB 血型将全血、血液成分分别贮存于血库专用冰箱不同层内或不同专用保存箱内，有明显的标识；61、血液成分保存温度和保存期应按照部颁临床输血技术规范要求。输血科（血库）对血液冷藏温度进行24小时监测，每6小时记录一次，或将贮血冰箱的温度监测纳入计算机网络系统管理，发生温度失控报警，应立即检查原因，及时解决并记录；62、贮血冰箱内不得存放其他物品；每周应消毒一次；冰箱内空气培养每月一次。应无霉菌生长或培养皿（90mm）细菌生长菌落<8CFU/10分钟或< 2000CFU/m3合格；63、受血者血样要求标签应清晰，血样应在密闭容器中运送；64、应由医护人员或经培训人员运送血样到输血科，双方逐项核对输血申请单并登记；65、受血者配血标本应3天之内血，血液发出后，受血者和供血者的血样保存于26冰箱至少7天；66、配血前对批批检试剂实施质量监控。复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），常规检查受血者Rh（D）血型和抗体筛查，正确无误后方可进行交叉配血；67、血型鉴定和交叉配血试验应有两人复核。一人值班时，操作完毕