第十章 损伤患者的护理

1、陕西医学高等专科学校教案（临床课程）课程名称外科学班级临床1065班专业，层次大专临床教师刘一平专业技术职务副主任医师授课方式（大，小班实习）大班学时4授课题目（章,节）第十章 损伤患者的护理基本教材或主要参考书外科护理学 主编： 曹 平人民卫生出版社2010年12月第一版教学目的: 1.了解创伤的分类、病理生理。理解创伤修复的过程、分类、影响因素。2.掌握清创术步骤、更换敷料的原则。掌握创伤的急救护理。 3.列出常见开放性及闭合性创伤的临床特点和处理方法。 4.理解创伤并发症。理解创伤的伤情确定性评估与一般护理。 教学内容： 1. 概述：2. 各论：创伤的分类 外科清创术 创伤的急救 烧伤分

2、型 补液原则 烧伤的并发症教具：多媒体教学重点：损伤分类、修复、处理原则（清创术、敷料交换）、急救护理。 重点：损伤分类、修复、处理原则（清创术、敷料交换）。教研室审阅意见（教研室主任签名）年 月 日外科护理学 教研室课程教案教 学 内 容辅助手段 时间分配 损伤病人的护理 一、损伤的定义损伤是指人体受各种致伤因子作用后发生组织结构破坏和功能障碍。二、致伤因素（一）机械因素（二）物理因素（三）化学因素（四）生物因素 三、损伤分类（一）按致伤因素分类 平时以机械性损伤多见。战时以火器伤多见。两种以上性质不同的因素同时或相继作用于人体所致的损伤称为复合性损伤，如核爆炸所致的放射性复合伤、烧冲复合伤

3、等。（二）按致伤部位分类 一般按解剖分为颅脑部、颌面颈部、脊柱脊髓部、胸部、腹部、骨盆部、上肢和下肢等八个部位。如伤及多部位或多器官，则称为多发伤。 （三）按有无伤口分类 伤部皮肤完整者称闭合伤，如挫伤、扭伤、挤压伤、震荡伤等。伤部皮肤破损者为开放伤，如擦伤、切割伤、撕裂伤、刺伤和火器伤等。（四）按火器伤的伤道形态分类 可分为贯通、盲管、切线和反跳伤等.（五）按是否穿透体腔分类 可分为穿透伤和非穿透伤。（六）按损伤程度分类 如脑外伤可分为轻、中、重和特重；烧伤按面积和深度分类等。四、创伤后机体的反应（一）局部反应急性炎症反应：组织变质、渗出和增生。 （二）全身反应 五、损伤的修复（一）闭合伤的

4、修复 （二）开放伤的愈合 开放伤愈合的类型：依据损伤程度、有无感染及治疗情况，可将创伤愈合分为：1、一期愈合 （primary healing）2、二期愈合 （secondary healing） (三) 影响损伤愈合的因素六、损伤的临床表现及诊断（一）临床表现损伤的一般临床表现可分为全身、局部和并发伤或并发症三方面：1、全身表现： 严重者可发生创伤性休克，体温可增高，一般不超过38，称为吸收热，并发感染，体温可更高。尿量常减少，代谢功能改变，出现疲乏、精神及食欲不振等。2、局部表现： 疼痛、肿胀、瘀斑、压痛和功能障碍。开放性创伤则有伤口伴有出血，如并发感染，局部疼痛、肿胀、压痛等征象更为显著

5、。3、并发伤和并发症： 常见的并发症有休克、感染、肾衰等。（二）对损伤的诊断 一般采用伤部、伤型、伤因、伤情四者结合的诊断方法。 七、损伤的处理处理原则：保存伤员生命放在首位。尽可能保存或修复损伤的组织与器官，并恢复其功能。积极防治全身与局部各种并发症。（二）现场急救（三）全身治疗（四）局部处理（五）特殊情况处理 如多发伤、复合伤、放射伤、化学伤等，应分清主次，统筹兼顾，妥善处理。（六）防治并发症 包括全身和局部的并发症，如休克、肾衰、感染等。（五）清创术后处理伤口护理清洁伤口：指未经细菌沾染的伤口，包括无菌手术切口。污染伤口：指沾染细菌但未发展成感染的伤口。感染伤口：指伤后未及时处理或处理方

6、法不正确，由细菌污染发展成感染的伤口。临床上对伤口的护理，主要是通过清创术和换药术等方法。一、清创术清创术（debridement）又称扩创术，其目的是在污染伤口未发生感染前，清除伤口内坏死或失活组织、异物、血块和彻底止血，将污染伤口转变为清洁伤口，预防感染，争取伤口达一期愈合。适应证：伤后6 8小时以内的沾染伤口，或头面部损伤后1224小时伤口。病人的准备：1对伤员全身和局部作全面检查以及必要的辅助检查，准确评估，订出初步处理方案。2对有休克或重要脏器伤的伤员，应优先处理休克和脏器损伤。3早期使用有效广谱抗生素，肌肉注射破伤风抗毒素15003000u。用品准备： 人员准备：参加清创术的人员必

7、须戴好口罩、帽子，无菌手套。操作配合：体位 麻醉 清创术的步骤与方法：1皮肤清洗和伤口冲洗 2伤口扩大和清创 3伤口缝合对伤后68小时内得到彻底清创的伤口，可作一期缝合。对创面大、渗血多、污染重、处理较晚的伤口，应置引流48小时。操作后护理：1对有骨与关节损伤，血管、神经、肌腱修复术后和植皮术后，均应用石膏固定肢体。2维持适当体位 3密切观察伤肢血循环及伤口情况 4抗生素与破伤风抗毒素的使用 5密切观察全身情况，预防及治疗并发症。换药用品与管理：管理制度 换药室专人负责制。严格执行清洁、消毒和无菌操作制度。药品、器械和用品供应齐全，保证无菌效果和有效期。二、换 药换药(dressing cha

8、nge)又称更换敷料，是对创伤或手术后的各种伤口进行观察处理，保持伤口清洁，控制感染，促进伤口愈合的一项外科基本技术。 操作前准备：换药原则上在换药室内进行，根据病人伤口情况备好无菌换药包、消毒药品和无菌敷料等。换药的过程包括揭除污染敷料、观察处理伤口和覆盖无菌敷料并包扎固定。1揭除污染敷料由外向里揭开固定敷料的胶布，沿伤口纵轴方向。2观察处理伤口是换药的重要步骤。缝合伤口(suture of wound)：肉芽组织创面(granulation tissue of wound surface)：3覆盖无菌敷料并包扎固定 两把镊子的使用 操作后护理：1将病人恢复至正常体位。 2注意观察覆盖伤口的

9、敷料是否松脱或被浸透以便及时换药。 3对肢体上伤口要注意伤口远端末梢血运情况。4换药后应将所用物品及更换下来的污染敷料集于污物桶内，做好换药记录。课时小结：开放性易发生感染，影响愈合和功能恢复，严重者可造成残废甚至危及伤员的生命。 课后思考: 急诊患者救治原则是什麽？针对开放性损伤如何处理？课堂练习题：多媒体10分举例多媒体举例10分多媒体5分多媒体10分多媒体10分多媒体15分多媒体5分多媒体图片举例15分多媒体10分 5分5分外科护理学 教研室课程教案教 学 内 容辅助手段 时间分配 烧伤病人的护理定义：烧伤（burn）是由热力（火焰、蒸汽、及高温金属等）、电流、放射线以及化学物质等致热因

10、子引起的损伤，其中热力烧伤约占80%左右。烧伤主要伤及皮肤、肌肉和骨骼，严重者还可引起一系列全身反应。临床分期：休克期：渗出的速度以伤后68小时为最快，2436小时达高峰后开始回收，渗出持续3672小时。烧伤面积越大、越深、则渗出越重，休克发生越早，可导致急性肾功能衰竭。感染期：伤后310天，正值渗出液回收期，细菌、毒素和其他有害物质同时被吸收至血液，容易发生全身性感染，形成回收期脓毒症，烧伤后34周焦痂大片溶解脱落而发生创面脓毒症。感染存在于创面愈合前的任何时期。修复期：伤后第58天开始，直到创面痊愈称为修复期。没有明显感染的浅度烧伤可在814天愈合。深度1721天痂下愈合。度烧伤，面积很小

11、的（直径在35cm以内者）可由四周的上皮长入而愈合，面积较大的需要经过植皮方可愈合。临床表现和诊断：1、烧伤面积：q手掌法 五指并拢，手掌面积即占全身体表面积的1q新九分法：又称中国九分法，是将人体体表面积划分为若干个9%的等分 “ 三三三五六七，五七十三二十一， 十三十三会阴一。”2、烧伤深度：三度四分法 3、烧伤严重程度轻度烧伤总面积9以下的度烧伤中度烧伤总面积1029，或度烧伤面积10以下。重度烧伤总面积3049，或度面积1019；或总面积不足30，但全身情况较重或已有休克、复合伤、中重度吸入性损伤者。特重烧伤总面积50以上，度20以上，或已有严重并发症。4、吸入性损伤 护理诊断：1、有

12、窒息的危险：与吸入性烧伤有关。2、皮肤完整性受损：与烧伤和长期卧床有关。3、体液不足：与烧伤后体液大量丢失有关。4、有感染的危险：与烧伤时皮肤组织受损、 创面污染、免疫力下降有关。5、组织灌注量改变：与烧伤后体液丢失、循环血量不足有关。6、营养失调：低于机体需要量7、自我形象紊乱：与烧伤后毁容肢残及功能障碍有关。8、疼痛9、焦虑10、气体交换受损护理措施：（一）急救护理1脱离致热源 （1）一般火焰的灭火：镇静，忌奔跑，迅速脱去燃烧的衣服，或就地卧倒，缓慢打滚压灭火焰，跳入附近水池。（2）汽油燃烧的灭火：用湿布或砂土覆盖，或跳入水中，如有浓烟，用湿布掩盖口鼻保护呼吸道。2保护创面 灭火后，可用各

13、种现成的敷料作初期包扎或清洁的衣服被单等覆盖创面。3止痛 烧伤后疼痛剧烈，需及时给予止痛剂，如口服止痛片或注射杜冷丁。合并呼吸道烧伤或颅脑损伤者忌用吗啡。4补充液体 口服淡盐水、淡盐茶或烧伤饮料。如病情严重，有条件时应及早静脉输液。5伤员的后送与住院处理 （二）住院大面积烧伤病人的护理1抗休克输液治疗 主要目的是补充血容量不足和纠正电解质紊乱。（1）补液量计算：大面积烧伤病人，必须及时、足量、快速通过静脉补充液体，保证病人平稳渡过休克期。我国目前常用的补液方案是：补液量（ml）烧伤面积×体重（kg）×15ml(儿童18、婴儿20)2000ml。烧伤后第1个24小时输液量，成

14、人为每1烧伤面积、每公斤体重给予胶体和晶体液15ml（儿童18ml，婴儿20ml），另加生理量2000ml。晶体和胶体液的比例，中、重度烧伤为21，特重度烧伤为11。（2）输液速度：计算输液量的1/2在伤后68小时内输入，另1/2在后16小时均匀输入。烧伤后第2个24小时，晶体液和胶体液为第1个24小时的一半，生理量仍为2000ml。（3）病情观察：以下指标提示补液量足够：尿量保持5060ml小时，70以上烧伤面积的病人，尿量维持在80100ml小时；脉搏120次分以下；收缩压在90mmHg以上，脉压差在20mmHg 以上；病员安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好，四肢温暖。2创面护理

15、 是贯穿于整个治疗过程中的重要环节。（1）早期清创：在休克得到基本控制，全身情况允许时，及早进行创面的清理。清创要在充分的镇痛、镇静和无菌条件下进行，创面上的水泡，可低位剪开引流，让积液排完后，表皮仍可保护创面。（2）包扎疗法（bandaging therapy）护理：指（趾）尖应露出，以便观察血循环改变。抬高患肢，并保持敷料干燥。如敷料被渗透，应及时加盖无菌敷料包扎。注意体温变化、创面有无疼痛加剧、臭味或脓性分泌物等。发现有感染征象时，及时检查创面更换敷料。如无感染现象，可延至10天左右更换敷料。包扎疗法用于四肢或躯干部的烧伤、转运的伤员以及寒冷季节无条件使用暴露疗法者。优点：护理方便，对病

16、室环境要求较低；病员较舒适，肢体便于保持功能位，适于后送。缺点：炎热季节或地区，伤员不易耐受，消耗大量敷料，不适于大批伤员，更换敷料时有一定的痛苦。（3）暴露疗法（exposure therapy）护理：大面积烧伤伤员应睡翻身床，每日翻身4次，彻底暴露创面并防止受压。做好床边接触隔离。浅度烧伤外涂中药制剂，深度及度创面涂磺胺嘧啶银等药物，保持创面干燥。也可采用半暴露疗法。 暴露或半暴露疗法适用于头面部、会阴部及肢体一侧烧伤，严重大面积烧伤，污染重的或已感染的烧伤创面，炎夏季节尤为适用。优点：创面干燥不利于细菌生长，便于观察创面，节省敷料。缺点：要求消毒隔离环境；寒冷季节需要保暖装备；不适于后送

17、。3切痂植皮前后护理 度烧伤创面多早期手术切除痂皮，在新鲜创面上以自体皮或自体皮与异体皮相间移植的方法，尽早消灭创面，以减少体液与蛋白质消耗，防止创面感染及脓毒症的发生。4烧伤脓毒症的护理 脓毒症要做到早预防，早诊断、早处理。烧伤脓毒症多集中发生在伤后3周内，伤后37天（水肿回吸收期）为第一个高峰；伤后1020天（焦痂溶解脱落）为第二个高峰。烧伤面积越大，深度烧伤越多，脓毒症发生率也越高。（1）下列情况提示有烧伤脓毒症发生：体温骤升或反常的下降；心率加快达140次分以上，呼吸加快，不能以其他原因解释者；出现精神症状如谵语，烦躁，幼觉等；食欲减退，腹胀或腹泻；创面恶化，焦痂变潮湿或深度痂皮见针尖大小的溢液点或出血点，数目在不断增加或渐趋扩大，或肉芽创面灰暗，高低不平，有暗红色的点状坏死；或已成活的皮片不见扩大反而缩小，呈蚕蚀状被侵袭；白细胞增高或不断下降，中毒颗粒增多。（2）护理：严格的消毒隔离制度，做好床边隔离，避免交叉感染。严格无菌操作，及时防治静脉炎。加强营养与支持疗法，营养补充以口服为主，口服不足加静脉补充。5加强烧伤病房的管理 病室温度以2832,相对湿度以24%为宜。6心理护理 咬伤病人的护理一、 蛇咬伤蛇毒分类：神经毒 金环蛇 银环蛇 血液毒 竹叶青 五步蛇混和毒 蝮蛇 眼镜蛇 临床表现