常用降压药联合用药的组合

1、常用降压药联合用药的组合迄今已公认 “大部分高血压病人需要服用一种以上的降 压药物 ”联,合使用降压药已成为共识。即使对轻中度高血压 病人 ,服用一种药虽然可使 60%的病人降压达标 ,但也可选择 两种低剂量的降压药联用。因为联合用药有协同降压作用 , 可及早控制血压 ,有利于提高病人的依从性 ,增加病人对医生 的信任。利尿剂是联合降压用药的基础药在 JNC-7 中 ,两种固定剂量的降压药组成的复方制剂除 少数由 ACEI 与钙拮抗剂联合配方外 ,多数制剂的两种成分中 必含噻嗪类利尿剂。此外 ,从 2003 年欧洲高血压治疗指南提出的六角形 （图） 联合用药配伍中可见 ,除两种联用外 ,三种降

2、压药联合的实线 （比较肯定的协同药物 ）三角形有 3 个 ,均包括噻嗪类利尿剂。 因此 ,氢氯噻嗪已成为肯定能加强其他降压药物疗效的联合 用药基础。 吲达帕胺由于对糖脂代谢无不良反应 ,已成为联合 用药更好的基础。钙拮抗剂是最常用而有效的基础用药之一 在中国降压药市场上 ,最多用的是钙拮抗剂。 2003 年欧 洲治疗指南六角形的用药配伍中 ,钙拮抗剂与利尿剂联合也 是与多种药物组合的主要成分。在三种药合用的 3 个实线三 角形中,均含这两种主要的基础药，它们与a受体阻滞剂合用 的有效性均不肯定 （虚线 ）当由于高尿酸或低血钾而不能用利尿剂时,则钙拮抗剂+ACEI或血管紧张素口受体阻滞剂 （AR

3、B）、钙拮抗剂+B阻滞 剂的两种药合用，或钙拮抗剂+ACEI+a阻滞剂+B阻滞剂的四 种药物组合成为可以选择的配伍。 若血压仍然不能控制 ,则可 加中枢a2受体激动剂可乐定。此外 ,联合用药不但降压作用加强 ,不良反应也可抵消。例如 ,双氢吡啶类与非双氢吡啶钙拮抗剂可以合用,如硝苯地平与维拉帕米缓释片 （缓释异搏定 ）或地尔硫缓释片 （缓释恬 尔心 ）合用后 ,两者可以部分抵消硝苯地平引起病人面红、心 悸等交感神经兴奋的不良反应；a阻滞剂如阿罗洛尔（阿尔马 尔 ）与钙拮抗剂合用 ,如与硝苯地平、尼群地平等合用,也能抵消后者引起的不良反应 ；硝苯地平与 ACEI 如卡托普利等合用 , 后者可部分

4、抵消下肢浮肿的副作用。联合降压治疗必需遵循个体化原则 在国内常用的一些复方降压制剂如复方降压片、降压 “0”号中 ,由于主要成分为中枢交感神经抑制剂利血平,因此 ,对已有忧郁症倾向者 ,尤其是更年期及老年病人应慎用。又如珍菊降压片及复方卡托普利 ,由于含氢氯噻嗪分别为5 mg/片及6 mg/片,3次/天,1片/次,总量已达1518 mg/天， 在降压不理想时 ,不宜服 2 片/次,因为这会引起血尿酸升高、 低血钾及糖脂代谢不良反应。 所以 ,通常应考虑加服其他类降压药。对已有血尿酸高者，即使小剂量氢氯噻嗪如12.5 mg/天,也会加重病情 ,应禁用该类复方降压制剂。总之 , 高血压病人对各类降

5、压药物的疗效及不良反应个 体化很强 ,例如 ,一些长效药物对大多数病人可以维持 24小时 , 但不少病人并未达到长效 , 这时只能按血压下降程度 ,2 次 /天 服用 ,才能平稳降压。又如 ,有些病人对多种降压药物耐受性 较差 ,服 ACEI 引起干咳 ,服钙拮抗剂引起下肢浮肿 ,服小剂量 B阻滞剂就心动过缓，服 a阻滞剂发生心悸等，增加了医师个体 化给药难度。对 老 年 单 纯 收 缩 期 高 血 压 病 人 , 将 收 缩 压 降 到 <140 mmHg, 舒张压保持在 6570 mmHg, 有时是很困难的 ,过高的 收缩压与过低的舒张压均有害。选择的药为利尿剂+钙拮抗剂+ARB+硝酸酯类。此外,按心率快慢可少量用 B阻滞剂。对 中年单纯舒张期高血压病人,应选择 ACEI+ 缓释异搏定或缓释非洛地平+a和B阻滞剂阿罗洛尔，必要时加特拉唑嗪（高特 灵）2 mg,1 次/天,或 12 mg,2 次/天。总之 ,基层医师应掌握降压药物个体化用药配伍 ,仔细询 问、分析每例病人的临床特点 ,