癌性疼痛-第三版

1、第十八章 癌性疼痛 恶性肿瘤在其发展过程中出现的疼痛称为癌痛。 中期癌症患者50%伴有疼痛，晚期癌症患者伴有疼痛的高达80%。 WHO于1982年就提出“2000年让癌症病人无痛”的目的，并在全球推广癌痛的三阶梯止痛方法。第一节第一节 癌痛的病因、评估与诊断癌痛的病因、评估与诊断 癌痛多为慢性疼痛，肿瘤晚期患者常表现为总疼痛，即多因素导致或加重疼痛，有时患者会将所有不适主诉为“疼痛”，除躯体因素外，还有心理、社会、经济等因素。一 癌痛的病因二 癌痛的评估与诊断 总疼痛总疼痛躯体因素躯体因素（疾病）（疾病）社会因素社会因素（愤怒）（愤怒）精神因素精神因素（压抑）（压抑）心理因素心理因素（忧虑）（

2、忧虑）癌痛的病因癌痛的病因躯体因素躯体因素社会社会-心理心理因素因素肿瘤本身所致肿瘤本身所致（80%-90%）抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗（8%-10%）肿瘤相关（肿瘤相关（8%）肿瘤无关（肿瘤无关（8%）肿瘤压迫、浸润、牵肿瘤压迫、浸润、牵拉、梗阻、转移等拉、梗阻、转移等手术、放疗、化疗手术、放疗、化疗恶病质、便秘、压疮、恶病质、便秘、压疮、肌肉痉挛、萎缩等肌肉痉挛、萎缩等肌筋膜与骨关节疼痛、肌筋膜与骨关节疼痛、糖尿病、带状疱疹糖尿病、带状疱疹恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独、失望恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独、失望（一）癌症本身引起的疼痛（一）癌症本身引起的疼痛 1.肿瘤本身导致的疼痛；肿瘤本身导致的疼

3、痛； 2.肿瘤转移和肿瘤相关疾病所致的疼痛；肿瘤转移和肿瘤相关疾病所致的疼痛；（二）抗癌治疗所致的疼痛（二）抗癌治疗所致的疼痛 1.手术引起的疼痛；手术引起的疼痛； 2.化学治疗引起的疼痛；化学治疗引起的疼痛； 3.放射治疗引起的疼痛；放射治疗引起的疼痛；（三）与癌症无关的疼痛性疾病（三）与癌症无关的疼痛性疾病（四）社会（四）社会-心理因素导致的疼痛心理因素导致的疼痛 （一）癌痛的评估（一）癌痛的评估 1.疼痛特点的评估；疼痛特点的评估； 2.社会心理评估；社会心理评估； 3.动态评估；动态评估；（二）癌痛的诊断（二）癌痛的诊断 依据临床表现，结合病史、疼痛评估、体格检查和实依据临床表现，结合

4、病史、疼痛评估、体格检查和实验室检查。验室检查。 1.临床表现：疼痛的部位、程度、性质、时间特点、有无临床表现：疼痛的部位、程度、性质、时间特点、有无缓解或加重因素；缓解或加重因素； 2.病史：疾病和疼痛的经过、治疗经过、疾病状态；病史：疾病和疼痛的经过、治疗经过、疾病状态； 3.疼痛评估：疼痛的病因、疼痛机制和影响因素；疼痛评估：疼痛的病因、疼痛机制和影响因素； 4.体格检查：疼痛的病因、机制、部位、性质、范围；体格检查：疼痛的病因、机制、部位、性质、范围； 5.实验室和影像学检查：病因和解剖结构的诊断，机体和实验室和影像学检查：病因和解剖结构的诊断，机体和器官功能状态；器官功能状态；疼痛的

5、解剖部位是诊断的重要线索：疼痛的解剖部位是诊断的重要线索：1.疼痛部位是病变部位的：躯体痛或末梢神疼痛部位是病变部位的：躯体痛或末梢神经介导的疼痛；经介导的疼痛；2.疼痛的部位不是病变部位的：多为内脏痛、疼痛的部位不是病变部位的：多为内脏痛、中枢性疼痛或神经病理性疼痛，应当根据中枢性疼痛或神经病理性疼痛，应当根据神经分布和内脏反射的区域寻找病变的部神经分布和内脏反射的区域寻找病变的部位；位；临床上将疼痛主要分为两个类型：临床上将疼痛主要分为两个类型：1.伤害感受性疼痛：主要是疾病对初级神经伤害感受性疼痛：主要是疾病对初级神经元的刺激或损伤引起的，分躯体疼痛、内元的刺激或损伤引起的，分躯体疼痛、

6、内脏疼痛；脏疼痛；2.神经病理性疼痛：主要原因为肿瘤压迫、神经病理性疼痛：主要原因为肿瘤压迫、浸润、缺血，以及抗肿瘤治疗导致的神经浸润、缺血，以及抗肿瘤治疗导致的神经系统本身的损伤或功能障碍，包括末梢性系统本身的损伤或功能障碍，包括末梢性疼痛、中枢性疼痛；疼痛、中枢性疼痛；一一 治疗原则与目标治疗原则与目标二二 癌痛的药物治疗癌痛的药物治疗三三 癌痛的神经阻滞与介入治疗癌痛的神经阻滞与介入治疗四四 患者自控镇痛患者自控镇痛五五 其它治疗其它治疗（一）治疗原则：安全、有效、毒副作用小、（一）治疗原则：安全、有效、毒副作用小、简便易行和依从性好。简便易行和依从性好。 药物治疗应当早期、持续、有效地

7、消除药物治疗应当早期、持续、有效地消除疼痛，限制药物的不良反应，降低患者的疼痛，限制药物的不良反应，降低患者的心理负担，最大限度地提高其生活质量。心理负担，最大限度地提高其生活质量。（二）治疗的目标：控制或缓解疼痛，提高（二）治疗的目标：控制或缓解疼痛，提高生活质量，尽可能恢复患者的正常生活，生活质量，尽可能恢复患者的正常生活，改善患者的活动能力，延长无痛期，实现改善患者的活动能力，延长无痛期，实现患者的期望与愿望。患者的期望与愿望。有效镇痛有效镇痛:“三三3原则原则”的标志是：的标志是： 1. 疼痛强度数字评估法疼痛强度数字评估法3； 2. 24小时爆发痛小时爆发痛3次；次； 3. 24小时

8、内需要解救药物小时内需要解救药物3次；次； 对于肿瘤晚期患者，尤其是终末期患者对于肿瘤晚期患者，尤其是终末期患者的最终治疗目标是尽可能减少痛苦和提高的最终治疗目标是尽可能减少痛苦和提高生活质量生活质量（一）（一）WHO“三阶梯三阶梯”治疗：治疗： 1. 轻度疼痛轻度疼痛（NRS或或VAS评分小于评分小于3分），应分），应用用“第一阶梯第一阶梯”镇痛药物，以非甾体类和对镇痛药物，以非甾体类和对乙酰氨基酚为主进行治疗；乙酰氨基酚为主进行治疗； 2.中度疼痛中度疼痛（NRS或或VAS评分评分4-7分），应用分），应用“第二阶梯第二阶梯”镇痛药物，弱阿片类药物、可镇痛药物，弱阿片类药物、可待因和曲马多

9、进行治疗；待因和曲马多进行治疗； 3.重度疼痛重度疼痛（NRS或或VAS评分大于评分大于7分），应分），应用用“第三阶梯第三阶梯”镇痛药物，主要应用强阿片镇痛药物，主要应用强阿片类药物；类药物；（二）给药原则：（二）给药原则： 1.口服给药；口服给药； 2.按时给药；按时给药； 3.按阶梯给药；按阶梯给药； 4.个体化给药；个体化给药； 5.细节化给药；细节化给药；（三）阿片类药物：个体化滴定（三）阿片类药物：个体化滴定 固定剂量固定剂量: 每天按时给予的剂量；每天按时给予的剂量； 解救剂量解救剂量：按时给药期间疼痛缓解不满意或疼痛：按时给药期间疼痛缓解不满意或疼痛加剧时追加的剂量；加剧时追加

10、的剂量； 吗啡是治疗癌痛的主要药物，尽早应用阿片吗啡是治疗癌痛的主要药物，尽早应用阿片类药物有利于疼痛控制和提高生活质量，强效类药物有利于疼痛控制和提高生活质量，强效阿片类药物并非是严重疼痛的最后希望，而是阿片类药物并非是严重疼痛的最后希望，而是合理药物治疗所必需的组成部分。合理药物治疗所必需的组成部分。 阿片类药物治疗癌痛的终点是增加剂量直至阿片类药物治疗癌痛的终点是增加剂量直至疼痛控制或产生了不能耐受的副作用。疼痛控制或产生了不能耐受的副作用。（四）阿片类药物的不良反应：（四）阿片类药物的不良反应： 1.耐药性；耐药性； 2.躯体依赖；躯体依赖； 3.心理依赖；心理依赖； （五）药物治疗的

11、其他方法：（五）药物治疗的其他方法： 1.改变给药途径；改变给药途径； 2.阿片类药物轮换；阿片类药物轮换； 3.联合用药；联合用药；（六）常用阿片类药物的剂型和剂量（六）常用阿片类药物的剂型和剂量（七）镇痛药物副作用的防治：（七）镇痛药物副作用的防治： 1.恶心、呕吐；恶心、呕吐； 2.便秘；便秘； 3.呼吸抑制；呼吸抑制； 4.尿潴留；尿潴留； 5.瘙痒；瘙痒； 6.镇静、认知障碍和幻觉；镇静、认知障碍和幻觉； 7.阿片类药物引起的痛觉过敏；阿片类药物引起的痛觉过敏；三三 癌痛的神经阻滞与介入治疗癌痛的神经阻滞与介入治疗（一）神经阻滞疗法：（一）神经阻滞疗法： 1.神经阻滞疗法的特点：神经

12、阻滞疗法的特点： 2.适应症适应症 3.禁忌症禁忌症 4.常用的神经阻滞方法常用的神经阻滞方法 5.破坏性神经阻滞破坏性神经阻滞（二）神经介入疗法：（二）神经介入疗法： 1.脊神经背根神经节毁损术；脊神经背根神经节毁损术； 2.交感神经微创介入治疗术；交感神经微创介入治疗术； 3.腹腔神经丛微创介入治疗；腹腔神经丛微创介入治疗；四四 患者自控镇痛患者自控镇痛五五 癌痛的其他治疗：癌痛的其他治疗： （一）心里治疗；（一）心里治疗； （二）物理疗法：电刺激，激光等；（二）物理疗法：电刺激，激光等； （三）姑息性抗癌治疗；（三）姑息性抗癌治疗； （四）中医中药；（四）中医中药；六六 常见癌痛综合征与

13、顽固性癌痛的常见癌痛综合征与顽固性癌痛的治疗治疗（一）暴发痛（一）暴发痛 指在持续镇痛治疗基础上，出现超过持续指在持续镇痛治疗基础上，出现超过持续（背景）疼痛的突发性、短时间的剧烈疼痛，也（背景）疼痛的突发性、短时间的剧烈疼痛，也称突发性疼痛或发作性疼痛。分三种表现类型：称突发性疼痛或发作性疼痛。分三种表现类型： 1.突发性：最常见，多可预测，多于肌肉骨骼的突发性：最常见，多可预测，多于肌肉骨骼的活动有关；活动有关； 2.自发性：无明显诱因，疼痛持续时间可超过自发性：无明显诱因，疼痛持续时间可超过30分钟；分钟； 3.镇痛药物剂量不足性：多发生在下一个给药时镇痛药物剂量不足性：多发生在下一个给

14、药时点前点前1-2小时，意味着剂量不足或给药间隔过长；小时，意味着剂量不足或给药间隔过长； 药物治疗首先是有效地控制持续性疼痛，然后药物治疗首先是有效地控制持续性疼痛，然后再针对暴发痛进行治疗。阿片类药物是治疗暴发再针对暴发痛进行治疗。阿片类药物是治疗暴发痛的主要和基础药物。痛的主要和基础药物。 1.如可预测，提前如可预测，提前30-45分钟应用镇痛药物，能分钟应用镇痛药物，能有效预防其发作及缓解疼痛程度。有效预防其发作及缓解疼痛程度。 2.如是因按时给药药量不足，需增加全天总量的如是因按时给药药量不足，需增加全天总量的25%-50%。如增加剂量患者不能耐受，也可不增。如增加剂量患者不能耐受，

15、也可不增加剂量，而缩短给药时间。加剂量，而缩短给药时间。 3.自发性的暴发痛不适于口腔或直肠给药，可通自发性的暴发痛不适于口腔或直肠给药，可通过非胃肠（皮下、静脉、舌下、鼻粘膜等途径）过非胃肠（皮下、静脉、舌下、鼻粘膜等途径）（二）骨转移疼痛（二）骨转移疼痛 是最常见的慢性疼痛，肺癌、乳腺癌和前是最常见的慢性疼痛，肺癌、乳腺癌和前列腺癌最常发生骨转移。列腺癌最常发生骨转移。 1.骨转移的诊断：病史、临床症状、体征、骨转移的诊断：病史、临床症状、体征、影像学检查、骨活检、生化检查等；影像学检查、骨活检、生化检查等； 2.骨转移疼痛的治疗：综合治疗；骨转移疼痛的治疗：综合治疗；（三）内脏疼痛（三）

16、内脏疼痛 多系肿瘤压迫、牵拉、实质脏器被膜多系肿瘤压迫、牵拉、实质脏器被膜膨胀、空腔脏器缺血，痉挛以及炎症反应膨胀、空腔脏器缺血，痉挛以及炎症反应所引起。所引起。 治疗首先是去除病因及诱因，以阿片治疗首先是去除病因及诱因，以阿片类药物为基础的疼痛治疗。类药物为基础的疼痛治疗。（四）神经病理性疼痛（四）神经病理性疼痛 系神经系统原发或继发性损伤或功能异常所系神经系统原发或继发性损伤或功能异常所致的疼痛，是一种慢性的、顽固的、复杂性的疼致的疼痛，是一种慢性的、顽固的、复杂性的疼痛。痛。 1.神经病理性疼痛的诊断：临床表现、病史、神经病理性疼痛的诊断：临床表现、病史、神经系统检查、电生理和神经影像学检查；神经系统检查、电生理和神经影像学检查； 2.药物治疗：联合用药，将不同作用机制的药药物治疗：联合用药，将不同作用机制的药物合理组合。应用小剂量阿片类药物，联合辅助物合理组合。应用小剂量阿片类药物，联合辅助药物进行治疗。药物进行治疗。（五）颅内肿瘤：治疗原则是控制和治疗颅内高压（五）颅内肿瘤：治疗原则是控制和治疗颅内高压的基础上，按照的基础上，