ECMO病人的护理学习课程

1、 体外膜肺氧合（Extra-Corporeal Membrane Oxygenation，ECMO）又称体外维生系统，其原理是通过插管引流病人静脉血至体外，经气体交换后再通过动脉或静脉将氧合血送回病人体内。现在他已成为重症心肺疾患病人一种有效的治疗手段。ECMO： ExtraCorporeal Membrane Oxygenation 体外膜氧合器 ECLS： ExtraCorporeal Life Support 体外维生系统第1页/共37页第一页，编辑于星期五：十七点 四十八分。First ECC in World in 1953第2页/共37页第二页，编辑于星期五：十七点 四十八分。Em

2、erge of ECC in China in 1958第3页/共37页第三页，编辑于星期五：十七点 四十八分。First ECMO in World in 1971第4页/共37页第四页，编辑于星期五：十七点 四十八分。CPBECMO使用场所使用场所手术室手术室ICU、病房、急诊室、院外、病房、急诊室、院外急救等急救等目的目的心脏手术暂时替代心肺心脏手术暂时替代心肺功能功能短期支持心肺，直到功能短期支持心肺，直到功能恢复或转成长期心脏辅助，恢复或转成长期心脏辅助，或接受器官移植或接受器官移植静脉血储血槽静脉血储血槽有有无无ACT(s)600160-220低体温低体温常用常用少用少用溶血溶血多

3、多少少氧合器氧合器开放式，开放式，PVC密闭式，表面涂层密闭式，表面涂层型式型式VAVV或或VA使用时间使用时间一般小于一般小于8小时小时可达一周可达一周第5页/共37页第五页，编辑于星期五：十七点 四十八分。ECMO的功能对心脏而言减轻已衰竭心脏的工作 量增加组织灌注，改善循 环减少强心药的用量 降低心脏前负荷对肺而言 取代肺气体交换功能， 供应氧气并排除体内的 二氧化碳 减少对呼吸机的要求， 避免长期高浓度氧吸入 和高气道吸入压所致的 肺损伤，让肺得以休息 和恢复第6页/共37页第六页，编辑于星期五：十七点 四十八分。ECMO的适应症任何需要暂时性心肺支持的病人，皆为ECMO可能使用的对象

4、一、心脏适应症 急性心衰，无法以药物或IABP维持足够的循环时，可考虑使用ECMO，如心脏手术后心源性休克、急性心肌炎、急性心梗后心源性休克、心肌病、急性肺栓塞引起的右心衰等二、肺适应症 急性呼吸衰竭，无法以传统呼吸器甚至高频呼吸器维持时，可考虑用ECMO取代肺脏功能、如新生儿肺部疾病（吸入性胎粪肺炎症候群、透明膜病等）、AEDS三、代替CPB 肺移植、某些神经外科手术等 （因ECMO使用较少的肝素甚至不用肝素，出血并发症较少，并且ECMO插管相较于开胸手术建立传统体外循环，伤口较小，且建立、撤除花费的时间也短，故术中需要应用体外循环时可考虑使用ECMO）第7页/共37页第七页，编辑于星期五：

5、十七点 四十八分。ECMO的禁忌症 禁忌抗凝者 没有救治希望的终末期疾病 潜在的中重度慢性肺部疾病 高龄多器官功能衰竭综合症 对治疗无反应的脓毒性休克 无法抑制的代谢性酸中毒 中枢神经系统损伤 重度免疫抑制第8页/共37页第八页，编辑于星期五：十七点 四十八分。ECMO工作模式 VV模式：适用于肺功能损伤，对心脏无支持作用 VA模式：对心肺同时进行支持第9页/共37页第九页，编辑于星期五：十七点 四十八分。ECMO插管的位置 股动脉股静脉或股静脉颈静脉 胸腔内的近心端大血管（右房升主动脉） 新生儿或低体重婴幼儿可选择颈部动、静脉插管第10页/共37页第十页，编辑于星期五：十七点 四十八分。EC

6、MO各部件 驱动泵 氧合器 变温水箱：可对病人体温进行调节 监测器 空氧混合器 插管：ECMO流量大小主要取决于静脉插管的大小 管路及接头：管路越简单越好，接头越少越好第11页/共37页第十一页，编辑于星期五：十七点 四十八分。离心泵：安全性高，不易产生气体和微栓，引流为负压主动 吸引滚压泵：适合长期使用，小儿使用可作小流量精细调节，作脱离训 练比离心泵方便第12页/共37页第十二页，编辑于星期五：十七点 四十八分。微孔膜氧合器：气体交换效率高；气体交换效率高；肝素涂抹技术；肝素涂抹技术；预冲量小、预冲较快；预冲量小、预冲较快；矽膜氧合器：气体交换效率低；气体交换效率低；预冲量大，排气困难；预

7、冲量大，排气困难；血浆渗漏慢，支持时间更长；血浆渗漏慢，支持时间更长；渗透膜型氧合器：没有血浆渗透的可能；没有血浆渗透的可能；防止气体进入时引起的可能的细菌感染；防止气体进入时引起的可能的细菌感染；不会有微气泡产生；不会有微气泡产生；非常适合于长时间体外循环灌注非常适合于长时间体外循环灌注第13页/共37页第十三页，编辑于星期五：十七点 四十八分。空氧混合器连接氧合器，主要功能是提供氧气，排除二氧化碳氧气浓度表：控制氧气浓度气体流速表：主要控制二氧化碳的清除率微量气体流速表：小儿或脱机时使用微量气体流速表气体流速表氧气浓度表第14页/共37页第十四页，编辑于星期五：十七点 四十八分。变温水箱流

8、量表第15页/共37页第十五页，编辑于星期五：十七点 四十八分。ECMO前充分评估 心肺功能有无恢复的可能性？呼吸衰竭的病因？ 呼吸肌带管时间多久不宜行ECMO？ ECMO前需注意患者的肝肾功能胆红素浓度过高对中空纤维具有破坏作用支持期间通常伴有红细胞破坏，会加剧肾脏损伤 患者家属充分知情同意为什么进行ECMO及利弊出现意外情况的紧急处理运转时间长、花费巨大第16页/共37页第十六页，编辑于星期五：十七点 四十八分。建立ECMO第17页/共37页第十七页，编辑于星期五：十七点 四十八分。ECMO参数的调整 目的是使肺部得到休息。呼吸机参数根据血气结果调整，peep使肺部扩张防止塌陷第18页/共

9、37页第十八页，编辑于星期五：十七点 四十八分。ECMO期间抗凝 通常使用肝素抗凝。 肝素4-30u/(kg.h)。 ACT维持160-220s。 血小板70%以上，脉压升高，超声心脏左室EF值40%, 减低流量：最小流量40ml/kg.min 降低或关闭膜肺氧浓度无变化第22页/共37页第二十二页，编辑于星期五：十七点 四十八分。ECMO病人的并发症患者相关并发症出血神经系统并发症栓塞肾功能不全心肺并发症感染机械相关并发症管道不同部位血栓形成插管问题气栓氧合器故障其他第23页/共37页第二十三页，编辑于星期五：十七点 四十八分。阜外医院阜外医院107107例体外膜肺氧合并发症回顾分析例体外膜

10、肺氧合并发症回顾分析第24页/共37页第二十四页，编辑于星期五：十七点 四十八分。氧合器功能障碍 表现：跨氧合器压力增高气体交换效能下降血浆渗漏血液破坏逐渐明显 处理更换氧合器（训练时要在60s内做好）中止/终止ECMO第25页/共37页第二十五页，编辑于星期五：十七点 四十八分。血栓形成的预防和处理 完善抗凝常规：维持ACT180220s，在较高水平输入红细胞、血小板等血液成分加大抗凝根据肝素代谢调整用量 选择涂层管路 ACT监测时间 维持ECMO大循环足够的血流量 ECMO管路避免有死角 更换局部或整套管路第26页/共37页第二十六页，编辑于星期五：十七点 四十八分。出血手术切口、创面 -

11、最常见最常见消化道出血脑出血 -最严重的并发症最严重的并发症鼻咽部出血第27页/共37页第二十七页，编辑于星期五：十七点 四十八分。出血的处理 插管处 插管后细致止血，ECMO过程中插管处渗血：压、填、局部药物 无效：降低ACT至140-150s，输入血小板 仍无效：渗血持续2小时，每小时大于10ml，重新外科止血 外科创面 动态观察有无显性/隐性失血征象 调整抗凝和补充凝血因子 再次外科止血第28页/共37页第二十八页，编辑于星期五：十七点 四十八分。出血的处理凝血机制的保护血小板计数80-100*10 9/L或血浆纤维蛋白原低于1g/L时进行补充有出血倾向的高危病人，纤维蛋白原维持在1.5

12、g/L以上，并维持ACT在较低水平第29页/共37页第二十九页，编辑于星期五：十七点 四十八分。消化道出血的预防和处理第30页/共37页第三十页，编辑于星期五：十七点 四十八分。栓塞末梢血运的监测：手触法手触法超声法超声法第31页/共37页第三十一页，编辑于星期五：十七点 四十八分。溶血第32页/共37页第三十二页，编辑于星期五：十七点 四十八分。肾功能不全ECMOECMO中少尿是常见的，尤其是最初中少尿是常见的，尤其是最初24-48h24-48h内内维持肾脏的血液循环和供氧ECMO过程中尽可能减少血管收缩药物的使用减少ECMO中肾损伤CRRT第33页/共37页第三十三页，编辑于星期五：十七点 四十八分。感染 血管置管