癌痛滴定远程教育

1、 癌痛、吗啡与吗啡剂量滴定华西医院胸部肿瘤科 朱 江内容提要o 认识癌痛o 认识吗啡o 吗啡剂量滴定o 癌痛诊疗与管理认识癌痛疼痛定义疼痛定义: :伴随着组织损伤或潜在的组织损伤并由这种损伤引起的一种不愉快的感觉和情绪体验(International Association for the Study of Pain ,IASP)1994新增肿瘤患者可能会经历多种类型的疼痛（癌痛）：肿瘤患者可能会经历多种类型的疼痛（癌痛）：1，肿瘤相关性疼痛2，抗肿瘤治疗相关性疼痛3，非肿瘤因素性疼痛认识癌痛o 癌痛是一种总体性疼痛（total pain) 癌症患者在病程中遭遇到的所有躯体感觉的疼痛以及心理层

2、面的痛苦感受。 癌痛客观需要接受多学科、多方位综合治疗的模式。控制癌痛是姑息治疗的重要内容o 超过50%的癌症患者在病程中会发生癌痛；80%的晚期癌症患者受到癌痛的折磨。o EAPC提出获得姑息治疗是癌症患者的基本人权，而帮助患者控制癌痛是姑息治疗中的重要内容。癌痛评估o 癌痛评估是控制癌痛的第一步！o 评估内容： 对所有肿瘤患者都应及时进行评估； 疼痛程度（量化）； 疼痛部位； 疼痛性质（躯体感受性疼痛，神经病理性疼痛） 心理痛苦评估癌痛程度的量化（相信患者主诉！）o VASo NRSo 面部表情癌痛评估是一个动态过程o 在阿片药物滴定过程中要动态评估；o 在镇痛背景建立后也要动态评估随访；

3、o 疼痛发生变化时要及时再评估；o 镇痛药物调整时要动态评估控制癌痛的目标o 将癌痛控制到3分以内（轻度癌痛或无痛）；o 3天内达到满意的癌痛控制；o 每日爆发痛少于3次癌痛诊疗指南o WHO三阶梯镇痛原则o NCCN成人癌痛指南o 卫生部癌痛诊疗规范o 其他（EAPC、ESMO等）123无癌痛无癌痛阿片类药物治疗中重度疼痛阿片类药物治疗中重度疼痛 非阿片非阿片 辅助用药辅助用药阿片类药物治疗轻中度疼痛阿片类药物治疗轻中度疼痛 非阿片非阿片 辅助用药辅助用药非阿片非阿片 辅助用药辅助用药疼痛持续或疼痛持续或疼痛增加疼痛增加疼痛持续或疼痛持续或疼痛增加疼痛增加WHO三阶梯镇痛原则WHO三阶梯止痛

4、原则o 易于掌握，接受面广，有很好的应用基础和丰富的使用经验o 粗放、细节缺失，更新不够，单纯镇痛，不能完全适应日益增长的癌痛治疗需求弱化二阶梯弱化二阶梯早期使用强阿片类药物早期使用强阿片类药物内容提要o 认识癌痛o 认识吗啡o 吗啡剂量滴定o 癌痛诊疗与管理认识吗啡 疼痛刺激通过传入神经纤维传入，经脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质的整合生成痛觉感受。吗啡的镇痛作用是通过激动阿片受体，模拟脑啡肽作用减少突触前P物质释放而发挥镇痛作用的。 认识吗啡o WHO三阶梯止痛对乙酰氨基酚+非甾体消炎药辅助药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物疼痛消失疼痛消失轻

5、度轻度疼痛疼痛中度中度重度重度认识吗啡2013版指南对未使用过阿片类药物的患者，轻度疼痛(1-3)，移除NSAIDs或对乙酰氨基酚选项,仅保留短效阿片类药物的滴定选项。认识吗啡o 阿片类药物是控制癌痛的中流砥柱， 吗啡是阿片类药物的代表，使用最为广泛。吗啡o 吗啡（Morphine） 1806年由法国人泽尔迪纳从鸦片中分离出，白色粉末。以希腊神话中的睡眠之神Morpheus命名。吗啡o 鸦片（大烟）吗啡吗啡o 鸦片战争给中国带来的不仅是割地赔款，还有长久以来的对毒麻（精神）药物的恐惧。医用吗啡也被严格控制。吗啡o 四川省化疗专委会于2011年对全省癌痛治疗做了一次现况调查。 约50%该用吗啡的

6、患者没能得到满意的止痛治疗； 约90%的癌痛患者及家属认为使用吗啡止痛容易导致成瘾； 约25%的肿瘤专科医生因为担心吗啡的成瘾性而尽量避免使用吗啡吗啡的特点o 吗啡结构类似于内源性物质-脑啡肽，因此止痛作用强大，副反应很低。o 无“天花板效应”，适合个体化止痛治疗。o 药理研究透彻，对其不良反应可以及时发现和应对。o 剂型丰富，费用极低。内容提要o 认识癌痛o 认识吗啡o 吗啡剂量滴定o 癌痛诊疗与管理o通过精细的摸索，找到最适合的剂量。 （少一分则欠，多一分则过）o吗啡没有天花板效应，剂量个体化特征显著o吗啡存在过量中毒等风险o需要在镇痛效果和副反应耐受上找到平衡点。达到镇痛效果副反应可以耐

7、受o快速开始镇痛治疗o动态观察镇痛效果o快速找到最适合的吗啡剂量o快速达到镇痛目标o计算出每24小时需要的吗啡总量o确定之后每日控缓释止痛药物的剂量给药途径给药途径患者类型患者类型初始剂量初始剂量口服速释硫酸吗啡正常成人5-15mg年老体弱者5mg静脉或皮下速释硫酸吗啡正常成人2-5mg年老体弱者2mg初始剂量应从小剂量开始，根据病人类型和一般情况选择合适剂量后续剂量应根据疼痛评估疗效调整通常在经过23个循环后，大多数病人可以取得满意的止痛控制；若经过3个以上循环，止痛效果仍不满意，应重新全面评估病人疼痛，调整治疗方案；口服滴定改为静脉滴定；考虑特殊疼痛综合症；如有指证，给与辅助镇痛治疗请疼痛

8、专科医师会诊o阿片类药物耐受（Opioid Tolerant）： 包括长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者。FDA将每日至少接受60mg吗啡，每日至少口服30mg羟考酮，或者每日至少口服8mg氢吗啡酮或者其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受。阿片类药物耐受患者的滴定阿片类药物耐受患者的滴定给药途径给药途径患者类型患者类型初始剂量初始剂量口服速释硫酸吗啡正常成人总量10%-20%年老体弱者总量10%静脉或皮下速释硫酸吗啡正常成人总量10%-20%年老体弱者总量10%计算前24小时阿片药物总量，根据病人类型和一般情况选择合适剂量o经典的滴定采用即释吗啡！o一定要动态观察镇痛效果o未达到有

9、效镇痛剂量时一定要调整吗啡用量o滴定成功后按需给药（第一个24小时内）o从第二天起换算成控缓释制剂给药o积极处理副反应o滴定并非一劳永逸，病情变化时要及时再次滴定o对于稳定的中度疼痛，可以在控缓释制剂建立镇痛背景的前提下开始滴定，这样有大半患者将无需反复观察评估、调整剂量就已经达到镇痛目标，大大减少临床工作量。o对于重度癌痛须按肿瘤科急症对待。应该使用即释吗啡迅速开始滴定。中国麻醉处方资格培训：阿片滴定策略o 即释吗啡滴定方案o 缓释吗啡滴定方案o 缓释羟考酮滴定方案o 芬太尼透皮贴剂滴定方案o 静脉快速滴定o 经皮下给药快速滴定o 肌肉注射o PCA-病人自控镇痛泵缓释制剂滴定的前提o 针对

10、稳定的轻中度癌痛；o 必须准备解救治疗所需的即释制剂；o 实施者应对滴定的意义及经典滴定的流程熟练掌握。o 具备以上前提，使用缓释制剂滴定可以更快的建立镇痛背景，减少滴定中使用即释吗啡的数量，减少医护人员工作量。o第1天：固定量=吗啡控释片 10-30mg q12h 解救量=吗啡即释片 2.5-5mg q2-4ho第2天：总固定量=前日总固定量+前日总解救量 （总固定量分2次口服，即q12h） 解救量=当日总固定量的10%o依法逐日调整剂量至疼痛2缓释吗啡滴定方案缓释羟考酮滴定方案o第1天：固定量=羟考酮缓释片 10mg q12h 解救量=吗啡即释片 2.5-5mg q2-4ho第2天：总固定

11、量=前日总固定量+前日总解救量 解救量=当日总固定量的10%内容提要o 认识癌痛o 认识吗啡o 吗啡剂量滴定o 癌痛诊疗与管理癌痛诊疗规范o WHO三阶梯镇痛原则o NCCN成人癌痛指南o 卫生部癌痛治疗规范化住院部癌痛诊疗流程o 对新入院癌症患者进行癌痛筛查。 （1）强调对每一位每一位入院的患者均进行癌痛评估；评估在8小时内完成。 （2）评估方法：NRS/VAS/面部表情 （3）建立癌痛诊断癌痛诊断住院部癌痛诊疗流程o 对于癌痛患者应及时开始镇痛治疗 （1）轻度疼痛可以使用弱阿片类药物或NSAIDs； （2）中重度疼痛立即开始吗啡滴定； （3）动态评估疼痛变化并及时调整吗啡剂量； （4）积极处理副反应； （5）难治性癌痛的综合治疗。住院部癌痛诊疗流程o 滴定成功后的后续癌痛管理 （1）计算控缓释制剂剂量，建立镇痛背景； （2）动态评估；必要时重复滴定； （3）处理副反应； （4）随访； （5）患者教育住院部癌痛诊疗流程o科室应准备的工作： （1） 成立癌痛管理小组，有合理的人员架构； （2）有癌痛诊治的规范或SOP； （3）完备的癌痛文书、评估单、记录单 （4）入院患者及时癌痛筛查评估； （5）正确的癌痛诊断； （6）镇痛治疗符合规范（包括滴定）； （7）癌痛动态评估；难治性癌痛的综