鼻内镜手术治疗慢性鼻－鼻窦炎鼻息肉并发支气管哮喘的临床研究

1、    鼻内镜手术治疗慢性鼻鼻窦炎鼻息肉并发支气管哮喘的临床研究    邵长宝 郭雅宁 赵文娟 张瑞红 李月梅 高宝玉【摘 要】目的：探讨鼻内镜手术（ess）结合药物治疗对慢性鼻-鼻窦炎（crs）并发支气管哮喘患者围手术期及术后近期的疗效。方法：在本院选择22例crs合并支气管哮喘的患者，均接受ess治疗，并予以糖皮质激素吸入和喷鼻、抗过敏等药物治疗，观察该综合治疗方案对围手术期支气管哮喘急性发作的预防效果以及术后近期的crs疗效和支气管哮喘疗效。结果：22例围手术期病情平稳，1例诊断为支气管哮喘急性发作。结论：应充分认识慢性鼻-鼻窦炎、鼻息肉与哮喘的密

2、切关系，规范围手术期处理，掌握哮喘急性发作时的处理原则。只要做好充分围手术期准备，伴哮喘的鼻内镜手术是安全的、必要的，并可有良好的疗效。部分患者可以治愈.【关键词】鼻内镜手术;慢性鼻-鼻窦炎;支气管哮喘;慢性鼻-鼻窦炎（crs）是一种由多种因素引起的慢性炎症，病程时间长，严重影响患者的生活质量，crs在我国的发病率较高，约在5%15%1。研究表明，crs和支气管哮喘均与变应性反应和气道黏膜的高反应性有关，二者经常同时存在，且crs的发生常常会加重支气管哮喘的症状2。通过鼻内镜手术（ess），可有效改善crs合并支气管哮喘患者的鼻腔症状，并且对支气管哮喘症状起到良好的治疗作用。从而提高手术安全性

3、。1 资料与方法1.1 临床资料收集2014-10-2017-11期间诊断为crs行鼻内镜手术且伴支气管哮喘的22例患者。根据1997海口标准分类3，型1期4例，型2期4例，型3期4例，型1期3例，型2期3例，型3期2例，型2例。男13例，女9例;年龄2156岁，平均45.1岁。鼻中隔偏曲10例，过敏性鼻炎8例。病程2个月22年，平均5.6年;支气管哮喘病程18d46年，平均5.1年。半年内发生哮喘发作10例，3个月内发生哮喘发作2例，1个月内有哮喘发作3例。10例鼻部症状先于哮喘发生，12例同时发生，6例哮喘先于鼻部症状发生。2名患者有呼吸机辅助呼吸史，5名患者有超过1次鼻腔手术史。其中1次

4、2例、2次2例、3次1例。1.2 治疗方法：本组患者均按照统一方案行鼻内镜检查、鼻窦ct检查、肺功能检查及支气管激发试验等。均行messerklinger内镜鼻窦开放术，气管内插管全身麻醉。围手术期处理：术前用药：术前1周根据鼻部症状与哮喘发作情况开始使用沙美特罗氟替卡松或布地奈德福莫特罗粉吸入以及鼻喷激素，控制欠佳者加用泼尼松或甲泼尼龙口服，使用抗生素控制呼吸道急性感染。术中用药：气管插管之前吸入2受体激动剂沙丁胺醇，以防止支气管痉挛，静脉备用甲基泼尼松龙，以预防支气管哮喘急性发作。术后用药：术后用地塞米松浸润过的膨胀海绵填塞鼻腔，3d内分次抽取出鼻腔填塞物。术后3d内雾化吸入布地奈德混悬液

5、，抗感染治疗1周左右。术后第7天开始用生理盐水冲洗鼻腔，每次冲洗完后局部糖皮质激素喷鼻，至少持续到术后24周。出院后酌情使用泼尼松或甲泼尼龙，控制术腔黏膜炎症。定期回医院行鼻内镜检查及术腔清理，直到窦腔黏膜上皮化。2 结果全部患者均成功完成手术。有5例局部麻醉患者在手术前因短暂的心理压力和焦虑出现呼吸困难症状，给予精神安抚、吸氧后好转，有3例局部麻醉患者在手术后发生急性哮喘发作，立即吸入·490·沙美特罗替卡松粉吸入剂，静脉输注多索茶碱0.2g，逐渐控制哮喘症状。全身麻醉患者在手术期间都没有哮喘发作，气道压力没有增加，术后安全拔管，共4名全身麻醉患者在术后6小时内发生不同程

6、度的哮喘发作，对症治疗后缓解，术后1年随访有效率达92.3%。3 讨论crs合并支气管哮喘患者在围手术期可因多方面的因素导致哮喘急性发作，并且可能引起支气管痉挛、过敏反应、肺炎等严重并发症，术前4周内有支气管哮喘发作史的患者风险更大4。因此，对于近期有哮喘发作或急性呼吸道感染的患者应在哮喘或感染控制后再考虑手术。围手术期以糖皮质激素吸入和鼻喷、炎、抗过敏为主，鼻喷激素可有效控制鼻部和哮喘的症状，减小鼻息肉的体积，减小气道反应性，并且还能减少全身使用激素引起的并发症，可为麻醉和手术提供良好的条件。支气管哮喘是ess术后复发率高的影响因素之一，ess治疗crs伴支气管哮喘的疗效明显不及单纯crs者

7、。但banoub等认为合并支气管哮与初次或再次ess无明显关系，研究发现，ess通过解除鼻腔鼻窦解剖的异常，消除鼻腔、鼻窦炎症细胞长期浸润，不仅可使crs达到治愈，而且能改善支气管症状，减少支气管哮喘发作次数，降低抗哮喘藥物的用量。jamesa等采用药物疗法和ess治疗43例crs伴支气管哮喘患者，发现在鼻部症状改善的同时哮喘症状也得到改善。而古庆家等研究显示，ess对支气管哮喘症状的控制无显著效果。且术后用药量减少，说明ess对支气管哮喘症状有一定的控制作用。关于ess对肺功能的影响，刘永刚等认为，ess是有助于改善肺功能的。而本研究中患者术前均无肺通气功能障碍，术后肺功能指标无明显变化，虽然无法证明ess对肺功能的确切效果，但表明ess不会使肺功能减低。由于不同研究样本量、个体差异、病情严重程度及随访时间等差异，所得结果不尽一致，但总的来说，ess对crs鼻部症状的效果良好，且对支气管哮喘控制水平有一定的作用。综上所述，规范的ess结合药物治疗可有效降低围手术期支气管哮喘发作的风险，改善crs鼻部症状，并对近期的哮喘控制有积极作用。参考文献史剑波，陈枫虹.关注伴有支气管哮喘的慢性鼻-鼻窦炎j.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2016，51（3）：235240.陈国静，蔡晓岚，李学忠，等.慢性鼻-鼻窦炎-鼻息肉伴哮喘患者鼻内镜围手术期药物治疗j.山东大学耳鼻喉学报，2015（3