陈志强-血压正常轻度蛋白尿的中医治疗

1、illl压正常轻度蛋白尿的中医治疗河北省中医院陈志强关键词:血压正常，蛋白尿，屮医治疗摘要：根据中医理论，“蛋白”是人体的精微物质，即“精”。尿中出现蛋口屈精z外 泄，直接的原因是脾肾功能火调，即脾虚不能升清而下陷和肾虚不能藏精而外泄是产生 蛋白尿的基木病机，外感（风寒、风热、风湿）又常是该病发生或加重的重要诱因，而 内生的湿、热、瘀血等常为该病缠绵难愈的重要病理因素。血压正常的轻度蛋口尿患者以密切随访观察为主，不捉倡立即肾活检确定病理类型。应定期复查血压、血糖、血脂、 尿常规、24小时尿蛋口定量、肝肾功能。如尿蛋口增加至3.5g/24h；和（或）出现水肿, 高血压；和（或）肾功能损害时应及时

2、肾活检以确定病理类型和病变程度。一、概念正常成人尿液中含微量蛋白质，约（80±24）mg/24h尿，若常规尿蛋白定性试验呈阳 性反应或尿蛋口定量试验超过150mg/24h,称为蛋白尿。根据蛋口丿求的严重程度，24小 时尿蛋白定量lg者，属轻度蛋白尿；24小吋廉蛋片定量在l-3.5g之间者，属中度蛋 白尿；24小吋尿蛋白定量3.5g者，属重度蛋白尿。健康人群普查吋，蛋白尿的检出率 为o.4%4.9%。二、蛋白尿的形成机制1. 肾小球性蛋口尿：肾小球性蛋口尿是由于肾小球滤过膜对血浆蛋口通透性增高所 致。是临床最多见的类型。见于多种原发或继发性肾小球肾炎。其特点通常是以白蛋白 为主（60%

3、-90%）,常见大量蛋白尿。2肾小管性蛋白尿：当肾小管疾病吋，蛋白质 重吸收受障碍，小分子蛋口质就会从尿中排出，包括卩2微球蛋口、溶菌酶、核糖核酸 酶等。由丁血液中小分子蛋白质浓度很低，故此类病人尿蛋白总量一般不超过2g/24ho3. 溢出性蛋口尿：在某些疾病中，血中小分了蛋白浓度增加，如bence-jones蛋口、血 红蛋白、肌红蛋白等，从正常肾小球滤出后不能完全被肾小管重吸收，从而形成蛋白尿。4. 组织性蛋白尿：为组织破坏及分泌所产生的蛋白尿，如分泌性iga、tamm-horsfall 蛋口、补体等增多，一般尿蛋口量0.5g/24ho三、临床与病理从临床上看血压止常轻度蛋白床大多为隐匿性肾

4、炎或称为无症状性蛋白床，病理学 改变一般较轻，主要为肾小球轻微病变、轻度系膜增生性肾小球肾炎、局灶节段性肾小 球肾炎。除了常见的肾小球病变引起的蛋白尿外，还应注意轻链蛋白尿，微球蛋白等系 统性疾病引起的小量蛋口尿。本次主要介绍肾小球病变引起的轻度蛋口尿。四、治疗方案及原则血压正常的轻度蛋白床患者以密切随访观察为主，不提倡立即肾活检确定病理类 型。应定期复查血压、血糖、血脂、尿常规、24小时尿蛋白定量、肝肾功能。如乐蛋白 增加至3.5g/24h；和（或）出现水肿，高血压；和（或）肾功能损害吋应及时肾活检以 确定病理类型和病变程度。1. 一般治疗（1）饮食控制：食物中蛋白质摄入量不宜过高，同一般止

5、常人相似即可。（2）避 免诱因：包括祛除潜在感染灶、避免感染、从事较轻工作、生活冇规律、避免使用肾毒 性药物等。（3）控制伴发疾病：如糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、冠心病等。2. 蛋白尿的治疗 k期密切随访,根据情况可使用血管紧张素转化酶抑制剂或血管 紧张素受体牯抗剂，保护肾功能。五、中医诊治“血压正常轻度蛋白尿的诊治”中医尚无辨证论治的共识。对于有明显症状的患 者，临床上可参照慢性肾炎屮医辨证分型方案（第二届全国肾病学术会修订），结 合该病的临床特征，予以如下辨证论治，即将该病分为肺脾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、 气阴两虚四个本证和外感、湿热、湿浊、血瘀四个标证。本证予以相应的健脾益肺（益 气

6、固表）、温补脾肾、滋养肝肾、益气养阴等方药，标证予以疏散外邪、清热利湿、祛 湿化浊、活血化瘀等方药（详见附表1）。有关血压正常轻度蛋白尿的临床报道甚少， 王永钧教授等发表的98例无症状性尿检异常肾炎患者的证候学特点一文可供借鉴, 该报道对98例24小时尿蛋口定量lg,血压140/90mmhg的无症状性尿检异常患者 的证候学特点分析结果表明：98例患者屮肾虚证13例，肾虚血瘀证21例，肾虚风湿证 18例，肾虚风湿血瘀证46例。提示肾虚、血瘀、风湿为本病的证候特点。常用药物有 黄罠、当归、丹参、桃仁、积雪草、制大黄、雷公藤、汉防己、稀蓋草、伸筋草、青风 藤、草蘇、海风藤、羌活、独活、老鹳草、威灵仙

7、、鬼箭羽等。在临床上血压正常轻度蛋口尿患者常无明显的临床症状，即常无症可辨，因此，似 难以找出诊治的切入点。然而基丁现代医学的诊断，通过长期反复的临床实践，用屮医 “以效测证”的方法，结合大家的一些共识，使其理、法、方、纱有了一个雏形。根据中医理论“蛋白”是人体的精微物质，即“精”。尿中出现蛋白属精之外泄， 直接的原因是脾肾功能失调，即脾虚不能升清而下陷和肾虚不能藏精而外泄是产牛蛋白 尿的基本病机，外感（风寒、风热、风湿）乂常是该病发生或加重的重要诱因，而内生 的湿、热、瘀血等常为该病缠绵难愈的重要病理因素。当然发病过程屮也时冇肝失疏泄 或肺卫不固的影响。因此“健脾益肾”是治疗该病的基本法则；

8、若有内生的“湿、热、 瘀血”等，又当加入“化湿、清热、活血化瘀”之品；若遇“外感”，急则治其标， 当先“疏散外邪”（疏风散寒、疏风清热、祛风胜湿），邪祛再安正；病程屮若有肝气 不疏或肝阴不足，可加入疏肝柔肝之品；若有肺卫不固，健脾中重用茂术以益肺固表。 另外临床经验告诉我们，患者临床不论冇无明显瘀血征象，皆可在健脾益肾基础上加入 “活血化瘀” z品，以利疾病向愈。理虽如此，临证时无症可辨，如何制定具体治疗方 案？我们根据中医理论，结合文献报道和名家临床经验以及个人临证体会，总结如下粗 浅的认识，供同道参考并予斧正。总的体会是临床上无症状可辨吋，舌脉的变化（尤其 舌象的变化）是重要的依据。基本情

9、况如下：1. 舌淡苔白，脉弱无力-多为肺脾气虚证。治当健脾益肺。2. 舌淡胖有齿痕，苔水滑，脉沉细或沉迟无力多为脾肾阳虚证。治当温补脾肾。3. 舌红少苔，脉细或细数多为肝肾阴虚证。治当滋养肝肾。4. 舌红体胖，脉细弱多为气阴两虚证。治当益气养阴。5. 舌紫暗或有瘀斑，或舌下脉络瘀滞，脉涩或结代-多为瘀血阻滞或瘀阻络脉。 治当活血化瘀或化瘀通络。6. 舌红苔黄腻，脉濡数或滑数（亦有仅表现濡或滑，并无数象）多为湿热。治 当清热利湿。7. 舌淡或淡暗，苔白腻，脉滑多为湿浊。治当祛湿化浊。临床上可根据上述情况遣方用药（可参照附表1）,对于有外感者必有临床症状， 在此不再赘述。以上所述，既有大家的共识，

10、也有个人的体会。然对于蛋口尿（不仅限于血压止常 轻度蛋白尿）中医理、法、方、药的认识，现代中医肾病名家也是既冇共识，亦有个人 的独到见解，尤其是个人见解对于拓宽我们的诊疗思路大有裨益。如蛋白尿产生的基木 病机为脾肾两虚，是包括中医肾病创始人邹云翔教授在内的大多名家（时振声、张琪、 黄文政、赵玉庸、陈以平、叶景华等教授）的共识，但他们又冇自己特冇的认识。邹老认为脾肾两虚为蛋口尿的基木病机，但风邪、湿热（毒）邪、瘀血等因素直接 关系着病情进展和预后，临床多表现为正虚邪实、虚实错杂的证候，诊治时必须全面考虑。为此总结出了 20个证治方案:风寒束肺证-越婢汤合五皮散加减风热犯肺证麻黄连翘赤小豆汤加减肺

11、气不足证-防己黄罠汤加减肺阴亏损证竹叶石膏汤加减脾气虚衰证-参苓口术散加减脾虚湿困证-平胃散加减肝气郁结证堞胡疏肝散加减肝阴不足证-杞菊地黄丸加减肝阳上亢证羚角钩藤汤加减肾气不固证-五子衍宗丸加减肾阳亏虚证-右归丸加减肾阴亏虚证知柏地黄汤加减气阴两熄证-参罠地黄汤加减湿热内蕴黄苓滑右汤加减热毒蕴结证五味消毒饮加减气滞湿阻证胃苓汤加减气虚血瘀证-补阳还五汤加减水瘀互结证桂枝茯苓丸合五苓散加减瘀血阻络证-桃红四物汤加减肾虚血瘀证-金锁固精丸合当归芍药散加减时振声教授认为蛋口尿的基本病机以脾肾虚损贯穿始终，补虚是其重要的治疗法 则，并捉出4个证治方案：1.脾气虚损，治以健脾益气z法。方选香砂六君子汤

12、、参苓 口术散加减。2.脾肾气虚，根据偏脾虚、偏肾虚灵活选方。偏脾虚以加减参苓口术散治 之。偏肾虚治以五子衍宗丸加味。3.肾阴不足，治以滋养肾阴之六味地黄汤加味。4.气 阴两虚，吋老对该证尤为重视，认为气阴两虚在临床上比较多见，也是蛋白尿缠绵难愈 的主要原因。治疗上宜以气阴双补的大补元煎或参英地黄汤加减治之。张琪教授在重视脾肾的同时，述强调风、湿、热、毒的重要性，为此总结了消蛋白 八法:1. 益气养血利湿热法：方用黄罠、党参、地骨皮、柴胡、石莲子、茯苓、麦冬、黄 苓、车前子、益母草、白花蛇舌草、甘草2. 补气健脾益胃升阳法：方用黄英、党参、口术、黄连、半夏、陈皮、茯苓、防风、 独活、柴胡、白芍

13、、蛇舌草、生姜、红枣、廿草3. 益气健脾补肾固摄法：方用黄罠、党参、菟丝了、山茱萸、熟地、山纱、茯苓、 泽泻、白术、荧实、莲子4. 补肾壮阳摄精法：方用肉桂、附子、山药、熟地、茯苓、泽泻、丹皮、山茱黃、 菟丝子、桑螺虫肖、枸杞子5. 滋阴补肾固摄法：方用熟地、茯苓、泽泻、丹皮、山茱萸、茯苓、泽泻、菟丝子、 女贞了、金樱了6. 温肾利湿清热法：方用肉桂、附子、熟地，茯苓、山茱萸、丹皮、泽泻、山药、 蛇舌草、篇蓄、瞿麦、公英7. 清热利湿解毒法：方用革蘇、土茯苓、口茅根、蛇舌草、篇蓄、瞿麦、竹叶、重 楼、木通、金樱子、廿草8. 祛风胜湿益肾法：方用独活、寄生、秦苑、防风、川臥当归、熟地、口芍、桂

14、枝、杜仲、怀牛膝、茯苓、甘草黄文政教授治疗蛋白尿吋除了重视脾肾，尤其强调少阳三焦枢机之通利，在疏利少 阳三焦（以小柴胡汤为基础加减）的同时，总结了治疗蛋白尿六法：1.健脾法：参苓口 术散、补中益气汤；2.补肾法：金匮肾气丸、右归丸、六味地黄丸；3.固精法：水陆 二仙丹、桑螺赠散、金锁固精丸；4.祛湿法：羌活胜湿汤；5.清热法：黄连解毒汤、 五味消毒饮、清利方；6.化瘀法：桃红四物汤、血府逐瘀汤。赵玉庸教授在治疗蛋白尿吋常在健脾补肾辨证的基础上重视调整免疫功能和消除 血液的高凝状态。清热解毒的金银花、黄柏、鱼腥草、土茯苓，祛风湿、通经络的秦芜、 雷公藤等具冇免疫抑制剂作用；熄风止痉的僵蚕、蝉蜕具

15、冇抗过敏的作用；补益药黄英、 太了参、白术等貝有增强免疫力的作用；活血化瘀通络纱地龙、炮穿山甲、乌梢蛇、益 母草、丹参、川茸等可改善肾脏血液循环，具有很好的抗凝作用。自拟的“肾络通'，由丹 参、地龙、川茸、僵蚕、乌梢蛇等药物组成，降低尿屮蛋白效果显著。陈以平教授治疗蛋口尿在益肾健脾基础上更强调固肾涩精，常选用菟:丝子、巴戟天、 黄精、补骨脂、淫羊霍、白术、荧实、莲子肉、金樱子、黄罠、人参、泽泻等药，收效 甚佳。叶景华教授认为蛋白尿的发病以脾肾虚损为本，外感及内生湿、瘀为标，治疗时需 分清标木，要善于抓住疾病过程屮的病机演变。临证总结出从风邪论治、从湿邪论治、 从瘀血论治、从肾虚论治的治

16、疗方案。然对风邪一定辨清挟寒、挟热之不同，对湿和瘀 也一定分清寒热z性，治肾亦须先辨阴阳。徐嵩年教授则认为肺、脾、肾三脏功能失常是造成蛋白床的根木原因，故重视调整 肺、脾、肾三脏的功能，主张不仅是要补其脏体，更重要的是助其脏用，因势利导，发 挥脏腑固有的生理机能，调动机体木身的抗病能力。具体来讲包括宣开肺气、健运脾气、 补益肾气三个方面；另外乂立足于祛邪即可扶正，使祛邪与扶正并行，并且突出清利为 主。处方屮清热解毒、疏风利湿z药应用其多。以上为名家对蛋白丿求理、法、方、药的认识，供同道借鉴。中医治病注重辨证论治, 因此，现代针对肾脏疾病研制的中成药，也可以作为治疗血压正常轻度蛋白尿的常用药,建

17、议临床使用吋，要根据功效主治辨证用药。（详见附表2）附表1：血压正常轻度蛋口尿的辨证论治证型症状舌脉治法方药标证外感风寒证恶寒重，发热轻，无汗，鼻塞，时流清 涕，咳嗽，痰白稀。舌苔薄，脉浮或浮紧。疏风散寒荆防败毒散加减风热证发热，微恶风寒，或有汗，鼻塞，流浊 涕，咽喉疼痛，咳嗽，痰稠色黄。舌红苔薄黄，脉浮数。疏风清热银翘散加减风湿证恶寒发热，头痛如裹，咳嗽痰多，肢体 困重，胸闷纳呆,小便不利,大便或澹°舌苔白腻，脉 濡或滑。祛风胜湿羌活胜湿汤加减湿热证身热汗岀，口干不欲饮，或口苦口粘， 胸胶痞闷，小便短赤，或便澹不爽。舌红苔黄腻, 脉滑数。清热利湿三仁汤加减湿浊证纳呆,恶心或呕吐,口

18、中粘腻,脱腹胀 满，身重闲倦。舌淡苔口腻，脉滑或缓。祛湿化浊胃苓汤加减血瘀证而色熬黑或晦暗，腰痛固定或呈刺痛， 肌肤甲错，肢体麻木。舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩。活血化瘀血府逐瘀汤加减本证师脾气虚证疲倦乏力，少气懒言，自汗，易感冒， 纳少，腹胀，便澹。舌淡苔门，脉弱无力。补脾益肺玉屏风散合m君子汤加减脾肾阳虚证而色苍白,畏寒肢冷，腰脊冷痛，神疲,舌淡胖有齿痕温补脾肾附子理中丸纳少，便澹,遗精，阳痿,或月经不调。苔滑，脉沉细。合肾气丸加减肝肾阴虚证腰酸腿软，头晕耳鸣，视物昏花，双目干涩，口干咽燥,手足心热。舌红少苔，脉细数。滋补肝肾杞菊地黄丸加减气阴两虚证腰酸痛，神疲体倦，少气懒言，丨干咽 燥，午后

19、低热或手足心热。舌红体胖，脉细弱。益气养阴四君子汤合六味地黄丸加减附表厶治疗蛋口尿的常用中成拔名称药物组成功效主治金水宝胶麥 百令胶囊发酵虫草菌粉。补肺肾、益精气。用于肺肾两虚，梢气不足，久 咳虚喘，神疲乏力，不寐健忘，腰膝疫软，刀经 不调，阳痿早泄等。黄葵胶囊黄蜀葵花。清利湿热，解毒消肿。用于慢性肾炎z湿热证， 症见：浮肿、腰痛、蛋白尿、血尿、舌苔黄腻等。肾炎康复片西洋参、人参、地黄、杜仲（炒）、 山药、白花蛇舌草、黑豆、土茯 苓、益母草、丹参、泽泻、白茅 根、桔梗。益气养阴，补肾健脾，清除余毒。本品主治慢性 肾小球肾炎，属于气阴两虚，脾肾不足，毒热末 清证者，表现为神疲乏力，腰酸腿软，面浮脚肿， 头晕耳鸣；蛋白尿，血尿等。肾炎舒颗粒苍术、茯苓、白茅根、防己、生 晒参（去