附件乙级政府采购代理机构资格申请书

1、附件序号:乙级政府采购代理机构资格申请书单位名称（盖章）：单 位地址：法定代表人：申报fi期：年 月 fi北京市财政局制乙级政府采购代理机构资格申请书填写说明及申报材料的具体要求一、乙级政府采购代理机构资格申请书按照财政部政府采 购代理机构资格认定办法第十六条的要求填报，其中：（一）表一 “专职人员总数”填写在本市专职从事政府采购代 理业务的人数，所称专职人员是指与申请人签订劳动合同，按照北 京市相关规定缴纳社会保险费的在职人员，不包括退休、外聘、兼 职人员；“资金情况”应填写申报上一年度的财务情况；（二）表二、表三和表四应由法定代表人、技术经济负责人和 财务负责人本人填写，并粘贴二寸照片，本

2、人签字，专人专岗，不 得兼任，技术经济负责人和财务负责人应具有相关领域的中级以上 职称；（三）表五“专职人员名单”应填写专职从事政府采购代理业 务的人员名单，并且不得为外聘、兼职和退休人员，专职人员包括 法律、经济、技术等方面的人员，不得少于10人，应接受北京市财 政局的专业培训，名单按照同系列高、中、初级职称顺序填写，以 序号顺序装订；（四）表六1、"营业场所”应当写明办公地点和办公建筑面积，办公建筑 面积是指单独办公区域面积；有独立的办公室、开标室、评标室等 必备场所（营业场所、开标场所为自有场所的，提供产权证复印件;营业场所、开标场所为租用场所的，提供出租方产权证以及租用合 同

3、、缴纳租金凭证和缴纳租金发票的复印件）；2、“设施和办公条件”应当写明信息网络系统建立和应用情况 以及计算机、复印机、传真机、电子监控等办公设备的数量；3、“机构内部各项管理制度”应当列明机构内部已正式颁布实 施的代理业务操作规程（含业务受理规程、采购文件制作与论证规 程、公告发布规程、开标规程、评标规程、采购结果确定规程、质 疑投诉办理规程、合同签订规程等）、人事制度、财务制度、培训 制度、档案管理制度等；4、“人民银行开户许可证”应为申请人所在地人民银行为申请 人出具的基本账户开户许可证。（五）表七“政府采购培训证明”指由北京市财政局出具的人 员培训证明；（六）表八“内部职能结构情况”应当

4、将企业的组织情况、决 策体系填写清楚；（七）表九“机构简介”企业要真实填写机构简介；（a）申请书填写后打印，不得涂改；首页加盖申请单位公章, 印章清晰；（九）申请单位应如实逐项填报有关情况，如有弄虚作假者按 有关规定予以处罚；（十）填列数据均用阿拉伯数字，除万元、保留一位小数外, 其余均为整数；（十一）表五至表九栏目不足者可另附页。二、申请人在提交申请书的同时，应当提供政府采购代理机 构资格认定办法中规定的材料，申报材料应符合以下要求：（一）申报材料中的各类资料可采用复印件，其中企业法人营 业执照须将正、副本的全部内容进行复印，不得缺页；（二）申请书和申报材料统一用a4纸，文本字体使用仿宋四号

5、, 装订成册，并加盖公章，一式2份；（三）按照政府采购代理机构资格认定办法第十六条规定 的顺序依次装订成册，并附有目录；（四）代理机构的申报材料如果分册装订，应当注明共几册和 每册编号。三、申报材料应当齐全，手续完备。出现数据不全、申请表填 报不规范、盖章或印鉴不全、字迹潦草难以辨认等情况的不予受理。表一、乙级政府采购业务代理机构基本情况表机构全称组织机构代 码经济性质有限责任公司股份有限公司集体所有制企业全民所有制企业合伙企业个人独资企业上级主管单 位业务联系人联系电话手机传真电话电子邮箱营业地址北京市区（县）街（路、道、巷、乡、镇）号（村）邮政编码营 业 执 昭注册号码注册地址注册资金万元

6、发证机关发证日期营业范围（主营）（以营业执照为准）营业范围（兼营）（以营业执照为准）开户银行及账号税务登记机关专职人员总数人中专以上学历人员总数占专职人员总数中级以上职称人员总数占专职人员总 数人%人%资金情况资产总额万元所有者权益万元负债总额万元是否依法缴纳税收近六个月是否依法 缴纳社会保障资金近三年内有无重大违法记录资质证明批准时间审批机关等级是否年检申请审批政府采购代理业务范围政府采购法规定的货物、工程和服务的采购代理业务和政府采购咨询服务姓名性别出生年月昭片一寸职务文化程度身份证号码职称或者执业注册资格何时何校何专业毕业联系电话传真手机身份证复印件本人签字：姓名性别出生年月照片一寸职务

7、文化程£1身份证号码职称或者执业注册资格何时何校何专业毕业联系电话传真手机身份证复印件本人签字：姓名性别出生年月照片一寸职务文化程度身份证号码职称或者执业注册资格何时何校何专业毕业联系电话传真手机身份证复印件本人签字：表五、专职人员名单序 号姓名身份证号码学历专业职务职称社会保障号法定代表人技术经济负责人财务负责人表六、政府采购业务代理机构营业场所、设施、办公条件、人民银行开户许可证和管理规章制度情况1、办公地点(写明具体位置、楼层、房间号)2、办公建筑面积(1) 办公室面积(总面积和人均面积)(2) 评标室面积(3) 开标室面积(4) 档案室面积(5) 财务室面积3、设施和办公条件(1) 信息网络系统建立和应用情况(2) 办公设备情况：计算机、复印机、传真机数量