哮喘治疗中不合理应用气雾剂的病例分析

1、哮喘治疗中不合理应用气雾剂的病例分析叶晓芬1 蔡映云2 吕迁洲1(1.复旦大学附属中山医院药剂科,上海 200032；2.复旦大学附属中山医院老年病科,上海 200032)摘要：气雾剂是哮喘的最主要治疗药物，不合理应用气雾剂可以直接导致哮喘治疗失败或增加不良反应。判断不合理用药可以从“是否符合疾病的特点、是否符合病人的特点及是否符合药物的特点”三方面1 2进行，若不符合则易发生不合理用药。本文列举了十四个具体案例，并围绕“疾病特点、病人特点和药物特点”进行分析，阐述气雾剂在哮喘治疗中的不合理应用。以提醒临床医师和临床药师在选择气雾剂的时候应充分考虑这三方面的因素，合理用药。关键词：不合理用药

2、哮喘 气雾剂支气管哮喘（简称哮喘）是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病3，需长期治疗。哮喘药物治疗的首选给药途径为吸入治疗，通过吸入给药，药物可直接到达靶器官，起效快、用药量少、全身副作用小。故气雾剂在哮喘药物治疗中的地位非常重要，气雾剂的不合理使用是哮喘治疗失败的关键因素之一。笔者通过对几个具体案例的分析，阐述气雾剂在哮喘治疗中的不合理应用。1.气雾剂的分类41.1按药理学分类气雾剂按药理学可分2受体激动剂、抗胆碱药、糖皮质激素（ICS）及复方制剂。2受体激动剂又可分为长效2受体激动剂（LABA）和短效2受体激动剂（SABA），复方制剂分为ICS+LABA复方制剂、SABA+抗胆碱

3、药复方制剂等。1.2按剂型分类气雾剂按剂型可分为定量压力气雾剂（MDI）、干粉吸入剂（DPI）和雾化溶液。2.气雾剂在哮喘治疗中可能存在的不合理应用怎样判断气雾剂在哮喘治疗中的不合理应用呢？主要从下面三个方面1 2：首先，是否符合疾病的特点，如哮喘的病因、诱因、分期和分级、症状等；其次，是否符合病人的特点，如病人的生理特征（年龄、性别、妊娠、哺乳等）、职业、伴发症、伴随用药、不良反应史、人文背景等；第三，是否符合药物的特点，如药物的适应症、禁忌症、药动学、药剂学、不良反应、相互作用及药学监护等。不符合这些特点就会发生不合理用药。因此临床医师和临床药师在制定药物治疗方案的时候应充分考虑这些因素，

4、使药物治疗更加合理。2.1不符合疾病的特点根据GINA5和我国支气管哮喘防治指南3，哮喘药物治疗应遵循长期规律使用控制药物，按需使用缓解药物，并根据分期和分级采用阶梯治疗原则。若不根据哮喘的病因、诱因、分期和分级、症状、并发症以及不按阶梯治疗原则等用药，则为不合理用药。2.1.1哮喘慢性持续期不用长期控制药例1. 患者男性，57岁。诊断：哮喘轻度持续。给予：沙丁胺醇气雾剂 2揿，prn，吸入。用药1个月，患者气喘症状仍然存在。分析：气道炎症存在于哮喘的所有阶段，以抑制炎症为主的规范治疗能控制或减少哮喘的发作，减轻临床症状。治疗哮喘的药物可分为控制药物和缓解症状药物。慢性持续期哮喘需长期规律使用

5、控制药物。本例哮喘轻度持续，未使用控制药物，故气道炎症持续存在，哮喘症状不能控制。2.1.2存在诱因例2.患者女性，45岁。诊断：哮喘轻度持续。给予：布地奈德吸入剂 200g，Bid，吸入；沙丁胺醇气雾剂 2揿，prn，吸入。用药1月，哮喘症状不能控制。遂将布地奈德吸入剂改为沙美特罗/氟替卡松吸入剂250g，Bid，吸入。用药后气喘症状仍然不能控制。分析：该患者的控制药物已达到中度持续哮喘的水平，但哮喘控制不满意。在追问病史过程中，发现患者吸药方法正确，按时规范用药。但其居室中羊毛制品和绒毛玩具很多，这些都是尘螨滋生的场所。尘螨可诱发哮喘发作，诱因不消除，即使规范用药哮喘也很难控制。嘱患者清理

6、家中羊毛制品、绒毛玩具等，吸尘、曝晒床上用品。配合上述药物治疗，哮喘未再发作。2.1.3不按分期和分级用药例3. 患者女性，27岁。诊断：哮喘中度持续。给予：布地奈德吸入剂 100g，Bid，吸入；沙丁胺醇气雾剂 2揿，prn，吸入。分析：根据GINA及我国支气管哮喘防治指南，哮喘中度持续的长期控制用药为低剂量ICS+LABA或中高剂量ICS。显然本例每天使用ICS剂量过小，应在此基础上联合LABA吸入或增加ICS剂量。2.1.4哮喘急性发作期用MDI或DPI例4患者女性，50岁。诊断：哮喘急性发作（重度）。给予：沙美特罗/氟替卡松吸入剂 250g，Bid，吸入；沙丁胺醇气雾剂 2揿，prn，

7、吸入。用药后，患者气喘症状无改善。分析：哮喘急性发作的治疗目的在于尽快缓解症状、解除气流受限和低氧血症。该患者哮喘重度急性发作，根据GINA及我国支气管哮喘防治指南，其治疗措施主要为： 使用速效支气管扩张剂以缓解症状，并以射流雾化吸入为宜，因射流雾化吸入患者不必做特殊呼吸动作，适于重症患者。 哮喘急性发作应尽早使用足量糖皮质激素（简称激素），对于重度发作患者，推荐早期静脉使用。这样可以迅速减轻或抑制炎症过程，减轻气道阻塞及气道高反应状态，大大缩短哮喘的缓解时间，从而降低哮喘重度急性发作死亡率。待病情好转（通常23天）酌情改为口服给药或停用。本例使用的ICS+LABA复合制剂（DPI）规律吸入和

8、SABA（MDI）按需吸入适用于哮喘缓解期和慢性持续期，而不适用于中重度急性发作期。2.1.5不按阶梯治疗原则用药例5. 患者女性，42岁。诊断：哮喘中度持续。给予：沙美特罗/氟替卡松吸入剂 250g，Bid，吸入；沙丁胺醇气雾剂 2揿，prn，吸入。用药1个月后，门诊复诊，经评估近2周哮喘达完全控制，则给予降级治疗，改用沙美特罗/氟替卡松吸入剂 100g，Bid，吸入。2周后哮喘再次发作。分析：GINA建议，只有当哮喘完全控制并维持至少3个月后，才可考虑降级治疗。故该患者降级过快，导致哮喘再次发作。2.2不符合病人的特点病人的特点包括其生理特征（年龄、性别、妊娠、哺乳等）、职业、伴发症、伴随

9、用药、不良反应史、人文背景等，即便是相同的病情，但是病人特征不同药物也应不同。不符合病人的特点的用药也为不合理用药。2.2.1生理特征年龄例6. 患者男性，73岁。哮喘病史60年，3月前肺功能示：FEV1为预计值的57%。诊断：哮喘重度持续。给予：布地奈德吸入剂 500g，Bid，吸入；福莫特罗吸入剂 4.5g，Bid，吸入；沙丁胺醇气雾剂 2揿，prn，吸入。1个月后患者门诊复诊，诉气喘仍然每天发作，影响日常生活。分析：患者为哮喘级（重度持续），根据GINA和我国支气管哮喘防治指南，该处方符合规范，但患者治疗无效。通过询问排除了存在诱因，且患者吸药方法正确，依从性也好。但患者使用的气雾剂装置

10、为DPI和MDI。对于DPI，患者的吸气流速是吸药的驱动力，吸入药量与吸气流速直接相关，理想的吸气流速为60L/min时。该患者年老，且基础肺功能差，发作时吸气流速进一步降低，往往达不到要求，因此吸入肺部的药量也少。而MDI要求在喷药的同时同步吸气，特别强调吸气与喷药动作的协调。对于年老、肺功能差或发作期的患者，往往达不到这种操作要求。故对于老年或儿童患者，可建议选用射流雾化器或MDI配合储雾罐使用。2.2.2职业性哮喘6过敏源未除例7.患者男性，23岁，塑料厂车间职工。诊断：哮喘轻度持续。给予：布地奈德吸入剂 200g，Bid，吸入；沙丁胺醇气雾剂 2揿，prn，吸入。用药后，患者气喘症状未

11、缓解。根据患者叙述，其哮喘发作与其工作有关。2月前到该单位工作，哮喘自此发作。在工作车间哮喘发作，下班在家不发作，假期休假也不发作。分析：患者就业和哮喘首发同步，哮喘发作与工作时间有密切关系，加上塑料制造中的二异氰酸盐是职业性哮喘的致病因子，因此考虑该患者为职业性哮喘。职业性哮喘的治疗首先是脱离工作岗位，停止与变应原的接触。该患者仅用药物治疗，没有脱离发作诱因，也为不合理用药。2.2.3伴发症哮喘合并青光眼例8. 患者男性，67岁。诊断：哮喘急性发作(中度)。有青光眼病史7年。处方：甲泼尼龙40mg + NS 100mlsig ivgtt Bid沙丁胺醇5mg + 异丙托溴铵0.5mg + N

12、S 2mLsig射流雾化吸入tid用药3天，患者出现眼胀、眼痛、视物模糊现象。检查发现眼压升高、眼部充血。诊断为青光眼发作。分析：用药后出现青光眼复发，考虑抗胆碱能药物的不良反应引起。异丙托溴胺为抗胆碱能药物，可阻断虹膜括约肌的M胆碱受体，使瞳孔扩大，虹膜退向外缘，因而前房角间隙变窄，阻碍房水回流入巩膜静脉窦，造成眼内压升高。雾化吸入给药，仅仅很小部分进入肺部，起局部作用。剩下大部分被吞下，最终可能被吸收，引起全身不良反应。该患者有青光眼病史，应避免使用抗胆碱能药物，可吸入2受体激动剂。2.2.4伴随用药受体阻滞剂7例9.患者女性，35岁。诊断：哮喘急性发作（中度）。急诊留观治疗：1.甲泼尼龙

13、40mg + NS 100ml静脉滴注Bid2.沙丁胺醇溶液5mg + 异丙托溴铵溶液0.5mg + NS 2mL射流雾化吸入Bid用药后气喘治疗不满意。分析：追问病史，得知患者于1周前因窦性心动过速就诊，口服普奈洛尔10mg，每日3次。普奈洛尔为非选择性肾上腺素受体阻滞剂，可阻滞1和2受体，引起支气管收缩，诱发或加重哮喘。影响支气管扩张剂的疗效。2.2.5不良反应史和人文背景在选择气雾剂前，临床医师和临床药师应充分了解哮喘患者的不良反应史，避免使用患者以往出现过不良反应尤其是过敏反应的药物。同时，还应考虑患者的人文背景情况，包括其医疗费用支付、家庭经济情况等。若不考虑患者的不良反应史和人文背

14、景情况，也属不合理用药。2.3不符合药物的特点药物的特点包括其适应症、禁忌症、药动学、药剂学、不良反应、相互作用及药学监护结果等。2.3.1适应症无指征用药和需要用药而未用都可归为不合理用药。如哮喘慢性持续期不使用控制药物（ICS或白三烯受体拮抗剂等），或哮喘重度急性发作用ICS而不用全身激素，都可视为适应症不合理。2.3.2禁忌症临床医师和临床药师应熟悉药物的禁忌症，以免选择不适宜的药物。如对于有幽门梗阻或对阿托品及其衍生物过敏的患者选用抗胆碱药物（如异丙托溴胺气雾剂），即为不了解异丙托溴胺气雾剂的禁忌症而导致用药不合理。2.3.3药动学夜间哮喘，只用短效支气管扩张剂例10.患者女性，31岁

15、，哮喘发作以后半夜至清晨时间为主。诊断：夜间哮喘。给予：沙丁胺醇气雾剂 2揿，prn，吸入；氨茶碱片 200mg，tid，口服。用药后患者白天气喘症状有所缓解，但是夜间仍然发作，常在清晨出现憋醒。分析：控制夜间哮喘发作与哮喘的处理方式相近,但由于发作时间的差异，在药物选择上也有所不同。首先应遵循哮喘治疗原则规律应用控制药物，同时选择长效或缓释支气管扩张剂控制夜间哮喘。本例处方既没有应用控制药物，而常规制剂短效茶碱半衰期短，后半夜血药浓度较低，不足以控制夜间哮喘症状。故应给予吸入激素，控制慢性气道炎症。同时选择控缓释茶碱或吸入LABA，可以较长时间保持稳定的（尤其夜间）血药浓度，缓解夜间哮喘。2

16、.3.4药剂学制剂规格例11. 患者男性，27岁。诊断：哮喘轻度持续。给予：二丙酸倍氯米松气雾剂 1揿，Bid，吸入；沙丁胺醇气雾剂 2揿，prn，吸入。2周后门诊复诊，哮喘发作并无减少。分析：检查患者药物时发现倍氯米松气雾剂的规格为50g/揿。因丙酸倍氯米松气雾剂有50g/揿和250g/揿两种规格。医师开具处方的时候没有注明药物规格，而药师对于有不同规格的药物，没有明确规格就将药物发给患者。最后导致患者用药剂量过小，哮喘不能控制。2.3.5不良反应前列腺肥大吸入抗胆碱药例12.患者男性，64岁。诊断：支气管哮喘急性发作（轻度）。有前列腺肥大病史5年。给予：沙美特罗/氟替卡松吸入剂 250g，

17、Bid，吸入；复方异丙托溴胺气雾剂 2揿，prn，吸入。3天后，患者又到门诊，诉用药后气喘症状有所缓解，但出现排尿困难。分析：复方异丙托溴胺每揿含异丙托溴胺21g和沙丁胺醇120g。异丙托溴胺为抗胆碱能药物，对M胆碱受体有一定的选择性阻断作用，患者用药后出现排尿困难，考虑为异丙托溴胺的不良反应。复方异丙托溴胺气雾剂为MDI，吸入肺部的药量少，更多的药物沉积在咽喉部再被吞下，最终全身吸收。对于无其它基础疾病的患者，使用后一般不会引起其它系统的不良反应。但患者有前列腺肥大史，全身吸收的部分药物，可松弛膀胱逼尿肌，收缩膀胱括约肌，导致排尿困难，引起尿潴留。2.3.6相互作用例13患者男性，56岁。诊

18、断：哮喘重度持续。给予：布地奈德吸入剂 500g，Bid，吸入；沙丁胺醇气雾剂 2揿，prn，吸入。用药1个月后哮喘仍有发作。遂增加布地奈德剂量700g，Bid，吸入。用药1个月后哮喘症状仍不能完全控制。分析：根据GINA和我国指南，重度持续哮喘应给予中高剂量ICS+LABA联合吸入，或增加白三烯受体拮抗剂和/或缓释茶碱。而该例处方仅一味的增加ICS剂量，而不联合用药。在哮喘吸入药物治疗中，常用ICS+LABA联合应用，两者联合有协同作用。ICS主要针对于气道上皮细胞及炎性细胞等，而LABA主要作用于平滑肌细胞，联合应用既能改善气道阻塞，又能减轻气道炎症。同时，在分子水平上， ICS可提高2受体密度，抑制2受体下调现象，间接增强LABA的作用。而LABA能加强激素作用，并减少激素用量。2.3.7药学监护用药指导例14.患者女性，67岁。诊断：哮喘中度持续。给予：沙美特罗/氟替卡松吸入剂 250g，Bid，吸入；沙丁胺醇气雾剂 2揿，prn，吸入。1个月后，诉气喘发作没有减少。换用500g规格沙美特罗/氟替卡松吸入剂。1个月后气喘发作仍未减少。分析：追问病史，排除诱因的存在。检查沙美特罗/氟替卡松吸入剂，发现吸入剂的剂量指示窗显示的数字是57，说明患者一个月内只吸入了3吸药物。又让患者演示了一遍，原来她没